門(mén)急診處方臨床診斷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范原因及改進(jìn)措施

吳雪英，檀嶺改，龐素秋

(中國(guó)人民解放軍第180醫(yī)院藥學(xué)科，福建 泉州 362000)

臨床診斷是醫(yī)師給患者檢查疾病，并對(duì)患者疾病的病因、發(fā)病機(jī)制作出的分類鑒別，是制訂治療方案的依據(jù)，是處方文書(shū)的關(guān)鍵詞之一，并具有重要的法律意義[1－2]。《處方管理辦法》第二章第六條規(guī)定，醫(yī)生開(kāi)具處方時(shí)“患者臨床診斷填寫(xiě)清晰、完整，并與病歷記載相一致”;第五章第三十七條要求藥師調(diào)劑處方時(shí)必須做到“四查十對(duì)”，其中一條即是對(duì)臨床診斷。為了提高我院處方質(zhì)量，規(guī)范處方臨床診斷的書(shū)寫(xiě)，針對(duì)2012年門(mén)急診處方點(diǎn)評(píng)中出現(xiàn)的不規(guī)范處方問(wèn)題，醫(yī)院制訂了持續(xù)改進(jìn)措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

采用回顧性調(diào)查分析方法，統(tǒng)計(jì)我院2012年(全年472 300張)和2013年(全年532 270張)門(mén)急診處方共1 004 570張，針對(duì)臨床診斷書(shū)寫(xiě)規(guī)范性進(jìn)行分析。以《處方管理辦法》《處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》《處方點(diǎn)評(píng)管理系統(tǒng)》為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析。改進(jìn)方法:優(yōu)化醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)，針對(duì)醫(yī)生開(kāi)藥系統(tǒng)補(bǔ)充診斷項(xiàng)目監(jiān)控插件，對(duì)未填寫(xiě)臨床診斷的處方不予提交，從源頭上杜絕未填寫(xiě)診斷的處方;安裝《處方點(diǎn)評(píng)管理系統(tǒng)》軟件，對(duì)不規(guī)范處方進(jìn)行事后分析，醫(yī)務(wù)處每月進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量檢查并不定期抽查門(mén)診處方，提出質(zhì)控員的處方終審制度，針對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)反饋到科室并限期整改;對(duì)處方存在的問(wèn)題反饋后仍不合格者按規(guī)定進(jìn)行相應(yīng)的處罰;每周通報(bào)醫(yī)療質(zhì)量檢查中存在的問(wèn)題，并就存在的問(wèn)題提出改進(jìn)意見(jiàn)和整改措施;加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，狠抓“三基”訓(xùn)練，努力提高業(yè)務(wù)水平，通過(guò)考試切實(shí)提高專業(yè)技術(shù)人員的技術(shù)水平[3－4]。

2 結(jié)果與分析

2.1 統(tǒng)計(jì)結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表1和表2。2012年472 300份處方中，不合格處方為12 873份，占2.73%;2013年532 270份處方中，不合格處方為 6 819份，占 1.28%。

2.2 分析

2.2.1 主要表現(xiàn)

臨床診斷空缺:由于以前我院處方無(wú)要求書(shū)寫(xiě)“臨床診斷”一項(xiàng)，因而醫(yī)師常出現(xiàn)漏寫(xiě)現(xiàn)象。一張?zhí)幏綗o(wú)臨床診斷，處方審核便失去意義。

表1 2012年至2013年我院門(mén)急診不合格處方統(tǒng)計(jì)[份(%)]

表2 2012年至2013年我院門(mén)急診處方臨床診斷不規(guī)范情況[份(%)]

字跡潦草難以辨認(rèn):我院有極少數(shù)的退休老醫(yī)師對(duì)電腦操作不熟悉，故仍保留手工處方的形式。手工處方難以避免字跡潦草，無(wú)法審查其用藥適宜性。

自創(chuàng)簡(jiǎn)寫(xiě)或縮寫(xiě):這種現(xiàn)象最普遍，主要指醫(yī)師隨意簡(jiǎn)寫(xiě)疾病的中文名或使用外文縮寫(xiě)，如“慢肝”“慢支”“上感”“腰凸”“功血”“EP”“ED”等，中英文混合書(shū)寫(xiě)的情況也時(shí)有發(fā)生。

修改診斷敘述未簽字:部分醫(yī)師由于患者多，或在緊急情況下書(shū)寫(xiě)處方，會(huì)忘記在修改處簽字。疾病是一個(gè)不斷變化的動(dòng)態(tài)過(guò)程，所開(kāi)具藥品的依據(jù)是當(dāng)時(shí)病情。簽名并注明修改日期的目的是為了負(fù)責(zé)并保持處方的實(shí)效性。

診斷用語(yǔ)模糊:如使用CT、X線檢查、病理結(jié)論代替診斷;使用患者就診目的如“體檢”“購(gòu)藥”“備藥”“換藥”等代替臨床診斷結(jié)果;使用癥狀描述如“頭痛”“腰痛”“牙痛”“消化不良”等作為臨床診斷等。

診斷與用藥不符:處方只開(kāi)1～2種藥品，但不是用來(lái)治療診斷所寫(xiě)疾病，如診斷為胃炎，處方內(nèi)容卻為感冒藥;診斷為牙齦炎，處方內(nèi)容卻為吲哚美辛搽劑;診斷為鼻炎，處方內(nèi)容卻為咳喘等。其原因可能是醫(yī)師為上一位患者處方后忘記了更改;醫(yī)師用藥錯(cuò)誤;患者自己要求開(kāi)具與診斷不符的藥品。

臨床診斷不完整:臨床診斷書(shū)寫(xiě)不完整是我院門(mén)診處方中存在的較嚴(yán)重問(wèn)題，診斷書(shū)寫(xiě)要求病名規(guī)范，不能省略具體部位、必要限定詞和修飾詞，但門(mén)診臨床診斷往往過(guò)于籠統(tǒng)、簡(jiǎn)單，如診斷只寫(xiě)“肝硬化”，未明確是酒精性、病毒性或寄生蟲(chóng)性，缺乏病因診斷;診斷只寫(xiě)“胃炎”，未明確是急、慢性，缺乏疾病分期、分型;診斷只寫(xiě)“骨折”，缺乏具體部位;診斷只寫(xiě)“軟組織發(fā)炎”，缺乏病變部位等。

2.2.2 原因分析

我院2007年以前的處方未要求書(shū)寫(xiě)“臨床診斷”一項(xiàng)，醫(yī)師長(zhǎng)期養(yǎng)成此習(xí)慣以及思想上不夠重視，導(dǎo)致不寫(xiě)臨床診斷、字跡潦草的問(wèn)題仍經(jīng)常出現(xiàn)。2007年《處方管理辦法》正式實(shí)施以來(lái)，要求醫(yī)師應(yīng)注明臨床診斷，填寫(xiě)清晰、完整，并與病歷記載一致;臨床上要求診斷的書(shū)寫(xiě)必須符合國(guó)際疾病分類(ICD)的要求，但目前由于我院尚未引入ICD編碼使用系統(tǒng)，加上小部分醫(yī)師專業(yè)知識(shí)有限，未能正確使用專業(yè)術(shù)語(yǔ)進(jìn)行科學(xué)、準(zhǔn)確地描述，因此診斷不明確、不完整或與用藥不符等不合理問(wèn)題長(zhǎng)期存在[5]。

由于門(mén)診患者的流動(dòng)性大、就診時(shí)間短，很多檢查與記錄都無(wú)法如住院般詳細(xì)，導(dǎo)致醫(yī)師對(duì)患者做出的臨床診斷內(nèi)容往往過(guò)于籠統(tǒng)簡(jiǎn)單，缺乏詳細(xì)的病因病理部位診斷，也是診斷不完整的具體原因[6];有些患者就診時(shí)病因未明，一時(shí)難以確診，診斷常出現(xiàn)癥狀待查或打“?”的表述，難以具體反映診斷;也有的患者就診的目的為“購(gòu)藥”“備藥”“體檢”等，由于當(dāng)時(shí)無(wú)明顯病癥，醫(yī)師便以就診目的作為臨床診斷。可見(jiàn)，醫(yī)師對(duì)臨床診斷的填寫(xiě)隨意性大，未明確正確書(shū)寫(xiě)此項(xiàng)的重大意義。

2.2.3 持續(xù)改進(jìn)措施

針對(duì)造成不合格處方的主要原因，用評(píng)價(jià)法確定7個(gè)對(duì)策:1)由藥劑人員集中歸類藥學(xué)相關(guān)知識(shí)，發(fā)布在院內(nèi)局域網(wǎng)，便于醫(yī)生查閱;由醫(yī)務(wù)處組織定期進(jìn)行處方規(guī)范化示范教學(xué);對(duì)新上崗醫(yī)師作好崗前規(guī)范化培訓(xùn)，對(duì)取得處方權(quán)的醫(yī)師仍應(yīng)定期考核，提高規(guī)范意識(shí)[7]。2)定期發(fā)布藥學(xué)信息，尤其是新藥信息;特別強(qiáng)調(diào)藥品適應(yīng)證及用法[8]。3)收集不合格處方并歸納分析，將問(wèn)題及時(shí)反饋給開(kāi)方醫(yī)生[9]。4)定期集中學(xué)習(xí)，提高藥師的業(yè)務(wù)水平，嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對(duì)”制度，以期在窗口調(diào)配時(shí)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)不合理處方，及時(shí)反饋給醫(yī)生并糾正[10]。5)2013年5月，在信息科的配合下修改了電腦HIS，完善臨床診斷模塊;對(duì)未填寫(xiě)臨床診斷的處方不予提交，從而從源頭上杜絕未填寫(xiě)診斷的處方[11]。6)可行性開(kāi)放醫(yī)生工作站，引入ICD編碼使用系統(tǒng)，引導(dǎo)醫(yī)師使用國(guó)際疾病分類的疾病名稱規(guī)范書(shū)寫(xiě)診斷[12]。7)把不合格處方反饋給醫(yī)務(wù)部門(mén)，請(qǐng)醫(yī)院管理部門(mén)加強(qiáng)行政干預(yù)。

2.2.4 跟進(jìn)措施

通過(guò)持續(xù)不斷地干預(yù)，我院處方2013年不合格率僅為1.28%，但臨床診斷不規(guī)范處方仍占較高比例。臨床診斷是判斷患者所患何病和用藥是否正確的科學(xué)依據(jù)，具有重要的法律意義，為了促進(jìn)安全、合理用藥，減少和避免醫(yī)療事故和糾紛，根據(jù)我院門(mén)診處方中臨床診斷不規(guī)范情況，提出幾點(diǎn)改進(jìn)措施，也取得了一定成效。但“四查十對(duì)”要求藥師要對(duì)臨床診斷，查用藥合理性，因此仍應(yīng)繼續(xù)督促改進(jìn)醫(yī)師診斷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范問(wèn)題，以免阻礙藥師做出準(zhǔn)確的判斷[7];藥師在調(diào)劑處方時(shí)為了避免退改，易忽視問(wèn)題的存在，因此后續(xù)應(yīng)注意問(wèn)題把關(guān);有些臨床醫(yī)師開(kāi)具處方時(shí)只寫(xiě)明主要診斷或無(wú)明確診斷，導(dǎo)致處方中藥品仍出現(xiàn)與診斷不符的現(xiàn)象，由于藥師對(duì)患者病情不了解，審方時(shí)無(wú)法判斷其用藥的準(zhǔn)確性，故臨床醫(yī)師開(kāi)具處方時(shí)不僅要寫(xiě)明主要診斷，還應(yīng)寫(xiě)明次要診斷[13]。同時(shí)，藥劑科應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，處方點(diǎn)評(píng)的工作要通過(guò)定期的公示、反饋、考核，將點(diǎn)評(píng)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)一步持續(xù)改進(jìn)。

3 結(jié)語(yǔ)

處方是重要的醫(yī)療文書(shū)之一，具有嚴(yán)肅性和嚴(yán)謹(jǐn)性。《處方管理辦法》對(duì)醫(yī)師處方開(kāi)具進(jìn)行了明確規(guī)定，使醫(yī)師開(kāi)具處方有法可依，更體現(xiàn)了藥師在醫(yī)療行為中的重要的把關(guān)價(jià)值;但工作中若要充分發(fā)揮藥師的作用，很多方面仍需進(jìn)一步規(guī)范和完善，藥師要注重自身素質(zhì)的提升，真正達(dá)到指導(dǎo)合理用藥的要求;另外，醫(yī)院管理層、醫(yī)師、藥師等應(yīng)共同努力，多方協(xié)作，以患者為中心，提高醫(yī)療質(zhì)量，達(dá)到合理用藥的目標(biāo)。

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