糖尿病相關(guān)黃斑病變硬性滲出的治療研究

毛奇

【摘要】目的：研究糖尿病相關(guān)黃斑病硬性滲出存在的危險因素及對現(xiàn)存常用治療方法進(jìn)行比較。研究對象 從我院自2012—2014年入院的糖尿病患者中篩選出視網(wǎng)膜病變75例83眼。男性39例42眼，女性36例41眼，年齡29—58歲，平均年齡49.8歲。方法：采用回顧性研究方法對我院糖尿病視網(wǎng)膜病變伴視網(wǎng)膜下大片硬性滲出患者黃斑區(qū)出現(xiàn)硬性滲出的范圍及滲出程度進(jìn)行觀察，并對其危害因素進(jìn)行分析。 結(jié)果：術(shù)后A組7例7眼（58%）；B組18例19眼（54%）；C組28例30眼（78%）黃斑區(qū)厚度變薄，視力有所提高。結(jié)論 不論是傳統(tǒng)激光治療還是微量激光光凝治療在治療效果上差異并不明顯。手術(shù)治療效果明顯優(yōu)于激光治療但由于病情復(fù)雜程度存在較大差異，且更適用于情況更為復(fù)雜激光治療無效的情況下因此不能與激光治療進(jìn)行系統(tǒng)比較。但手術(shù)治療易出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，需要妥善處理避免并發(fā)癥影響患者視力恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】：糖尿病；黃斑病；硬性滲出；危險；治療

【中圖分類號】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1671-8801（2015）03-0009-02

糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）對糖尿病患者功能危害極大，且經(jīng)觀察與研究發(fā)現(xiàn)硬性滲出是導(dǎo)致患者視力快速下降的主要原因之一。在視網(wǎng)膜黃斑病變區(qū)出現(xiàn)硬性滲出（hard exudates，HE）是糖尿病患者視網(wǎng)膜眼底常見的病變表現(xiàn)之一。一般多由擴張的毛細(xì)血管和微血管瘤滲漏的脂質(zhì)和蛋白質(zhì)成分組成。一般沉積于外層視網(wǎng)膜和視網(wǎng)膜下。硬性滲出的增多可增加視力損害的風(fēng)險，而累及中心的嚴(yán)重的硬性滲出還可增加視網(wǎng)膜下纖維化的風(fēng)險。由于個體情況差異，例如患者出現(xiàn)眼內(nèi)出血或視網(wǎng)膜牽拉性脫離需要在清理眼內(nèi)出血后再進(jìn)行激光治療方能獲得理想治療效果，且患者個人意愿在治療方法上也存在差異。因此，為對比研究各種治療方法的效果及存在弊端對采取傳統(tǒng)激光治療、微量激光治療、手術(shù)治療患者的治療情況進(jìn)行回顧性調(diào)查與做跟蹤調(diào)查。

一、資料及研究方法

（一）研究資料

自2012—2014年期間共有糖尿病患者共219例入院接受治療，出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變黃斑病變硬性滲出共75例83眼。男性39例42眼，女性36例41眼，年齡29—58歲，平均年齡49.8歲。Ⅰ型糖尿病患者29例，Ⅱ型糖尿病患者36例（11例使用胰島素）。患者眼部病變程度及硬性滲出程度均存在差異，按患者適合的治療方法差異進(jìn)行分組觀察。A組患者采取傳統(tǒng)激光治療12例，共12眼，左8眼右4眼；B組微量激光光凝治療治療31例，共35眼，左16眼右19眼；C組同意并符合手術(shù)條件共32例，共36眼，左20眼右16眼。

（二）研究方法

對我院收治的糖尿病眼部并發(fā)癥患者進(jìn)行跟蹤觀察并進(jìn)行回顧性病例分析。使用TOPCON 50DX、50IX熒光造影機及KOW Anonmyd α-D眼底照相機拍攝后極部35゜～45゜彩色眼底照相對治療前后硬性滲出范圍及程度進(jìn)行檢查。

二、結(jié)果

（一）視力變化

術(shù)后12個月隨訪時收集數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計如下圖：

分組 A組 B組 C組

中心視力變化 提高 無變化 下降 提高 無變化 下降 提高 無變化 下降

數(shù)量 7 4 1 19 13 3 28 3 5

比例 58% 33% 9% 54% 37% 9% 78% 8% 14%

（二）黃斑部變化

術(shù)后12個月隨訪時收集數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計如下圖：

分組 A組 B組 C組

硬性滲出數(shù)量與程度 好轉(zhuǎn) 無變化 加重 好轉(zhuǎn) 無變化 加重 好轉(zhuǎn) 無變化 加重

數(shù)量 7 3 2 16 13 6 36 0 0

比例 58% 25% 17% 47% 37% 17% 100% 0 0

三、討論

通過對在治療過程中觀察，采用傳統(tǒng)激光治療患者在激光光凝后立即出現(xiàn)灰白色激光斑。而采用微量激光治療患者光凝后可見視網(wǎng)膜顏色有輕微轉(zhuǎn)變色澤變淡，ld后光凝斑顏色出現(xiàn)變化為微黃色，1個月后大多數(shù)患者激光斑三面鏡裂隙燈顯微鏡下不可見。使用激光治療時直接照射發(fā)生滲漏的微血管和微動脈瘤，發(fā)生的封閉效果并不是由激光能量產(chǎn)生的，而是在激光刺激下遠(yuǎn)離光凝處的視網(wǎng)膜內(nèi)皮細(xì)胞增生從而產(chǎn)生的封閉效果。即對滲出的的控制是通過光凝的間接作用實現(xiàn)的，而并非激光的直接能量作用。但是，采取傳統(tǒng)激光對黃斑病變部分硬性滲出進(jìn)行控制時，激光的短時高溫效應(yīng)不可避免的會對治療部位產(chǎn)生負(fù)面影響。其高溫作用對光凝點的光感受細(xì)胞產(chǎn)生損傷，且這種損傷為不可逆損傷。通過對病例研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)激光治療與微量激光治療兩組在治療效果上差異并不明顯可忽略不計，因此出于對患者黃斑病變部分光感細(xì)胞最大程度進(jìn)行保護(hù)的目的，在治療效果相同的前提下建議使用微量激光治療。

手術(shù)治療雖然不存在光感細(xì)胞損傷的問題但卻面臨更為復(fù)雜的術(shù)中突發(fā)問題及術(shù)后手術(shù)并發(fā)癥。在手術(shù)中比較常見的是在視網(wǎng)膜出血，在手術(shù)進(jìn)行中分離機化增厚的玻璃體后界膜時容易出現(xiàn)視網(wǎng)膜出血現(xiàn)象，根據(jù)病例統(tǒng)計共有8眼出現(xiàn)視網(wǎng)膜出血。在視網(wǎng)膜少量出血情況下通過增加灌注壓和眼內(nèi)電凝可以對其進(jìn)行有效控制。根據(jù)對病例的回顧性統(tǒng)計分析在采取手術(shù)治療后共3眼出現(xiàn)白內(nèi)障情況，其中術(shù)后5月發(fā)生兩眼，6月發(fā)生1眼。對此種情況采取超聲乳化吸出及后房型人工晶體植入進(jìn)行治療。手術(shù)治療黃斑性病變硬性滲出在術(shù)后會出現(xiàn)一系列手術(shù)并發(fā)癥，例如黃斑一過性水腫加重、黃斑裂孔、視網(wǎng)膜前膜和玻璃體出血，術(shù)后視力下降一般也是由術(shù)后并發(fā)癥引起。在術(shù)后2周左右一般會出現(xiàn)黃斑水腫一過性加重的現(xiàn)象，在此時期是激光凝固斑形成有效瘢痕性粘連的關(guān)鍵時期。為解決光凝點的視網(wǎng)膜和色素上皮分離現(xiàn)象，可使用長效氣體充填和術(shù)后保持俯臥位兩種方法解決。通過實踐證明，對視網(wǎng)膜的膨脹性頂壓作用上借助長效氣體的表面張力和浮力效果理想。

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