半肝血流完全阻斷對肝癌切除術(shù)中腫瘤播散的有效性研究

薩其日拉圖

半肝血流完全阻斷對肝癌切除術(shù)中腫瘤播散的有效性研究

薩其日拉圖

目的研究半肝血流完全阻斷預(yù)防肝癌切除術(shù)中腫瘤播散的有效性。方法選取120例HCC患者為研究對象，隨機分為Pringle組與HCV組各60例， 對照組采用Pringle法，觀察組采用HCV法。 術(shù)后規(guī)則隨訪3年，記錄兩組患者的術(shù)中情況(包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、阻斷次數(shù)及阻斷時間)及術(shù)后的肝內(nèi)復(fù)發(fā)率與肝外轉(zhuǎn)移情況，并對組間差異進行分析比較。結(jié)果兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及阻斷時間相比均無顯著性差異(P>0.05)； HCV組60例均1次阻斷成功，Pringle組阻斷1次者48例，阻斷2次者7例，阻斷3次者5例，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。HCV組術(shù)后1～3年內(nèi)的肺轉(zhuǎn)移率分別為8.3%、15.0%與35.0%，Pringle組分別為18.3%、26.7%與43.3%，兩組術(shù)后1年內(nèi)肺轉(zhuǎn)移率存在顯著性差異，Pringle組高于HCV組，2、3年內(nèi)肺轉(zhuǎn)移率組間比較未見顯著性差異(P>0.05)。結(jié)論應(yīng)用半肝血流完全阻斷法行肝臟切除術(shù)，可有效減少術(shù)后早期腫瘤肝內(nèi)復(fù)發(fā)及肺轉(zhuǎn)移的發(fā)生。

半肝血流完全阻斷；肝癌切除術(shù)；腫瘤播散

(ThePracticalJournalofCancer,2015,30:1704～1706)

原發(fā)性肝細胞癌 (hepatocellular careinoma，HCC)是臨床常見的惡性腫瘤，且隨著人們生活及飲食方式的改變，發(fā)病率有逐年增高的趨勢[1]。據(jù)統(tǒng)計，全球每年HCC的死亡人數(shù)約達60萬，在惡性腫瘤的致死率中排第五位[2]。肝癌切除術(shù)同時具有風(fēng)險大、死亡率高、并發(fā)癥多等特點，尤其對于亞洲患者而言，由于其中80%以上的HCC伴發(fā)肝硬化，使得手術(shù)風(fēng)險加大[3]。其中腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移是影響肝癌手術(shù)療效的主要原因。研究表明，術(shù)中失血、輸血與手術(shù)后的腫瘤復(fù)發(fā)率存在顯著的正相關(guān)性[4]。本研究以120例HCC患者為研究對象，在肝癌切除術(shù)中分別采用Pringle法與半肝血流完全阻斷法(hemihepatic vascular control，HVC)，對兩組患者術(shù)后的癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移情況進行比較，以評價半肝血流完全阻斷法在肝癌切除術(shù)中預(yù)防腫瘤播散的臨床效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2009年1月至2011年8月我院收治的120例HCC患者為研究對象，所有患者術(shù)前均行AFP、B超、CT或MRI等檢查確診，術(shù)前均未發(fā)現(xiàn)有遠處轉(zhuǎn)移，未進行化療、放療及其他抗癌治療。將120例患者隨機分為Pringle組與HCV組各60例，對照組采用Pringle法，觀察組采用HCV法。對照組中男性38例，女性22例；年齡17～71歲，平均(49.21±5.41)歲；分化程度：高分化8例，中分化17例，低分化35例。觀察組中男性41例，女性19例；年齡18～74歲，平均(46.74±5.68)歲；分化程度：高分化9例，中分化21例，低分化30例。兩組患者術(shù)前肝功能均為Child-pugh A級。兩組患者在性別構(gòu)成、年齡分布、病情程度等方面相比無顯著性差異(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法

觀察組采用HCV法，步驟如下：開腹，沿肝總管行經(jīng)向肝門解剖，尋找左右肝管匯合部，切開肝包膜，插入直角鉗，緊貼肝實質(zhì)向后下方輕輕鈍性分離，自肝十二指腸韌帶后尾狀葉肝包膜穿出，穿入10號導(dǎo)尿管，切肝時縮緊導(dǎo)尿管即可阻斷半肝血流。對照組采用Pringle法：使導(dǎo)尿管繞過肝十二指腸韌帶，兩端穿過橡膠套管，切肝時將導(dǎo)尿管收緊同時使用血管鉗進行固定。

1.3 研究方法

對所有研究對象術(shù)后規(guī)則隨訪3年，記錄兩組患者的術(shù)中情況(包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、阻斷次數(shù)及阻斷時間)及術(shù)后的肝內(nèi)復(fù)發(fā)率與肝外轉(zhuǎn)移情況，并對組間差異進行分析比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)中情況比較

兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及阻斷時間相比均無顯著性差異(P>0.05)；HCV組60例均1次阻斷成功，Pringle組阻斷1次者48例，阻斷2次者7例，阻斷3次者5例，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組術(shù)中情況對比分析

2.2 2組術(shù)后肝內(nèi)復(fù)發(fā)率比較

HCV組術(shù)后1～3年內(nèi)肝內(nèi)復(fù)發(fā)率分別為21.7%、46.7%與68.3%，Pringle組分別為25.0%、53.3%與75.0%，同期相比組間未見顯著性差異(P>0.05),見表2。

表2 2組術(shù)后肝內(nèi)復(fù)發(fā)率比較(例，%)

2.3 2組術(shù)后肺轉(zhuǎn)移率比較

HCV組術(shù)后1～3年內(nèi)肺轉(zhuǎn)移率分別為8.3%、15.0%與35.0%，Pringle組分別為18.3%、26.7%與43.3%，兩組術(shù)后1年內(nèi)肺轉(zhuǎn)移率存在顯著性差異，Pringle組高于HCV組，術(shù)后2、3年內(nèi)肺轉(zhuǎn)移率組間比較未見顯著性差異(P>0.05)，見表3。

表3 2組術(shù)后肺轉(zhuǎn)移率比較(例，%)

3 討論

肝切除術(shù)中的主要風(fēng)險是出血，而出血同時又是造成術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的主要原因[5]，因此有效控制入肝血流是確保手術(shù)安全和術(shù)后療效的關(guān)鍵[6]。此外腫瘤的數(shù)目、大小、血管侵犯情況以及生物學(xué)特征都已被證實為影響肝癌手術(shù)預(yù)后的重要因素，同時手術(shù)的操作情況如手術(shù)過程中對腫瘤的擠壓亦會造成腫瘤細胞的播散，導(dǎo)致發(fā)生早期復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移[7-9]。術(shù)后2年內(nèi)為HCC復(fù)發(fā)的高危險期。據(jù)報道，HCC術(shù)后l、3、5年的總體生存率為78%、56%與54.8%，無生存率分別為66%、55%與34.8%[10]。

傳統(tǒng)肝癌切除術(shù)在游離肝臟時手術(shù)視野顯露不夠充分，易出現(xiàn)腫瘤破裂而導(dǎo)致大出血，同時在手術(shù)過程中易對肝臟形成擠壓，引發(fā)腫瘤細胞的播散?；谝陨希叭肼犯吻谐Y(jié)合肝臟懸吊技術(shù)被提出并逐漸應(yīng)用于半肝切除術(shù)。該術(shù)式在操作過程中減少了對腫瘤的擠壓，克服了傳統(tǒng)肝癌切除術(shù)中的部分弊端，但對于其是否能真正有效減少術(shù)中腫瘤細胞的播散尚無定論。且臨床所見肝癌中只有少數(shù)患者適合采用前入路切肝法，游離肝臟仍為肝癌手術(shù)中不可逾越的重要環(huán)節(jié)。1987年Makuuchi等最先提出并應(yīng)用半肝血流阻斷法[11]。即在肝葉切除手術(shù)中，選擇性阻斷病變一側(cè)肝臟的動脈和門靜脈，同時保留健側(cè)的血液循環(huán)，避免健側(cè)肝臟發(fā)生缺血-再灌注。手術(shù)時切除范圍清晰，術(shù)中血流動力學(xué)平穩(wěn)，術(shù)者獲得充分時間進行精細處理，對肝功能損害較輕，術(shù)后發(fā)并發(fā)癥發(fā)生率低、恢復(fù)較快。同時由于半肝血流完全阻斷法將腫瘤病變部分的血路與周圍相隔離，腫瘤血管內(nèi)并無血液流通，從而有效避免了腫瘤細胞經(jīng)血路進行播散。

研究結(jié)果顯示，HCV組術(shù)后1～3年內(nèi)的肝內(nèi)復(fù)發(fā)率分別為21.7%、46.7%與68.3%，Pringle組分別為25.0%、53.3%與75.0%，同期相比組間未見顯著性差異(P>0.05)。半肝血流完全阻斷法并未表現(xiàn)現(xiàn)足夠的優(yōu)勢。但是，HCV組術(shù)后1～3年內(nèi)的肺轉(zhuǎn)移率分別為8.3%、15.0%與35.0%，Pringle組分別為18.3%、26.7%與43.3%，兩組間第1年內(nèi)的肺轉(zhuǎn)移率存在顯著性差異，Pringle組高于HCV組。由于肝癌術(shù)后早期的肝內(nèi)復(fù)發(fā)原因除了與術(shù)中發(fā)生腫瘤細胞播散有關(guān)外，還與術(shù)前肝內(nèi)存在的影像學(xué)檢查未被發(fā)現(xiàn)的隱匿的微小病灶有關(guān)，因此相比于術(shù)后早期肝內(nèi)復(fù)發(fā)情況，肺轉(zhuǎn)移率作為反映術(shù)中腫瘤播散的指標更為準確[12]。HCV組術(shù)后的早期肺轉(zhuǎn)移率明顯低于Pringle組，說明半肝血流完全阻斷法確實能有效減少術(shù)中腫瘤的血路播散，降低術(shù)后早期肺轉(zhuǎn)移發(fā)生的機率。

綜上所述，應(yīng)用半肝血流完全阻斷法行肝臟切除術(shù)，可減輕對患者的肝功能損害，有效減少術(shù)后早期腫瘤肝內(nèi)復(fù)發(fā)及肺轉(zhuǎn)移的發(fā)生，值得在臨床推廣應(yīng)用。

[1] 常 磊,喻滿成,袁玉峰,等.半肝血流阻斷法與Pringle法在肝切除術(shù)應(yīng)用中安全性與有效性比較的Meta分析〔J〕.中國循證醫(yī)學(xué)雜志,2014,11(6):743-751.

[2] 陶團云.不同入肝血流阻斷方案在肝切除中的應(yīng)用〔J〕.現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué),2014,8(4):281-282.

[3] 張 宇,李金燕.半肝切除術(shù)三種肝血流阻斷方法對手術(shù)預(yù)后的影響研究〔J〕.檢驗醫(yī)學(xué)與臨床,2013,20(10):2666-2667,2670.

[4] 張 奇,王洪波,彭曉暉,等.肝癌肝切除術(shù)中肝血流阻斷方法的臨床研究〔J〕.中國普通外科雜志,2013,17(5):841-845.

[5] Ferrero A,Russolillo N,Vigano L,et al.Capussotti L:does pringle maneuver affect survival in patients with colorectal liver metastases〔J〕.World J Surg,2010,34(17):2418-2425.

[6] Fu SY,Lau WY,Li GG,et al.A prospective randomized controlled trial to compare pringle maneuver,hemihepatic vascular inflow occlusion,and main portal vein inflow occlusion in partial hepatectomy〔J〕.Am J Surg,2011,201(31):62-69.

[7] 蔣 恒,錢葉本.肝切除術(shù)中第一肝門阻斷和選擇性肝血流阻斷療效Meta分析〔J〕.中國實用外科雜志,2012,11(5):928-931.

[8] 尹新民,沈賢波,易為民,等.腹腔鏡區(qū)域肝血流阻斷肝葉切除治療肝膽管結(jié)石的臨床價值(附122例報告)〔J〕.中國內(nèi)鏡雜志,2012,12(6):1289-1292.

[9] Agrawal S,Belghiti J.Oncologic resection for malignant tu- mors of the liver〔J〕.Ann Surg 2011,253(4):656-665.

[10] 張 鋒,余 強.區(qū)域性肝血流阻斷在解剖性肝切除術(shù)中的應(yīng)用〔J〕.中國現(xiàn)代普通外科進展,2014,10(7):543-545.

[11] 劉 山,譚文翔,郭宏偉,等.肝血流阻斷方法在肝硬化患者肝腫瘤手術(shù)中的選擇〔J〕.中國現(xiàn)代普通外科進展,2013,12(8):606-609.

[12] 隋承軍,沈偉峰,陸炯炯,等.肝下下腔靜脈阻斷聯(lián)合入肝血流阻斷在復(fù)雜肝切除術(shù)中應(yīng)用〔J〕.中國實用外科雜志,2012,8(9):771-774.

(編輯：吳小紅)

Effectiveness of Hemihepatic Vascular Control on Prevention of Tumor Spread in Hepatectomy

SAChizlatou.

Objective To study the effectiveness of hemihepatic vascular control(HVC) on prevention of tumor spread in hepatectomy.Methods 120 cases of patients with hepatocellular careinoma (HCC) were divided into Pringle group and HVC group,each with 60 cases.The control group was given Pringle,while the observation group was given HCV.Implement regular follow up for 3 years to all subjects,intraoperative conditions (including operative time,blood loss,block number,and block time) and postoperative intrahepatic reccurence rate and extrahepatic metastasis were recorded.Differences between the 2 groups were compared.Results There had no significant differences between the 2 groups in operative time,blood loss,and block time (P>0.05);60 cases in HCV group were successfully blocked once,48 cases in Pringle group were blocked once,7 cases were blocked twice,and 5 cases were blocked three times.The difference was statistically significant (P<0.05).The postoperative 1-3 year pulmonary metastasis rate of HCV group were 8.3%,15.0%,and 35.0%,while in Pringle group were 18.3%,26.7%,and 43.3%.The difference between the 2 groups was significant,1-year pulmonary metastasis rate in Pringle group was higher than HCV group,there had no significant difference between the 2 groups in 2-,3-year pulmonary metastasis rate (P>0.05).Conclusion HCV in hepatectomy can effectively reduce early postoperative intrahepatic recurrence and metastasis of lung cancer.

Hemihepatic vascular control(HVC);Hepatectomy;Tumor spread

010010 內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院

10.3969/j.issn.1001-5930.2015.11.036

R735.7

A

1001-5930(2015)11-1704-03

2015-01-08

2015-04-28)

People'sHospitalofInnerMongoliaAutonomous,Hohhot,010010