內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的成因分析及防治對策

林萍綜述 鄧濤審校

?

綜 述

內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的成因分析及防治對策

林萍綜述 鄧濤審校

內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)；膽總管結(jié)石；復(fù)發(fā)

內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholahgio-pancre atography，ERCP)在臨床上廣泛應(yīng)用于膽總管結(jié)石的治療近40余年，由于ERCP術(shù)創(chuàng)傷小、取石效果好，成功率高達90%以上，成為目前診治膽總管結(jié)石的主要醫(yī)學(xué)技術(shù)，但結(jié)石清除后復(fù)發(fā)率仍較高(4%～24%)[1，2]。目前在學(xué)術(shù)上對復(fù)發(fā)結(jié)石的定義尚無統(tǒng)一見解，有文獻報道復(fù)發(fā)膽總管結(jié)石是指原發(fā)結(jié)石被完全清除距再次發(fā)生結(jié)石的時間至少6個月[3]。結(jié)石復(fù)發(fā)的影響因素較多，其成因較為復(fù)雜，且如何有效減少結(jié)石復(fù)發(fā)是內(nèi)鏡醫(yī)師面臨的巨大問題?，F(xiàn)就ERCP術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險因素及防治現(xiàn)狀作一綜述。

1 膽道感染

膽道感染是ERCP術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的獨立危險因素。膽道感染以腸道細(xì)菌為主，在細(xì)菌酶促作用下，膽固醇溶解能力降低，更易析出，導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)[4]。復(fù)發(fā)的結(jié)石大多為膽色素結(jié)石，與原發(fā)結(jié)石的性質(zhì)無明顯關(guān)系，進一步驗證了膽道感染是結(jié)石復(fù)發(fā)的危險因素。膽道感染通常分為：(1)膽道逆行感染。十二指腸液逆流進入膽總管，造成逆行感染，一般發(fā)生于Oddi括約肌切開術(shù)后。Bergman等[5]研究發(fā)現(xiàn)，EST術(shù)后Oddi括約肌功能喪失與膽道系統(tǒng)慢性炎性反應(yīng)共同促進結(jié)石的復(fù)發(fā)。(2)膽道殘余感染。內(nèi)鏡取石后，膽道原有的感染并沒有因結(jié)石的取出而消失，將持續(xù)存在一段時間。殘余的感染引起膽道黏膜充血、水腫甚至潰瘍出血，促進結(jié)石的復(fù)發(fā)。因此對于膽管結(jié)石小、膽總管無明顯擴張的患者，可行內(nèi)鏡取石治療，但對膽管結(jié)石大、膽總管明顯擴張的患者，主張行腹腔鏡手術(shù)治療，以保護Oddi括約肌的正常功能，降低結(jié)石的復(fù)發(fā)率[6]。有膽道殘余感染的患者，應(yīng)解除膽道梗阻或狹窄，恢復(fù)膽汁正常引流，積極使用抗生素控制細(xì)菌感染。

2 十二指腸乳頭旁憩室

十二指腸乳頭旁憩室(periampullary diverticula,PAD)，壓迫膽總管，影響Oddi括約肌收縮，導(dǎo)致膽汁和胰液的排泄受阻而出現(xiàn)梗阻性黃疸或胰腺炎，稱為乳頭旁憩室綜合征(Lemmel 綜合征)[7]。依據(jù)憩室與十二指腸乳頭的解剖位置關(guān)系，PAD可分為3型：憩室內(nèi)乳頭、憩室邊緣乳頭和憩室周圍乳頭[8]。PAD易致結(jié)石復(fù)發(fā)目前公認(rèn)原因是：(1)PAD鄰近膽胰管匯合處，大多數(shù)PAD處于胰頭后方或伸入于胰腺實質(zhì)，致膽胰管引流不暢；(2)PAD腸壁肌層發(fā)育異常、退行性改變及乳頭開口位置異常等原因影響了正常的膽道壓力，引起腸膽反流或膽汁引流不暢，易導(dǎo)致細(xì)菌滋生，引起膽道反復(fù)感染和結(jié)石復(fù)發(fā)；(3)由于PAD炎性反應(yīng)長期刺激，Oddi括約肌收縮、擴張功能紊亂，引起膽汁淤積，易致膽道逆行感染和膽汁代謝發(fā)生改變，引起膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)。國外有文獻報道PAD為膽總管結(jié)石反復(fù)發(fā)作的獨立危險因素[9]。因此對于PAD患者，積極使用抗生素控制細(xì)菌感染，并加強膽道動力，促進膽汁排出，有利于降低膽總管結(jié)石的復(fù)發(fā)。

3 膽汁排泄障礙

膽汁排泄障礙造成膽汁淤積，一方面淤積的膽汁有利于細(xì)菌的繁殖，另一方面膽汁濃縮，刺激膽管黏膜而產(chǎn)生炎性改變，導(dǎo)致膽汁中細(xì)菌、脫落的細(xì)胞、炎性細(xì)胞等更易析出。同時膽汁淤積可引起膽固醇飽和度升高或過飽和，形成膽固醇單水結(jié)晶析出，由于膽道排泄功能障礙，無法及時排出含結(jié)晶的膽汁，為結(jié)石復(fù)發(fā)創(chuàng)造條件。加劇膽汁排泄障礙的原因如下。

3.1 膽總管擴張 目前有文獻報道，膽總管擴張是膽總管結(jié)石治療后再發(fā)的危險因素[10，11]。在膽道流體動力學(xué)方面研究發(fā)現(xiàn)，膽囊收縮和胰腺泡的分泌壓是膽汁流出動力源，在Oddi括約肌的控制下以湍流的形式流出，但在膽總管長期擴張時，膽總管平滑肌回縮力降低，膽管運動功能降低，局部造成渦流，膽色素析出作為新結(jié)石的核心，從而導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)[12]。然而對于膽總管直徑擴張多少會升高結(jié)石復(fù)發(fā)率，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。Ueno等[13]的研究表明膽總管直徑≥20 mm易引起結(jié)石復(fù)發(fā)，也有文獻報道膽總管直徑≥13 mm是結(jié)石復(fù)發(fā)的危險因素[14，15]。防治措施分為2個方面：(1)對于有反復(fù)炎性感染、結(jié)石大、就診晚及膽總管下端狹窄的患者，應(yīng)該積極預(yù)防上述因素以及給予對癥治療，有效地減少膽總管擴張，降低結(jié)石復(fù)發(fā)率；(2)對于膽總管已擴張的患者，應(yīng)保證膽汁引流通暢，避免膽管擴張加劇，積極用藥物治療，恢復(fù)膽總管平滑肌收縮性，減弱已擴張的膽總管的程度，有效降低膽總管結(jié)石的復(fù)發(fā)風(fēng)險。

3.2 膽總管夾角變小 膽總管下端鄰近十二指腸處向右彎曲形成一個夾角，稱為膽總管夾角。Keizman等[16]研究發(fā)現(xiàn)膽總管夾角≤145°會顯著增加內(nèi)鏡取石術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險。但由于目前影像學(xué)的局限性無法精確地在三維圖像上進行測量，偏倚較大，有待進一步研究。

3.3 膽管狹窄 膽管狹窄造成膽汁排泄障礙，引起膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)。臨床上造成膽管狹窄的原因通常有：操作者未充分切開Oddi括約肌致膽管下端狹窄、膽總管慢性炎性反應(yīng)、術(shù)后形成瘢痕攣縮導(dǎo)致乳頭括約肌狹窄等。目前公認(rèn)的預(yù)防膽管狹窄的可行方法是直徑適合的支架置入膽管。

4 膽道手術(shù)史

目前在醫(yī)療水平低下、ERCP手術(shù)不成熟或尚未普及的地區(qū)，外科手術(shù)仍是治療膽總管結(jié)石的主要方法。有研究表明，膽道手術(shù)是膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的獨立危險因素[17]。膽道手術(shù)后有以下2個方面異常：(1)術(shù)中放置T管，易壓迫膽道導(dǎo)致上皮細(xì)胞壞死、形成瘢痕攣縮致膽管狹窄；(2)T管位置不恰當(dāng)，牽拉膽總管使其失去正常的解剖形態(tài)，扭曲成角，致膽汁排泄不通暢；(3)膽道手術(shù)后易形成局部粘連，造成膽道狹窄，引起膽汁排泄障礙。有文獻報道，膽道切開術(shù)后，縫合時殘留的縫線與膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)有關(guān)，剪除縫線后結(jié)石未再復(fù)發(fā)[18]。目前主要的防治措施有：(1)對于無明顯ERCP禁忌證的膽總管結(jié)石患者，應(yīng)優(yōu)先考慮內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)，可降低膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)以及再次手術(shù)的風(fēng)險；(2)對于內(nèi)鏡取石患者，尤其是有膽道手術(shù)史的患者，當(dāng)結(jié)石復(fù)發(fā)時，應(yīng)積極行膽腸內(nèi)引流術(shù)。

5 膽囊切除和膽囊功能

膽囊能有效控制Oddi括約肌壓力，膽囊切除的患者Oddi括約肌基礎(chǔ)壓降低，膽道逆行感染的發(fā)生率上升。正常無結(jié)石的膽囊，其排泌功能能有效沖刷膽管，減少膽管內(nèi)沉積物，預(yù)防結(jié)石的復(fù)發(fā)，尤其是ERCP術(shù)后，膽囊的這種排泌功能會在一定的范圍內(nèi)增強。Kageoka等[19]研究發(fā)現(xiàn)，保留有膽總管結(jié)石而無膽囊結(jié)石患者的膽囊，其膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的幾率低；內(nèi)鏡取石后切除膽囊的患者結(jié)石復(fù)發(fā)率較高；而膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的患者，保留膽囊時結(jié)石復(fù)發(fā)率最高。防治原則是對于膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石的患者建議行膽囊切除，而膽囊無結(jié)石的膽總管結(jié)石患者則保留膽囊。

6 結(jié)石數(shù)量及大小

膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)與結(jié)石數(shù)量的關(guān)系密切，劉永國[20]研究表明膽總管結(jié)石數(shù)量≥10或泥沙樣結(jié)石患者復(fù)發(fā)率較單發(fā)結(jié)石患者高。有報道顯示結(jié)石越大的患者復(fù)發(fā)率越高，主要是因為結(jié)石大，膽管擴張，正常的膽管功能受損，膽汁排泌障礙，細(xì)菌滋生，進一步引起結(jié)石的復(fù)發(fā)[21]。另外，結(jié)石過大內(nèi)鏡難以直接取出，常需內(nèi)鏡機械碎石(EML)，易導(dǎo)致乳頭水腫、結(jié)石殘留等常引起膽汁排泌不通暢，誘發(fā)感染，促進結(jié)石的復(fù)發(fā)[22]。對于多發(fā)結(jié)石患者，建議ERCP術(shù)后行氣囊清掃或內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(ENBD)引流、膽道沖洗。若結(jié)石反復(fù)發(fā)作而無其他危險因素，可行超聲內(nèi)鏡檢查確認(rèn)結(jié)石取盡，降低復(fù)發(fā)率。對于大結(jié)石，可行乳頭大口徑氣囊擴張取石，盡量完整取出結(jié)石，避免進行EML，減少結(jié)石的復(fù)發(fā)。

7 年齡因素

有相關(guān)文獻報道，高齡患者(>65歲)膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)率高達30%[23]，具體機制尚不清楚，可能的因素有：(1)高齡患者常伴胃黏膜萎縮、胃酸缺乏，進一步導(dǎo)致天然屏障作用減弱，引起十二指腸內(nèi)細(xì)菌增多，內(nèi)鏡取石術(shù)后容易引起十二指腸—膽道逆行感染；(2)高齡患者常有代謝綜合征(如脂質(zhì)代謝障礙)，易誘發(fā)膽固醇結(jié)石；(3)高齡患者膽管壁的彈力纖維老化，膽管運動功能及基礎(chǔ)生理壓力下降，易出現(xiàn)生理性或非梗阻性擴張，導(dǎo)致膽汁排泄不暢[24]。Keizman等[25]認(rèn)為對于高齡患者，ERCP術(shù)后常規(guī)隨訪預(yù)防膽總管結(jié)石的復(fù)發(fā)較年輕患者更為重要。

8 乙型肝炎病毒(HBV)或寄生蟲感染

目前有研究顯示，HBV可以存在于膽道系統(tǒng)，造成免疫損傷，破壞黏膜屏障，引起局部防御能力下降，進而引起細(xì)菌感染，為結(jié)石的復(fù)發(fā)創(chuàng)造了條件[26]。另外，有文獻報道，HBV在肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，使其受損壞死，進而釋放大量β-葡萄糖醛酸酶入血和膽汁，促進結(jié)石的復(fù)發(fā)[27]。寄生蟲可直接損傷膽管黏膜，造成膽管壁狹窄、增厚，引起膽汁淤積，另外蟲卵、蟲體可形成膽結(jié)石的核心部分，促進結(jié)石的復(fù)發(fā)[28]。因此，對于HBV感染的患者，積極治療HBV病毒，能減少結(jié)石的復(fù)發(fā)；有寄生蟲的膽總管結(jié)石患者，應(yīng)予以吡喹酮治療配合內(nèi)鏡取石，是預(yù)防膽管結(jié)石治療后再復(fù)發(fā)的一個重要措施。

9 飲食、肥胖、高膽固醇血癥

臨床與流行病學(xué)研究顯示，患者飲食中脂肪和蛋白質(zhì)的含量對膽總管結(jié)石的復(fù)發(fā)有重要的意義，低脂肪、低蛋白飲食的患者結(jié)石復(fù)發(fā)率高。當(dāng)食入的脂肪在十二指腸和空腸被吸收時，可迅速增加膽囊收縮素的含量，促進膽囊收縮，加快肝內(nèi)膽管運動，并松弛Oddi括約肌，同時脂肪還可促進非膽酸依賴的膽汁生成[29]。低蛋白飲食減弱了組織抗損傷能力，加劇了膽管狹窄及繼發(fā)性膽道感染的發(fā)生，促進結(jié)石的形成。因此膽總管結(jié)石患者內(nèi)鏡取石后，應(yīng)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，合理增加蛋白質(zhì)、脂肪的攝入量，能有效降低膽總管結(jié)石的復(fù)發(fā)率。

宋凌云[30]研究表明體質(zhì)指數(shù)超過正常、血清膽固醇水平升高均是膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險因素。高膽固醇血癥時，血清膽固醇可由肝細(xì)胞轉(zhuǎn)運分泌至膽汁中，當(dāng)膽汁中膽固醇濃度過高時易形成結(jié)晶析出，導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)[31]。因此，控制體質(zhì)量與血清膽固醇水平，對于預(yù)防ERCP取石術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)有積極意義，有文獻報道膽總管結(jié)石ERCP術(shù)后服用熊去氧膽酸能有效預(yù)防膽總管結(jié)石的復(fù)發(fā)，其可能機制是降低血膽固醇[32]。

10 其他基礎(chǔ)病理因素

促進膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的主要因素是患者自身的基礎(chǔ)病理因素?；颊咦陨淼某墒蛩匕ㄏ忍煨阅懝芙馄十惓?、膽汁代謝和排泌異常、鐮形紅細(xì)胞性貧血及其他溶血性疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、膽管囊腫、肝內(nèi)膽管結(jié)石等。在先天性膽管解剖異常中，胰膽管合流異常(PBM)患者膽結(jié)石高發(fā)，且內(nèi)鏡取石后易復(fù)發(fā)。胰膽管合流異常時胰液返流，激活胰脂肪酶，降解三磷酸甘油為甘油和硬脂酸，其中硬脂酸與鈣結(jié)合形成硬脂酸鈣結(jié)石，而甘油則氧化成檸檬酸，進一步與鈣結(jié)合成檸檬酸結(jié)石，促進膽總管結(jié)石ERCP取石術(shù)后復(fù)發(fā)[33]。所以對于這一類患者，術(shù)前應(yīng)完善相關(guān)檢查加以排除，術(shù)后應(yīng)加強隨訪，預(yù)防結(jié)石的復(fù)發(fā)。

11 小結(jié)

綜上所述，ERCP術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險因素是多方面的，目前較公認(rèn)的復(fù)發(fā)危險因素有膽道感染、PAD、膽汁排泄障礙、膽道手術(shù)史、膽汁數(shù)量及大小等。隨著對復(fù)發(fā)結(jié)石危險因素的深入研究，在治療結(jié)石的同時，人們越來越注重對病因?qū)W的治療，不但要重視取凈結(jié)石以治標(biāo)，更要注重積極治療病因以治本，以防結(jié)石的復(fù)發(fā)。具體包括注重術(shù)前檢查，選擇合理術(shù)式，規(guī)范手術(shù)操作，術(shù)后嚴(yán)格的引流和抗炎治療，重視術(shù)后感染的綜合防治?？傊懣偣芙Y(jié)石需要強調(diào)系統(tǒng)性的綜合治療，只有這樣才能提高膽管結(jié)石治療的遠(yuǎn)期療效，降低復(fù)發(fā)率。

1 Panteris V,Vezakis A,Filippou GA,et al.Influence of juxtapapillary diverticula on the success or difficulty of cannulation and complication rate[J].Gastrointest Endosc,2008,68(5):903-910.

2 黃繼征,霞明,龔傳明,等.ERCP診治膽總管結(jié)石128例臨床分析[J].西南國防醫(yī)藥,2012,22(4):380-382.

3 Kim DI,Kim MH,Lee SK,et al.Risk factors for recurrence of primary bile duct stones after endoscopic biliary sphincterotomy[J].Gastrointest Endosc,2001,54(1):42-48.

4 Kimura Y,Takada T,Strasberg SM,et al.TG13 current terminology, etiology, and epidemiology of acute cholangitis and cholecystitis[J].J Hepatobiliary Pancreat Sci,2013,20(1):8-23.

5 Bergman JJ,van Berkel AM, Groan AK,et al. Biliary manometry bacterial characteristics, bile composition, and histologic changes fifteen to seventeen years after endoscopic sphinctectomy[J]. Gastrointest Endosc,1997,45(5):400-405.

6 Krisdansen VB, Schulze S.Treatment of common bile duct stones[J].Ugeskr Laeger,2000,162(32):4245-4249.

7 龐爾君,陳巍,楊俊,等.十二指腸乳頭旁憩室與膽胰疾病的關(guān)系[J].肝膽胰外科雜志,2012,24(1):30-32.

8 Nikolaidis P,Hammond NA,Day K,et al.Imaging features of benign and malignant ampullary and periampullary lesions[J].Radiographics,2014,34(3):624-641.

9 Baek YH,Kim HJ,Park JH,et al.Risk factors for recurrent bile duct stones after endoscopic clearance of common bile duct stones[J].Korean J Gastroenterol,2009,54(1):36-41.

10 Ramirez GJ. Factors related to therapeutic failure in the extraction of bile duct stones forendoscopic retrograde eolangiopancreatography ERCP[J]. Rev Gastroenterol Peru, 201l, 31:330-334.

11 Oak JH,Paik CN,Chung WC,et al.Risk factors for recurrence of symptomatic common bile duct stones after cholecystectomy.(Clinical Study)(Report)[J]. Gastroenterol Research Pract,2012,2012:427821

12 蔣楠,張嘯,張筱鳳,等.EST后遠(yuǎn)期膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)危險因素分析[J].浙江實用醫(yī)學(xué),2012,17(1):41-42.

13 Ueno N,Ozawa Y,Aizawa T.Prognostic factors for recurrence of bile duct stones after endoscopic treatment by sphincter dilation[J].Gastrointest Endosc,2003,58(3):336-340.

14 Sugiyanm M, Atomi Y. Risk factors predictive of late complications after endoscopic sphincterotomy for bile duct Stones:longterm(mere than 10 years)follow-up study[J]. Am J Gastroenteral, 2002,97(11):2763-2767.

15 劉廣齊，劉萍.內(nèi)鏡與開腹手術(shù)在治療膽總管結(jié)石中的對比研究[J].中國醫(yī)藥,2009,4(2):138-139.

16 Keizman D, Shalom MI, Konikoff FM. An angutated common bile duct predisposes to recurrent symptomatic bile duct stone after endoscopic stone extraction[J]. Surg Endosc, 2006, 20(10):1594-1599.

17 顧偉剛,楊建鋒,張嘯,等.內(nèi)鏡取石術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)因素分析[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2013,30(4):197-201.

18 Zhang HP.Primary choledocholithiasis after cholecystectomy:a clinical analysis of 70 cases[J].J Clin Hepatol,2014,30(11):1135-1137.

19 Kageoka M,Watanabe F,Maruyama YA,et al.Long-term prognosis of patients after endoscopic sphincterotomy for cholesocholithiasis[J].Digestive Endoscopy,2009,21(3):170-175.

20 劉永國.膽總管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素分析[J].海南醫(yī)學(xué),2012,23(8):57-58.

21 徐曉丹,戴建軍,錢建清,等.內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的多因素回歸分析[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2011,28(3):160-161.

22 Tsuchiya S,Tsuyuguchi T,Sakai Y,et al.Clinical utility of intraductal US to decrease early recurrence rate of common bile duct stones after endoscopic papillotomy[J].J Gastroenterol Hepatol,2008,23(10):1590-1595.

23 Sugiyama M, Atomi Y. Endoscopic sphinctcrotomy for bile duet stones in patients 90 years of age and older[J]. Gastrointest Endosc, 2000, 52(2):187-191.

24 郝英霞，姚海英，張金卓.經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)后早期進食血清淀粉酶水平的影響[J].中國醫(yī)藥，2007，2(2):79-80.

25 Keizman D,Shalom MI,Konikoff FM.Recurrent symptomatic common bile duct stones after endoscopic stone extraction in elderly patients[J].Gastrointest Endosc,2006,64(1):60-65.

26 張迎春，麻樹人，張寧，等.內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)在Mirizzi綜合征診治中的臨床應(yīng)用[J].疑難病雜志，2012，11(8):626-627.

27 顏曉晴,郝洪升.內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)危險因素的探討[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2010,27(3):164-166.

28 雷朝暉，林爭，譚國鉗．內(nèi)鏡微刨治療膽總管結(jié)石[J].臨床醫(yī)學(xué)工程,2010,17(8):105-106.

29 Gu YC,He XD,Yu JC,et al.Metabolismrelated risk factors of cholelithiasis among[J].Acta Academiae Medicinae Sinicae,2012,34(1):38-40.

30 宋凌云.內(nèi)鏡治療膽總管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2011,49(29):153-154.

31 楊卓，梁明，常艷，等.微創(chuàng)介入方艙內(nèi)開展經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)的動物實驗研究[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2014，26(1):19-21.

32 刁云輝,馮百歲.熊去氧膽酸預(yù)防膽管結(jié)石內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后復(fù)發(fā)的臨床研究[J].中國實用醫(yī)刊,2009,36(6):28-29.

33 楊慧慧,何雨,金文香,等.胰膽管合流異常的研究進展[J].中國實驗診斷學(xué),2011,15(2):369-372.

有效數(shù)字的確定

湖北省科技廳自然科學(xué)項目資助(No.2011CHB024)

430060 武漢大學(xué)人民醫(yī)院消化內(nèi)科/消化系統(tǒng)疾病湖北省重點實驗室

鄧濤，E-mail:dengtao1120@hotmail.com

10.3969 / j.issn.1671-6450.2015.05.031

2014-12-10)