腹腔鏡下切口疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素分析

袁野 曹鈞 張楊

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·論 著·(臨床實(shí)踐)

腹腔鏡下切口疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素分析

袁野 曹鈞 張楊

目的 探討腹腔鏡下切口疝修補(bǔ)(laparoscopic incisional hernia repairs,LIHRs)術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為LIHRs術(shù)后復(fù)發(fā)的防治提供理論參考。方法 自2010年1月至2014年12月，按照連續(xù)采樣的方法收集住院治療并行腹腔鏡下修補(bǔ)術(shù)的切口疝病人的臨床資料。根據(jù)病人術(shù)后切口疝復(fù)發(fā)情況將病人分為復(fù)發(fā)、未復(fù)發(fā)兩組。比較組間病人一般情況，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況等指標(biāo)的差異，采用多因素Logistic回歸分析LIHRs術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素。結(jié)果 復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組一般情況比較：兩組病人年齡、LIHRs術(shù)后住院時(shí)間、病變部位相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；復(fù)發(fā)組病人病變相對較大，LIHRs手術(shù)時(shí)間相對較長，多發(fā)病變、合并糖尿病、肥胖、吸煙史及術(shù)后切口感染的情況更為多見，補(bǔ)片固定器使用率相對較高，正中切口、肋緣下切口術(shù)后復(fù)發(fā)更為常見，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。且多發(fā)病變，既往合并糖尿病、肥胖及吸煙史，LIHRs術(shù)后發(fā)生切口感染，使用補(bǔ)片固定器，正中切口及肋緣下切口術(shù)后等可能是LIHRs術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素(比值比OR值均>1，P值均<0.05)。結(jié)論 多發(fā)病變，既往合并糖尿病、肥胖及吸煙史，LIHRs術(shù)后發(fā)生切口感染，使用補(bǔ)片固定器，正中切口及肋緣下切口術(shù)后，LIHRs術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)相對較高，臨床行LIHRs術(shù)時(shí)可作為參考。

腹腔鏡下切口疝修補(bǔ)；復(fù)發(fā)；危險(xiǎn)因素

切口疝(incisional hernia,IH)是腹部外科術(shù)后常見并發(fā)癥之一，主要源于縫合的肌肉筋膜組織愈合不良或松弛，有研究報(bào)道，術(shù)后1年內(nèi)，其發(fā)病率9%～20%[1]。相關(guān)研究結(jié)果顯示，切口疝發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素包括慢性呼吸系統(tǒng)疾病史、肥胖、激素應(yīng)用、糖尿病、營養(yǎng)不良、黃疸、放化療及口服抗凝劑等[2-3]。IH一旦發(fā)生，無自愈可能，隨病情進(jìn)展，病變將逐漸增大，病人腹腔器官發(fā)生移位，對病人的胃腸功能、呼吸循環(huán)乃至脊柱的穩(wěn)定性都會造成影響。手術(shù)是唯一可治愈該病的手段，相比于傳統(tǒng)手術(shù)方式，腹腔鏡下切口疝修補(bǔ)(laparoscopic incisional hernia repairs,LIHRs)術(shù)后切口感染率較低，病人術(shù)后恢復(fù)較快[4-8]，因而正逐步受到臨床重視。本文就LIHRs術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素做一簡要分析，以期為LIHRs的合適病例選擇及術(shù)后復(fù)發(fā)防治提供參考。

資料與方法

一、臨床資料

1.一般資料 本次研究共納入2010年1月至2014年12月病例93例，無失訪病例。其中男性39例，女性54例；年齡24～86歲，平均(54.6±38.6)歲。病人病因分布情況為：正中切口術(shù)后58例，旁正中切口術(shù)后26例，肋緣下切口術(shù)后9例。其中，中線切口疝58例，側(cè)腹壁切口疝35例；單發(fā)病灶88例，多發(fā)病灶5例。

2.病人分組及觀察指標(biāo) 根據(jù)病人是否發(fā)生LIHRs術(shù)后復(fù)發(fā)將病人分為復(fù)發(fā)、未復(fù)發(fā)兩組。結(jié)合相關(guān)研究報(bào)道及本次研究目的將觀察指標(biāo)確定為：①病人一般情況：性別、年齡(歲)、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(是否肥胖)、是否合并糖尿病、吸煙史、既往手術(shù)切口(正中切口、旁正中切口、肋緣下切口)情況；②切口疝情況：病變部位(中線切口疝、側(cè)腹壁切口疝)、病變大小(cm)、病變數(shù)目(單發(fā)、多發(fā))；③LIHRs手術(shù)情況：補(bǔ)片固定方法(縫合法、一次性器材固定法)、手術(shù)時(shí)間(min)、術(shù)后切口感染發(fā)生情況、住院時(shí)間。

二、術(shù)語及定義

①肥胖：根據(jù)2014年中國肥胖和2型糖尿病外科治療指南[9]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，肥胖定義為BMI≥27.5 kg/m2。②切口疝復(fù)發(fā)：切口疝復(fù)發(fā)定義為病人再次入院診斷為復(fù)發(fā)或雖未再次入院，但病人確認(rèn)已經(jīng)專業(yè)醫(yī)務(wù)人員診斷為切口疝復(fù)發(fā)。

三、隨訪

所有納入研究病人自出院開始電話或門診隨訪，主要隨訪內(nèi)容為疝復(fù)發(fā)情況，術(shù)后第1年開始第一次隨訪，以后每年隨訪一次。本組93例均成功隨訪至研究終點(diǎn)，無失訪病例。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、本組病例LIHRs手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況

本組93例病人切口疝病因、年齡、性別分布如前所述，其中既往吸煙史26例，糖尿病史13例，肥胖17例，病灶長徑2～26 cm，平均(13.3±8.9) cm。所有病人均行LIHRs術(shù)，手術(shù)時(shí)間50～320 min，平均(88.5±114.6) min；補(bǔ)片固定方法為，手工縫合法65例，一次性自動固定器法28例；住院時(shí)間5～46 d，平均(10.8±6.2) d。術(shù)后共發(fā)生并發(fā)癥31例，其中消化道損傷1例，術(shù)后出血2例，切口感染13例，切口疝復(fù)發(fā)15例。

二、LIHRs術(shù)后復(fù)發(fā)情況

隨訪過程中共記錄切口疝復(fù)發(fā)15例，其中女性10例，男性5例；復(fù)發(fā)時(shí)間分布為術(shù)后2～29個(gè)月，平均(13.3±6.2)個(gè)月；病人年齡37～55歲，平均(52.7±11.2)歲；診斷為肥胖6例，既往吸煙史10例，合并糖尿病5例，LIHRs術(shù)后切口感染8例；病人病因分布為正中切口術(shù)后10例，肋緣下切口術(shù)后5例。中線疝LIHRs術(shù)后12例，側(cè)腹壁疝LIHRs術(shù)后3例; 單發(fā)病灶術(shù)后12例，多發(fā)病灶術(shù)后3例; 術(shù)中補(bǔ)片固定方法為手工縫合法6例，一次性自動固定器法9例。

三、復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組一般情況比較

兩組病人年齡、LIHRs術(shù)后住院時(shí)間、病變部位相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；復(fù)發(fā)組病人就診時(shí)病變相對較大，LIHRs手術(shù)時(shí)間相對較長，多發(fā)病變、合并糖尿病、肥胖、吸煙史及術(shù)后切口感染情況更為多見，補(bǔ)片固定器使用率相對較高，正中切口、肋緣下切口術(shù)后復(fù)發(fā)更為常見，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，詳見表1～3。

四、LIHRs術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素分析

將上述組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)因素納入進(jìn)行多元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，多發(fā)病變，既往合并糖尿病、肥胖及吸煙史，LIHRs術(shù)后發(fā)生切口感染，使用補(bǔ)片固定器，正中切口及肋緣下切口術(shù)后等可能是LIHRs術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素(OR值均>1，P值均<0.05)，詳見表4。

表1 復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組一般情況比較±s)

表3 復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組病因比較(例)

表4 LIHRs術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素分析

討 論

2011年，一項(xiàng)納入10個(gè)RCT，共計(jì)880例病人的Meta分析系統(tǒng)評價(jià)了腹腔鏡與傳統(tǒng)手術(shù)治療腹壁切口疝的近期療效，結(jié)果顯示，在兩組近期復(fù)發(fā)率相當(dāng)?shù)那闆r下，LIHRs在降低病人術(shù)后切口感染率、縮短術(shù)后住院時(shí)間等方面較傳統(tǒng)手術(shù)更具優(yōu)勢[5,9-10]，然而，關(guān)于LIHRs的遠(yuǎn)期療效觀察尚缺乏相關(guān)研究數(shù)據(jù)。在精準(zhǔn)外科、微創(chuàng)外科已然到來的時(shí)代，腹部外科正經(jīng)歷著從傳統(tǒng)手術(shù)到腹腔鏡手術(shù)的技術(shù)革命，腹腔鏡手術(shù)在多數(shù)腹部外科疾病治療方面顯示出了巨大的優(yōu)勢，但就LIHRs而言，由于缺乏遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率的研究數(shù)據(jù)，其臨床應(yīng)用尚受到限制。本研究采用回顧性分析了2010年1月至2014年12月于我科行LIHRs治療的93例病人的臨床資料，至隨訪結(jié)束，共記錄到疾病復(fù)發(fā)15例，復(fù)發(fā)率為16.13%，這一數(shù)據(jù)略低于Eker等[11]報(bào)道的開腹切口疝修補(bǔ)術(shù)后18%的復(fù)發(fā)率，從這一結(jié)果來看，就術(shù)后復(fù)發(fā)率而言，LIHRs較傳統(tǒng)開腹手術(shù)更具優(yōu)勢。

此外，本次研究還發(fā)現(xiàn)，影響LIHRs術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素主要包括多發(fā)病變，既往合并糖尿病、肥胖及吸煙史，LIHRs術(shù)后發(fā)生切口感染，使用補(bǔ)片固定器，正中切口、肋緣下切口術(shù)后等。而已有研究結(jié)果顯示，相比于傳統(tǒng)手術(shù)方式， LIHRs術(shù)后切口感染率較低，病人術(shù)后恢復(fù)較快[4]。因此，我們推測，在行LIHRs術(shù)時(shí)，如能規(guī)避這些危險(xiǎn)因素，選擇更為適合LIHRs手術(shù)的病人，有望進(jìn)一步降低LIHRs術(shù)后復(fù)發(fā)率，此類病人將更能從LIHRs術(shù)中獲益。

關(guān)于本次研究結(jié)果中，影響LIHRs術(shù)后復(fù)發(fā)的以上危險(xiǎn)因素，我們推測其原因可能為：對于合并糖尿病及肥胖的病人，其多存在物質(zhì)代謝障礙和胰島素抵抗，組織愈合能力較正常大大降低，同時(shí)發(fā)生切口感染的風(fēng)險(xiǎn)增加[12-13]；補(bǔ)片固定器屬于異物，機(jī)體必會發(fā)生排異反應(yīng)，影響組織愈合；而正中切口，組織愈合能力相對較差，旁正中切口對機(jī)體解剖結(jié)構(gòu)破壞較大；另一方面，設(shè)計(jì)該類手術(shù)的病人一般多需一段時(shí)間的禁食，病人營養(yǎng)狀況受損，進(jìn)而影響組織愈合。

本研究結(jié)果顯示，發(fā)生LIHRs術(shù)后復(fù)發(fā)的病人在一般情況、LIHRs手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)等方面有一定的特點(diǎn)，如為多發(fā)病變，既往合并糖尿病、肥胖及吸煙史，LIHRs術(shù)后發(fā)生切口感染，使用補(bǔ)片固定器，正中切口及肋緣下切口術(shù)后等，LIHRs術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)相對較高，臨床行LIHRs術(shù)時(shí)可作為參考，然限于樣本量不足，隨訪時(shí)間偏短且為回顧性研究結(jié)果，因此，研究結(jié)果的可靠性仍需更多高質(zhì)量、大樣本前瞻性對比研究進(jìn)一步證實(shí)。

表2 復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組一般情況比較(例)

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Recurrent risk factors after laparoscopic incisional hernia repair

YuanYe,CaoJun,ZhangYang.

DepartmentofGeneralSurgery,WuhanGeneralHospitalofGuangzhouMilitaryCommand,Wuhan430070,China

YuanYe,Email:lzyypwk@163.com

Objective To investigate the related risk factors of postoperative recurrence after laparoscopic incisional hernia repair (LIHRs) and provide a theoretical reference for the prevention of recurrence after LIHRs.Methods According to the continuous sampling method,the clinical data of patients diagnosed with incisional hernia and given LIHRs in our department from Jan. 2010 to Dec. 2014 were collected. Patients were divided into 2 groups according to incisional hernia or not. The difference of generally situations,and intraoperative and postoperative recovery indicators were compared between two groups,and multiariable Logistic regression analysis was used to find the risk factors of postoperative recurrence after LIHRs. Results There was no significance difference in age,length of hospital stay after LIHRs and diseased region between two groups (P>0.05). In the recurrent group,there was a relative higher rate of bigger size of hernia defect,longer duration of LIHRs,more common conditions of multiple sectors,history of diabetes mellitus,obesity,smoking,and incisional infection postoperation,more use of Protack auto suture,and higher recurrent rate following median incision and subcostal incision (P<0.05). Female gender,multiple sectors,history of diabetes mellitus,obesity and smoking,incisional infection following LIHRs,use of Protack auto suture,and conditions after median incision and subcostal incision were probably risk factors of postoperative recurrence after LIHRs (OR>1 for all andP<0.05 for all).Conclusions There was a higher postoperative recurrent rate after LIHRs in multiple sectors,history of diabetes mellitus,obesity and smoking,and incisional infection postoperation,use of Protack auto suture and conditions after median incision and subcostal incision.

Laparoscopic incisional hernia repair; Recurrence; Risk factors

430070 武漢，廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院普通外科

袁野，Email:lzyypwk@163.com

R656.3+2

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.05.013

2015-05-06)