維持性血液透析患者合并退縮人綜合征7例臨床分析

徐宏娟，王向杰，劉鍵

臨床研究

維持性血液透析患者合并退縮人綜合征7例臨床分析

徐宏娟，王向杰，劉鍵

目的 分析維持性血液透析患者合并退縮人綜合征的臨床特點。方法 回顧性分析規(guī)律性血液透析治療的7例退縮人綜合征患者的臨床資料，收集患者一般資料、臨床表現、生化檢查(血清鈣、磷、堿性磷酸酶、全段甲狀旁腺激素、血紅蛋白)、其他檢查及治療。結果 7例患者透析齡均≥9年；身高縮短均≥7 cm；均伴有不同程度皮膚瘙癢、貧血、骨痛、骨畸形，其中合并骨折4例；鈣磷乘積(mg/dl)均>55，堿性磷酸酶均升高5～10倍，全段甲狀旁腺激素均超過1 000 pg/ml，經骨化三醇沖擊治療無效，其中4例行甲狀旁腺切除術，2例繼續(xù)維持透析，1例放棄治療。結論 目前認為退縮人綜合征是難治性繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥的一種特殊類型，應做到早監(jiān)測、早評估、早干預，以避免患者進展到難治性階段；對已形成者，甲狀旁腺切除術是目前最好的選擇，可避免病情進一步惡化，改善患者生活質量。

血液透析；退縮人綜合征；繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進

早在1980年美國Horensten等[1]報道了1例37歲男性血液透析9年，身高縮短28 cm的特殊病例，并將該病例命名為退縮人綜合征(shrinking man syndrome，SMS)。SMS是一組主要以身高明顯縮短伴有骨痛、骨畸形、病理性骨折、皮膚瘙癢等癥狀的臨床綜合征，重者可伴齒齦、軟腭增生，鼻梁塌陷，顏面部異位骨化，頭面部縮小呈猴樣畸形，是血液透析患者的一種少見并發(fā)癥[2]。目前認為繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥(secondary hyperthyroidism，SHPT)是其形成的主要原因[3]。近幾年國內報道較少，本研究回顧性分析7例維持性血液透析合并SMS患者的臨床特征，現總結報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年5月—2015年5月于我院行規(guī)律血液透析的尿毒癥患者162例，合并SMS患者7例(4.32%)。其中，男4例，女3例；年齡45～67歲，中位年齡58歲；原發(fā)病，先天性孤立腎1例，慢性腎炎6例；透析9～14年，中位時間12年；透析方式以血液透析為主，僅1例偶行血液透析濾過。

1.2 臨床表現 7例身高縮短7～17 cm，平均11 cm；均伴有不同程度骨痛、骨畸形(包括胸廓畸形、O型腿等)、皮膚瘙癢及貧血，4例出現1～2次骨折，2例需坐輪椅，1例杵拐，步行但行動緩慢，生活自理能力困難。見表1。

表1 7例退縮人綜合征患者的臨床表現及生化檢查

1.3 輔助檢查結果 7例患者鈣磷乘積(mg/dl)均>55，中位數73.2，堿性磷酸酶均升高5～10倍，全段甲狀旁腺激素均超過1 000 pg/ml，中位數1 566 pg/ml；均伴有骨質疏松，其中5例患嚴重骨質疏松；4例行甲狀旁腺超聲檢查，均提示明顯增生。

1.4 治療與預后 本組患者依從性均較差，早期不規(guī)律服用骨化三醇、碳酸鈣D3等，因經濟原因拒絕及忽略輔助檢查，使Ca、P、iPTH長期異常，沒能早期干預，明顯出現骨痛時均間斷行骨化三醇沖擊治療，但因費用高、效果不佳、高磷高鈣而未能堅持用藥，其中2例行甲狀旁腺全切除術；2例行甲狀旁腺全切+自體前臂移植術，術后均述骨痛較術前減輕，iPTH下降明顯，ALP、鈣磷乘積有所下降，但骨骼畸形，身高縮短未能逆轉；1例因近期再次骨折而放棄治療；2例因身體狀況差不能手術，仍繼續(xù)維持透析。

2 討 論

2.1 形成原因 目前認為SMS形成的主要原因為SHPT。甲狀旁腺受到高磷、低鈣以及1,2-25(OH)2D3缺乏持續(xù)刺激，又因甲狀旁腺激素為中分子毒素，相對分子質量約9300 U，普通透析器很難將其清除，導致iPTH長期升高，使甲狀旁腺逐漸由彌漫性增生進展為早期結節(jié)樣增生，最終演變?yōu)閱蝹€結節(jié)，此時已經不受血鈣濃度和骨化三醇的控制，高度自主分泌甲狀旁腺激素[4]，對活性維生素D治療抵抗，臨床上表現為難治性SHPT，持續(xù)升高的iPTH為高運轉性骨病提供動力，嚴重者可導致身體畸形和非暴力性骨折，亦可出現心血管或其他部位軟組織鈣化，少部分發(fā)展到SMS。

2.2 臨床特征 SMS在臨床上的突出表現主要是骨痛、骨折及近端肌無力。骨痛常發(fā)生在承重骨、足跟、髖骨，為深部不固定的疼痛，受壓、承重或轉移體位可使疼痛加重。骨折多見于脊柱壓縮性骨折、骨盆下肢骨折，還可伴有胸廓畸形(胸骨前凸、胸椎后凸)，嚴重者可出現椎骨楔入，身高縮短[5]。

2.3 防治措施 SMS是難治性SHPT的一種特殊類型，SHPT又是慢性腎衰竭的常見并發(fā)癥，幾乎所有的血液透析患者均可出現。高血磷是SHPT和骨代謝異常的早期標志，臨床上iPTH升高往往早于血磷升高，而這些指標出現異常之前就已經存在甲狀旁腺結節(jié)樣增生[6]。

K/QODI指南建議GFR<60 ml/min/1.73 m2的患者應定期評估血清鈣、磷、鈣磷乘積及iPTH水平。當然，ALP也非常重要，iPTH升高的患者ALP未必也高，但一旦ALP升高5倍以上時，一定注意并發(fā)SMS的出現。早期、輕中度的SHPT患者可通過限磷飲食，合理使用磷結合劑、活性維生素D小劑量持續(xù)療法、鈣敏感受體激動劑等藥物，同時采用調整透析液濃度，充分透析以及定期結合不同透析方式(血液透析濾過、血液透析+血液灌流、高通量透析)等防治措施，使血清鈣、磷、iPTH控制在目標范圍內。中重度的SHPT患者可采用活性維生素D大劑量沖擊療法。

雖然臨床上防治措施很多，但因長期透析患者依從性較差，或對藥物治療已產生抵抗，提示SHPT已經進入到難治性階段，或已出現身高縮短，應盡早行甲狀旁腺超聲或核素檢查，并根據病情適時行手術治療。有研究顯示血液透析3～10年的患者中約有20%需行甲狀旁腺切除術，血液透析20年的患者約有40%[7]。SHPT的手術主要有3種術式，包括甲狀旁腺次全切術(sPTX)、甲狀旁腺全切術+自體移植(PTX+AT)、甲狀旁腺切除術(PTX)。sPTX術式復發(fā)率高于其他2種，臨床已較少應用。而PTX有術后低血鈣時間長、低鈣程度重、難以控制的特點。因此，臨床指南均推薦PTX加前臂移植術。

SMS發(fā)病隱匿，早期與普通SHPT并無明顯區(qū)別，無特征性表現，應早監(jiān)測，早評估，早干預，同時提高醫(yī)護對本病的識別，以避免患者進展到SHPT難治性階段；對已形成者，甲狀旁腺切除術是目前最好的選擇，可避免病情進一步惡化，改善患者生活質量。同時SMS患者心理壓力巨大，對家屬的愧疚心理、形象改變導致自卑易怒，渴望家人陪伴及精神支持，對治療效果信心不足，因此應加強心理支持和心理護理。

1 Horensten ML,Boner G,Rosenfeld JB.The shrinking man. A manifestation of severe renal osteodystrophy[J].JAMA,1980,244(3):267-268.

2 張建榮,張凌.退縮人綜合征的研究進展[J].國際移植與血液凈化雜志,2008,6(3):1-3.

3 劉慢慢,姜蕾,羅瓊,等.長期維持性血透病人退縮人綜合征的單中心流行病學調查[J].中國中西醫(yī)結合腎病雜志,2013,14(4):340-342.

4 Fukuda N,Tanaka H,Tominaga Y,et al.Decreased 1,25-dihydroxyvitamin D3 receptor density is associated with a more severe form of parathyroid hyperplasia in chronic uremic patients[J].J Clin Invest,1993,92(3):1436-1443.

5 張建榮,耿燕秋,孫長麗.慢性腎衰竭繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進合并退縮人綜合征的臨床分析[J/CD].中華臨床醫(yī)師雜志:電子版,2013,7(23):10563-10566.

6 Ganesh SK，Stack AG，Levin NW，et al.Associaltion of elevated serum P04，Cax P04 ptoduct，and hormone with caradiac mortality risk in chronic hemodialysis patients[J].JASNL，2001，(2)：2131-2138.

7 惠詠平,張秀萍,王雪宏，等.維持性血液透析患者并發(fā)退縮人綜合征2例[J].疑難病雜志，2012,11(12):967.

300381 天津，中國人民解放軍第四六四醫(yī)院腎病科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2015.11.028

2015-06-25)