高血壓腦出血患者的手術(shù)時(shí)機(jī)及方式與療效的關(guān)系

方志偉

高血壓是最常見(jiàn)的慢性病，也是心腦血管疾病最主要的危險(xiǎn)因素。全世界超過(guò)1/3的成年人患有高血壓，這一比例隨年齡而增長(zhǎng)，在二三十歲的人群中占1/10，在50多歲的人群中占到5/10[1]。高血壓已成為我國(guó)居民健康的頭號(hào)殺手。高血壓患者血管脆性增加，極易引起腦出血，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[2]。而隨著社會(huì)的發(fā)展，人們生活方式的改變、環(huán)境的改變以及我國(guó)老齡化人口的增加等因素均顯著增加了高血壓腦出血發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于高血壓腦出血患者最常用的治療方法為手術(shù)治療，然而手術(shù)時(shí)機(jī)及方式的選擇對(duì)療效會(huì)產(chǎn)生不同的影響。本研究主要探討高血壓腦出血患者的手術(shù)時(shí)機(jī)及方式與療效的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2011年6月-2013年6月收治的高血壓腦出血患者150例，依據(jù)患者從發(fā)病到手術(shù)時(shí)間的不同分為A、B、C三組。150例患者均患有不同程度的高血壓，經(jīng)顱腦CT掃描證實(shí)為有腦出血。A組50例，出血時(shí)間<7 h；其中男30例，女20例；年齡40~80歲，平均（61.23±4.34）歲；病情情況：較輕30例，中度15例，重度5例；病程：<5年20例，5~10年18例，>10年12例；BMI不足18.5的10例，18.5~23.9的15例，24.0~27.9的15例，28及以上的10例；出血量25~45 mL，平均（35.12±10.21）mL。B組40例，出血時(shí)間7~24 h；其中男20例，女20例；年齡41~82歲，平均（60.56±5.03）歲；病情情況：較輕10例，中度20例，重度10例；病程：<5年10例，5~10年20例，>10年10例；BMI不 足18.5的7例，18.5~23.9的10例，24.0~27.9的13例，28及以上的10例；出血量26~47 mL，平均出血量（36.03±10.19）mL。C組50例，出血時(shí)間>24 h；其中男30例，女20例；年齡40~81歲，平均（61.54±4.34）歲；病情情況：較輕10例，中度25例，重度15例；病程：<5年20例，5~10年18例，>10年12例；BMI不足18.5的10例，18.5~23.9的15例，24.0~27.9的15例，28及以上的10例；出血量25~45 mL，平均（35.56±10.04）mL。三組患者性別、年齡、病情以及體質(zhì)方面等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肺疾病、肝腎功能不全、過(guò)敏體質(zhì)、精神疾病以及不合作者[3]。

1.2 方法 根據(jù)患者出血部位以及出血量的不同而選擇不同的手術(shù)方式。A組患者施行骨瓣開(kāi)顱術(shù)：患者采取全身麻醉，心率和血壓監(jiān)測(cè)，選取腦出血手術(shù)清理點(diǎn)，掀開(kāi)患者腦部的骨瓣，實(shí)施硬腦膜切開(kāi)，暴露手術(shù)視野，仔細(xì)避開(kāi)腦部的重要血管，查找出血部位，徹底清理腦內(nèi)出血，清理完成后對(duì)手術(shù)部位進(jìn)行常規(guī)清洗，直至清洗液變得清亮，手術(shù)完畢，術(shù)后常規(guī)護(hù)理觀察。B組患者實(shí)施顱骨鉆孔術(shù)：術(shù)前進(jìn)行常規(guī)顱腦CT檢查，確定鉆孔部位，先對(duì)患者進(jìn)行降壓治療后再行手術(shù)。在特定部位顱骨鉆孔，電灼硬腦膜止血后切開(kāi)，于血腫腔內(nèi)置入腦室引流管，負(fù)壓吸引清除腦內(nèi)出血，留置引流管并另戳孔引出頭皮后妥善固定，縫合頭皮，術(shù)后進(jìn)行與骨瓣開(kāi)顱術(shù)同樣的常規(guī)護(hù)理觀察。術(shù)后和術(shù)中要加強(qiáng)患者生命體征的監(jiān)測(cè)，注意觀察并保持患者的留置引流管的通暢，防止堵塞，術(shù)中未能清除的血腫術(shù)后根據(jù)CT復(fù)查情況給予尿激酶溶解。C組患者采取小骨窗開(kāi)顱術(shù)。選取腦出血手術(shù)清理點(diǎn)，掀開(kāi)患者腦部的骨瓣，實(shí)施硬腦膜切開(kāi)，暴露手術(shù)視野，仔細(xì)避開(kāi)腦部的重要血管，查找出血部位，徹底清理腦內(nèi)出血，手術(shù)完畢，術(shù)后常規(guī)護(hù)理觀察。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)所有的患者進(jìn)行術(shù)后隨訪觀察，并記錄兩組患者的療效以及預(yù)后情況。參照腦出血會(huì)議指定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：顯效：治療后顱腦CT顯示腦出血消除，意識(shí)清楚，生活可以自理；有效：顱腦CT顯示出血大部分清除，生活可部分自理；無(wú)效：治療后患者生活不能自理甚至死亡[4]?？傆行?（顯效+無(wú)效）/總例數(shù)×100%。

預(yù)后情況采用日常生活能力分級(jí)法進(jìn)行評(píng)估，Ⅰ級(jí)為患者恢復(fù)到正常水平；Ⅱ級(jí)為患者恢復(fù)情況較好，能夠獨(dú)立進(jìn)行生活；Ⅲ級(jí)為患者恢復(fù)情況一般，不能夠自己進(jìn)行獨(dú)立生活，需有他人幫助；Ⅳ級(jí)患者需別人照顧，臥床；Ⅴ級(jí)患者為植物人狀態(tài)[5]。好轉(zhuǎn)率=（Ⅰ級(jí)例數(shù)+Ⅱ級(jí)例數(shù)+Ⅲ級(jí)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)均使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料用（x-±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者術(shù)后療效比較 A組總有效率為92.00%，顯著高于B組和C組的75.00%、50.00%；B組的總有效率顯著高于C組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后療效比較

2.2 三組患者預(yù)后分級(jí)情況比較 A組好轉(zhuǎn)率88.00%（44/50），顯著高于 B組和 C組的70.00%（28/40）、36%（16/50）；B組的好轉(zhuǎn)率顯著高于C組；A組病死率為2.00%（1/50），顯著低于B組和C組的7.50%（3/40）、16%（8/50）；B組的病死率顯著低于C組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 三組預(yù)后分級(jí)情況比較 例

3 討論

高血壓腦出血是一種腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血，但其發(fā)生并不是因?yàn)橥鈧?。?duì)于高血壓患者，腦出血的病因各種各樣且復(fù)雜，最常見(jiàn)的原因是血管的動(dòng)脈粥樣硬化，高血壓患者多伴有動(dòng)脈粥樣硬化，血管彈性降低，脆性增加，極易破裂出血[6]。引起腦出血的原因還有許多，例如外傷、血液疾病、血管病變等。高血壓腦出血發(fā)病急，一旦發(fā)病病情重而急，病死率非常高。作為腦血管病最為嚴(yán)重的疾病之一，嚴(yán)重威脅著老年人的生活質(zhì)量。絕大多數(shù)是高血壓病伴發(fā)腦小動(dòng)脈病變?cè)谘獕后E升時(shí)破裂所致[7]。對(duì)于高血壓腦出血最常見(jiàn)的發(fā)生部位是殼核和基底節(jié)區(qū)[8]?；颊叱３Ｓ衅c、偏肢體感覺(jué)障礙以及偏盲等癥狀。肢體張力和腱反射先降低或消失，逐漸升高，可出現(xiàn)踝陣攣，病理反射陽(yáng)性，為典型的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性偏癱[9]。如患者神志清楚配合檢查時(shí)還可發(fā)現(xiàn)病灶對(duì)側(cè)同向偏盲。若血腫破入側(cè)腦室，甚至充填整個(gè)側(cè)腦室即為側(cè)腦室鑄型，其預(yù)后不良[10]。

高血壓腦出血治療有內(nèi)科治療和外科治療，外科治療常用的方法為手術(shù)治療，手術(shù)治療的目的是消除顱內(nèi)出血，減低顱內(nèi)壓，改善腦部血液循環(huán)。手術(shù)治療的方式多種多樣，主要有顱骨鉆孔術(shù)、去骨瓣開(kāi)顱術(shù)、小骨窗開(kāi)顱術(shù)、微創(chuàng)穿刺清除術(shù)和大骨瓣開(kāi)顱術(shù)。顱骨鉆孔術(shù)主要適用于出血量少、部位深、不容易被吸出的患者，而骨瓣開(kāi)顱術(shù)主要適應(yīng)于出血量較大，不及時(shí)清除顱內(nèi)出血易造成嚴(yán)重后果的患者。高血壓腦出血的治療方法是有選擇性的，應(yīng)具體情況具體對(duì)待。而內(nèi)科治療常常用于出血量少，臨床表現(xiàn)不是特別嚴(yán)重，患者年齡大有其他疾病不適宜手術(shù)者[11]。

高血壓腦出血患者從出血開(kāi)始到入院接受手術(shù)治療都會(huì)間隔一定的時(shí)間，大量臨床實(shí)踐和研究表明，大約有40%的患者在發(fā)病1 d內(nèi)血腫會(huì)增大超過(guò)原來(lái)的30%以上，其中以發(fā)病后4 h內(nèi)最為多見(jiàn)[12]。高血壓腦出血患者在出血后半小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)血腫，大部分出血狀況會(huì)自行停止，在6 h后情況有逐漸加重的趨勢(shì)，病理下觀察可發(fā)現(xiàn)出血周圍腦組織有壞死現(xiàn)象出現(xiàn)，多在12 h后發(fā)生壞死融合，壞死區(qū)域擴(kuò)大，而出血6 h后腦組織損傷狀況會(huì)出現(xiàn)不可逆性改變[13]。因此，對(duì)于適合進(jìn)行手術(shù)的患者最好在7 h內(nèi)入院接受手術(shù)治療。而早期進(jìn)行手術(shù)可以在不發(fā)生周圍腦組織水腫前就將血腫清除掉，使血腫腔的壓力減輕，也能及時(shí)阻止出血后引起的一系列繼發(fā)性病理生理改變，從而使血腫周圍的腦組織損傷程度降到最低、神經(jīng)功能得到了更好的恢復(fù)，因此患者死亡率也就會(huì)進(jìn)一步降低[14]。有部分研究指出，高血壓腦出血患者在6 h內(nèi)出血還沒(méi)有完全停止，直到6 h后大部分可完全停止，患者腦出血后6 h內(nèi)的血壓波動(dòng)大，病情不穩(wěn)定，容易導(dǎo)致再出血而影響預(yù)后情況，因而建議最佳時(shí)機(jī)為出血6~24 h內(nèi)[15]。但如果患者出血量較大并且迅速，不及時(shí)進(jìn)行手術(shù)就會(huì)危及患者的生命，因此本組建議還是需趁早進(jìn)行手術(shù)來(lái)清除血腫。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對(duì)于高血壓腦出血患者盡早的進(jìn)行手術(shù)治療可以顯著降低患者的病死率，提高治療的療效，改善患者的預(yù)后，使患者的生活質(zhì)量得到提高[16]。本研究結(jié)果與高長(zhǎng)慶[17]所得的結(jié)果相一致。

綜上所述，對(duì)于出血部位及出血量不同的高血壓腦出血患者，及早的采用合適的手術(shù)方式進(jìn)行治療，可顯著提高治療療效，改善生活質(zhì)量。

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