讓人大倒“苦水”的膽汁反流性胃炎

西捷

近年來，由于內(nèi)鏡技術(shù)的快速普及，診斷為膽汁反流性胃炎的患者越來越多，但是患者對(duì)膽汁反流缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，很多患者拿著檢查報(bào)告奔走于各家醫(yī)院，尋求所謂的“靈丹妙藥”，迫切希望能藥到病除，早日擺脫病魔的折磨。那么，如何才能正確地預(yù)防和治療膽汁反流？

普通人通常搞不清楚消化道疾病中的膽汁反流和胃食管反流是怎么回事，要說清楚它們的區(qū)別，需要從認(rèn)識(shí)我們的消化系統(tǒng)說起。

消化系統(tǒng)是一列“火車”

人體的消化系統(tǒng)由消化管和消化腺兩部分組成。消化管是一條起自口腔延續(xù)為咽、食管、胃、小腸、大腸、終于肛門的很長(zhǎng)的肌性管道（即我們常說的消化道），包括口腔、咽、食道、胃、小腸（十二指腸、空腸、回腸）和大腸（盲腸、結(jié)腸、直腸）等部。消化腺有小消化腺和大消化腺兩種。小消化腺散在于消化管各部的管壁內(nèi)，大消化腺有三對(duì)唾液腺（腮腺、下頜下腺、舌下腺）、肝和胰，它們均借導(dǎo)管，將分泌物排入消化管內(nèi)。打個(gè)比方，消化道就像一列火車，其中有三節(jié)車廂和兩道連接車廂的門，分別為：食管—（賁門）—胃—（幽門）—十二指腸。

食管和胃之間的是賁門，而胃與十二指腸之間的是幽門。食管一般沒有乘客（食物）停留，食物經(jīng)過賁門后通常會(huì)在胃這個(gè)車廂里坐半個(gè)小時(shí)（消化），然后經(jīng)過幽門進(jìn)入下一個(gè)車廂——十二指腸，平時(shí)這兩道門是單行道，沒有回頭路，并會(huì)自動(dòng)關(guān)閉。經(jīng)過胃消化的食物在經(jīng)過幽門后，幽門自動(dòng)關(guān)閉，此時(shí)，又有新的乘客在十二指腸上車，它們是來自肝臟分泌、臨時(shí)在膽囊候車的膽汁，膽汁將陪同食物乘客中那些肥頭大耳的領(lǐng)導(dǎo)們（油脂性食物）走完全程。有的火車開得快，有的火車開得慢，開快的火車總有剎車的時(shí)候，當(dāng)連接車廂與車廂間的門年久失修，或者受到雨水侵襲，或者因漏油（感染了幽門螺旋桿菌等原因）而無(wú)法及時(shí)閉合，在急剎車的時(shí)候，胃里面的乘客就會(huì)被甩回食管，本來沒有胃酸的食管，就會(huì)受到胃酸的侵襲，出現(xiàn)反酸、燒心等癥狀，這就是胃食管反流病，受到這樣的刺激后，賁門更關(guān)不上了，更多的乘客被甩回到食管，于是就導(dǎo)致了反流性食管炎。

而如果是幽門關(guān)閉不及時(shí)，伴隨乘客從第三節(jié)車廂甩回到第二節(jié)車廂胃的就是膽汁，這便是膽汁反流性胃炎。如果剎車剎得更猛，甚至?xí)霈F(xiàn)腸梗阻，那么，就會(huì)有完全被甩出口腔的膽汁，也就是我們所看到的酗酒后大醉、口吐黃綠色膽汁的情景。

總結(jié)一下，在消化道這列火車上，按照解剖位置的順序排列依次為：食管、賁門、胃、幽門、十二指腸。如此，我們可以看到胃食管反流與膽汁反流的不同。

1.反流物不同：膽汁反流的是膽汁，胃食管反流的是胃酸。

2.癥狀有差別：膽汁反流以口苦為主，胃食管反流以反酸燒心為主。

綜合以上情況，可概括為以下4句：三節(jié)車廂兩扇門，車行平穩(wěn)得安寧。剎車失靈關(guān)不及，口苦反酸折磨人。

反流的膽汁會(huì)傷胃

正常情況下，由肝臟產(chǎn)生的膽汁，經(jīng)過膽管和膽囊的濃縮、儲(chǔ)存，排放進(jìn)入十二指腸，是十二指腸內(nèi)容物的主要成分之一。膽汁對(duì)食物的消化吸收起著舉足輕重的作用，但是，膽汁對(duì)胃黏膜來說，卻具有損傷作用。長(zhǎng)時(shí)間的大量膽汁反流往往會(huì)引起胃黏膜糜爛、潰瘍甚至癌變。

膽汁和十二指腸液如果安分呆在十二指腸中，它們都是消化脂肪、蛋白質(zhì)的功臣;一旦因?yàn)楦鞣N原因反（逆）流到胃，就變成了一群地道的破壞分子，特別是其中的溶血性卵磷脂損害胃黏膜作用最強(qiáng)，原本完好的胃黏膜，被“腐蝕”得傷痕累累，所以患者多訴腹痛，有的還會(huì)嘔吐黃色苦水，這種情況就稱為膽汁反流性胃炎（BRG）。

在臨床上，膽汁反流常常是數(shù)種原因所致。

大量臨床資料提示，不少患者存在膽囊、膽管疾病，如膽囊被切除、患有膽囊炎、膽結(jié)石、膽囊息肉、膽管炎或膽系解剖畸形等。這些病變多無(wú)臨床癥狀，而是在健康檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)。一部分患者是在胃鏡檢查時(shí)先觀察到胃腔內(nèi)有黃色或綠色膽汁，甚至膽汁凝塊，追蹤發(fā)現(xiàn)了膽系病變。這些病變引起膽汁反流的原因或與膽系運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)，或與膽汁性質(zhì)改變有關(guān)。

正常的十二指腸與胃雖然互相連接，但有強(qiáng)力的幽門括約肌隔開，除非胃內(nèi)消化完畢發(fā)出“開門”指令，否則平時(shí)大門是緊閉的。因?yàn)槭中g(shù)，胃竇部與幽門被切除，或因十二指腸病變或運(yùn)動(dòng)失調(diào)，病變?nèi)缡改c潰瘍，尤其是瘢痕形成的畸形、息肉、重度炎癥等，造成“門禁不嚴(yán)”，讓反流液鉆了空子;而當(dāng)十二指腸運(yùn)動(dòng)失調(diào)時(shí)，會(huì)發(fā)生與正常方向相反的強(qiáng)烈逆蠕動(dòng)，腸內(nèi)壓力增加，硬是將腸內(nèi)液沖過幽門，強(qiáng)行反流入胃。

治療方法有多種

治療包括病因治療與藥物治療，兩方面應(yīng)該同時(shí)進(jìn)行，必要時(shí)可作手術(shù)治療。

1.病因治療

盡量去除引起膽汁反流的因素，如飲酒、吸煙以及刺激性食物和飲品。保持樂觀的情緒，養(yǎng)成良好的飲食和衛(wèi)生習(xí)慣，主張食用蔬菜、綠茶及富含葉酸和胡蘿卜素的食物。有研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期補(bǔ)充抗氧化劑、維生素、葉酸和胡蘿卜素，對(duì)預(yù)防和阻斷胃黏膜萎縮有一定的作用。

2.藥物治療

藥物治療方法有以下幾種。

◎“關(guān)門打狗”法：前面說過幽門括約肌這道門的重要性，門關(guān)不嚴(yán)，外敵就會(huì)趁隙而入。某些藥物通過神經(jīng)調(diào)控能夠加強(qiáng)肌肉張力，使門關(guān)嚴(yán)，外敵自然難以進(jìn)入。門關(guān)嚴(yán)了，即可“打狗”。

“打狗”的常用藥物有：1.多潘立酮（嗎丁啉），10毫克/次;西沙必利或莫沙必利，5～10毫克/次。均為每餐飯前15～30分鐘服用，或可晚睡前加服1次。此類藥物服用時(shí)間不得少于2周。這些藥物同時(shí)有增強(qiáng)胃黏膜的保護(hù)作用，可謂一舉兩得。2.促進(jìn)胃腸動(dòng)力的藥物：如甲氧氯普胺（胃復(fù)安）、多潘立酮（嗎丁啉）、西沙比利片、莫沙必利以及六味安消散等，均可增強(qiáng)胃體和胃竇部收縮，增加胃的張力，改善胃竇部和十二指腸的協(xié)調(diào)作用，加速胃排空，防治膽汁反流，調(diào)節(jié)和恢復(fù)胃腸運(yùn)動(dòng)。

◎“驅(qū)逐出境”法：反流液雖然進(jìn)了胃，此時(shí)如果能夠強(qiáng)化胃的正向蠕動(dòng)，不但可將“外敵”推回十二指腸，而且由于胃不停地在運(yùn)動(dòng)，使有害成分難以接觸胃黏膜，從而減少傷害胃黏膜機(jī)會(huì)。

使用前述“打狗”藥物（之一），也能同時(shí)達(dá)到這個(gè)目的，可謂一箭雙雕。亦可服用甲氧氯普胺（胃復(fù)安）5～10毫克/次，用法同上。

◎“就地收編”法：“外敵”既已入胃，可設(shè)法就地加以處置，不讓其繼續(xù)作亂，傷害胃黏膜。加入吸附劑是可取的辦法。

常用藥物有：（1）蒙脫石散（思密達(dá)），可固定抑制并消除病毒和病菌的作用，吸附消化道內(nèi)氣體，抵抗各種攻擊因子的侵襲。其結(jié)構(gòu)很像威化餅干，不但有很大的吸附面積，而且能通過本身金屬離子的作用去結(jié)合膽鹽，還可清除有毒的溶血性卵磷脂，覆蓋已受損害的胃黏膜，恢復(fù)胃屏障功能等作用，可說是難得的“多面手”。服用劑量為3克/次，將其溶解于50毫升溫開水，搖勻，餐前服用，每日3次。（2）硫糖鋁2片/次，餐后咀嚼沖服，每日3～4次。鋁鎂加或氫氧化鋁凝膠也都有不同程度的類似作用。

另一類藥物為消膽胺（考來烯胺），是通過阻斷膽酸循環(huán)等途徑發(fā)揮治療作用?？稍谀c道與膽汁酸形成螯合物，隨糞便排出，排出膽酸的量比正常多3～4倍?？山j(luò)合（編者注：分子或者離子與金屬離子結(jié)合，形成很穩(wěn)定的新的離子的過程就叫絡(luò)合反應(yīng)，生成的物質(zhì)叫絡(luò)合物）反流至胃內(nèi)的膽鹽，防止膽汁酸破壞胃黏膜屏障。

其他藥物還有：康復(fù)新，為美洲大蠊提取液，有修復(fù)黏膜的作用。服法為10毫升/次，每日3次。也有多潘立酮并用熊去氧膽酸（UDCA）治療獲得較好療效的報(bào)告。熊去氧膽酸具有良好的利膽作用，可松弛膽道括約肌而發(fā)揮排泄膽汁的作用，服用后，有害的去氧膽酸和石膽酸濃度明顯下降，從而減輕后兩者對(duì)胃黏膜的損害。劑量為每日5～10毫克/公斤體重，分3～4次服用。

如能根據(jù)患者具體情況，綜合選用以上藥物，可能比單一方法為好。

3.外科手術(shù)

消化性潰瘍進(jìn)行胃大部切除術(shù)后腫瘤發(fā)生率增高，因此，目前對(duì)潰瘍病變主要采用藥物治療。但對(duì)于早期胃癌行胃切除術(shù)的選擇有眾多的研究表明，以抗膽汁反流的術(shù)式能明顯減輕患者膽汁反流，理論上將有助于降低殘胃腫瘤發(fā)生率。

因此，對(duì)于胃遠(yuǎn)端的手術(shù)建議選擇抗膽汁反流的術(shù)式以減少膽汁反流。

膽汁反流與胃潰瘍

胃潰瘍的發(fā)生是多方面因素綜合作用的結(jié)果，其中胃黏膜屏障的損害是最重要的機(jī)制之一，而膽汁反流則是導(dǎo)致胃黏膜損害的最重要因素之一。

膽汁中的膽汁酸和膽鹽有破壞胃的黏液屏障、溶解胃黏膜的作用，會(huì)增加胃黏膜的通透性和氫離子H+的反滲，故膽汁反流與胃潰瘍有密切關(guān)系。大量臨床和實(shí)驗(yàn)研究支持以上觀點(diǎn)。胃潰瘍患者胃內(nèi)膽汁酸濃度顯著增加，如果膽汁反流同時(shí)還有胰液反流，則會(huì)引起嚴(yán)重的胃黏膜損傷。

膽汁反流與胃癌

膽汁反流性胃炎除膽汁反流入胃外，一般還伴有胰液反流入胃，這種現(xiàn)象正常人即存在，輕度的反流有助于減輕胃內(nèi)酸度，但過多的反流就會(huì)損害胃黏膜。胃部分切除與膽囊切除術(shù)后，大多數(shù)患者都有膽汁反流現(xiàn)象的存在。

目前認(rèn)為，長(zhǎng)期膽汁反流與上消化道炎癥、潰瘍、腫瘤的發(fā)生都有密切關(guān)系。

前面已經(jīng)說過，膽汁是由肝臟產(chǎn)生的，正常情況下，肝臟內(nèi)膽固醇合成初級(jí)膽汁酸，進(jìn)入腸腔后在細(xì)菌作用下形成次級(jí)膽汁酸，次級(jí)膽汁酸的毒性強(qiáng)于初級(jí)膽汁酸。膽汁反流時(shí)，次級(jí)膽汁酸和游離膽汁酸反流入胃，和胰液一道直接影響胃腔內(nèi)及黏膜表面的化學(xué)環(huán)境，使胃酸、幽門螺桿菌等有害因素的致病作用增強(qiáng)。

而胃切除后的膽汁反流可以破壞殘胃黏膜屏障。研究認(rèn)為膽汁反流對(duì)胃黏膜的損傷主要表現(xiàn)為活動(dòng)性炎癥、腸化生、腺體萎縮和局灶性增生，而慢性萎縮性胃炎、胃黏膜異型增生或腸上皮化生、胃腺體的囊狀擴(kuò)張等被認(rèn)為是胃癌前期的病變。

胃遠(yuǎn)端手術(shù)后的殘胃現(xiàn)在被認(rèn)為是胃癌的癌前病變。殘胃癌的發(fā)生機(jī)制可能與下列因素有關(guān)：

（1）胃部分切除后，改變了胃腸正常的生理解剖關(guān)系，導(dǎo)致胃黏膜發(fā)生重大的病理生理變化，這是殘胃癌發(fā)生的重要病理基礎(chǔ)。胃部分切除后，喪失了正常的幽門功能，膽汁胰液大量反流入殘胃，使胃黏膜受到強(qiáng)烈的刺激和損害。

（2）胃切除后，殘胃黏膜屏障功能損傷。由于幽門及胃竇部被切除，胃黏液分泌減少，腺體萎縮，殘胃處于低酸或無(wú)酸狀態(tài)，因而膽汁等堿性反流液更易損傷胃黏膜，尤其是膽汁里的脫脂酸卵磷脂對(duì)胃黏膜屏障機(jī)制有較強(qiáng)的損害作用。

（3）膽汁反流導(dǎo)致胃內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間低酸，有利于細(xì)菌繁殖，尤其是具有硝酸鹽還原酶的細(xì)菌增多，產(chǎn)生致癌物質(zhì)亞硝胺增多，也可能增加殘胃癌發(fā)生機(jī)會(huì)。

由此可見，膽汁反流性胃炎與胃癌的發(fā)生有一定的關(guān)系。所以一旦發(fā)生了膽汁反流性胃炎，需要積極治療，定期復(fù)查。

膽汁反流與膽囊切除術(shù)

膽囊切除術(shù)是急性膽囊炎和有癥狀的膽石癥等的有效治療手段，但有相當(dāng)一部分患者行膽囊切除術(shù)后，出現(xiàn)上腹部疼痛、嘈雜、嘔吐膽汁等癥狀，既往歸為膽囊切除術(shù)后綜合征，但臨床行胃鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，許多患者存在膽汁反流現(xiàn)象，并合并存在胃黏膜損傷。很多膽囊切除術(shù)后患者常有口苦、腹脹、腹瀉、打嗝、噯氣等癥狀，檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)有膽汁反流性胃炎，胃腔內(nèi)、十二指腸腔內(nèi)大量膽汁，輕者胃液淡黃，重者胃液可成黃綠色。胃黏膜或黃染，或充血水腫，或糜爛出血，或潰瘍形成，或增生性病變。

那么，膽囊切除術(shù)與膽汁反流有關(guān)嗎？為什么膽囊切除術(shù)后可見到那么多患者有膽汁反流呢？

1.膽囊切除術(shù)可致膽汁反流性胃炎。

膽囊切除術(shù)患者十二指腸的逆蠕動(dòng)和幽門的異常開放，使得膽汁無(wú)規(guī)律排入十二指腸球部，膽囊切除術(shù)后膽管壓力相對(duì)增高，導(dǎo)致膽管向腸腔排放膽汁的沖擊力也大，容易引起胃腸蠕動(dòng)紊亂，膽汁逆流而上，從十二指腸逆流入胃腔內(nèi)，而胃又不能及時(shí)將反流的膽汁排出，使膽汁與胃黏膜的接觸時(shí)間延長(zhǎng)，胃黏膜受到損傷而導(dǎo)致各種胃病發(fā)生，誘發(fā)或加重基本病因。

2.膽汁反流導(dǎo)致消化功能障礙。

我國(guó)膽囊結(jié)石發(fā)病率高，行膽囊切除術(shù)非常多見，膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)消化系統(tǒng)障礙時(shí)，醫(yī)生常將注意力集中于胃腸動(dòng)力障礙，往往忽視膽道系統(tǒng)。臨床觀察結(jié)果表明，膽囊切除術(shù)后，患者的膽汁反流明顯較未手術(shù)嚴(yán)重。因?yàn)槲词中g(shù)的膽囊可以濃縮和儲(chǔ)存膽汁，并有規(guī)律地排放膽汁，膽囊還可以緩解膽管壓力，上述功能可有效地減輕對(duì)十二指腸的刺激。

3.術(shù)后膽囊收縮素變化。

膽囊切除術(shù)后膽囊收縮素（CCK）較未行手術(shù)者明顯增高，CCK對(duì)胃排空和十二指腸的運(yùn)動(dòng)起重要調(diào)節(jié)作用，膽囊切除術(shù)后患者CCK增高可導(dǎo)致膽汁反流。

4.術(shù)后可影響膽汁成分變化。

術(shù)后可以導(dǎo)致膽汁成分改變，次級(jí)膽酸、去氧膽酸成為主要膽酸成分，此類膽酸成分比原來的膽酸對(duì)胃黏膜的損傷更為嚴(yán)重。

對(duì)于此類患者的治療，采取以下方法，常能取得滿意的療效：

（1）抬高床頭，避免高脂飲食及酸性飲料，拉長(zhǎng)晚餐和入睡的間距，保持在3～4小時(shí);

（2）應(yīng)用胃動(dòng)力藥增加胃蠕動(dòng)、促進(jìn)胃排空;

（3）應(yīng)用黏膜保護(hù)劑如鋁碳酸鎂、硫糖鋁等以結(jié)合膽酸，也可選擇其他類保護(hù)劑如PGE2，使黏膜深層免受酸的侵襲，起到細(xì)胞保護(hù)作用;

（4）消炎利膽，保持大便通暢，促進(jìn)膽道收縮，松弛oddi括約?。ㄓ赡懣偣芾s肌、胰管括約肌、壺腹部括約肌三者共同構(gòu)成），擴(kuò)大膽酸池，有利膽液流動(dòng)，防止反流;

（5）組胺H2受體拮抗劑如雷尼地丁、西米地丁、法莫地丁等和胃酸泵（質(zhì)子泵）抑制劑如奧美拉唑、雷貝拉唑、蘭索拉唑等，都能產(chǎn)生強(qiáng)力的抑制胃酸分泌的作用;

（6）嚴(yán)重者考慮再手術(shù)的方法，使反流的膽汁改道。

總之，膽汁反流性胃炎的預(yù)防和治療，需要信心、細(xì)心、耐心和決心。不要一旦診斷出就無(wú)所適從、焦慮著急，寄希望于“靈丹妙藥”。要知道，急功近利的治療方法是不存在的。