嵌頓性腹股溝疝合并腸梗阻的臨床特點分析

李凱 朱嶺 王勇 段鑫 鄭直

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·論 著·

(腸梗阻與腸瘺專題)

嵌頓性腹股溝疝合并腸梗阻的臨床特點分析

李凱 朱嶺 王勇 段鑫 鄭直

目的 探討嵌頓性腹股溝疝時合并完全性腸梗阻的臨床特點。方法 回顧性分析2006年1月至2015年3月間159例嵌頓性腹股溝疝病人，分析全組病例的年齡、性別、嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病情況、確診情況、腸梗阻時間、疝類型、手術(shù)方式、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率等指標(biāo)。結(jié)果 全組中，有斜疝115例、直疝3例、股疝41例；13.8%(22/159)合并完全性腸梗阻；其中，54.5%(12/22)的病人超過12 h診斷為嵌頓性腹股溝疝導(dǎo)致的腸梗阻(A組)，另45.5%(10/22)的病人12 h內(nèi)得到及時診斷(B組)；兩組間在年齡、嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、腸管切除率、同期無張力疝修補術(shù)率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等方面差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，B組預(yù)后更佳。結(jié)論 詳細(xì)的問診、細(xì)致的體檢以早期確診是改善嵌頓性腹股溝疝時腸梗阻預(yù)后的最簡單、有效方法。

腸梗阻；疝；診斷

機械性腸梗阻是外科常見急腹癥，嵌頓性腹股溝疝是其重要病因之一[1]。嵌頓的疝內(nèi)容物多為腸管，嵌頓時間長則導(dǎo)致機械性腸梗阻及腸管絞窄壞死，危及生命[2]。嵌頓性腹股溝疝的癥狀及體征一般典型，診斷容易[3]。但是，臨床上仍能遇到嵌頓性腹股溝疝導(dǎo)致的腸梗阻診斷不及時而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的情況。因此，通過分析這一類病人臨床特點，進一步提高早期診斷率仍屬必要。本研究將回顧性研究本院近年收治的合并機械性腸梗阻的嵌頓性腹股溝疝病人臨床資料，分析報告如下。

資料與方法

一、一般資料

選擇我院2006年1月至2015年3月間，診斷明確的嵌頓性腹股溝疝共159例。其中，男性138例，女性21例；年齡21～96歲，平均年齡(63.1±19.8)歲；右側(cè)141例、左側(cè)18例。本組病人中，通過手術(shù)證實，斜疝115例、直疝3例、股疝41例。所有病人中合并完全性腸梗阻者22例，均經(jīng)過體檢或腹部X線、CT等檢查明確。

二、方法

術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前禁食，胃腸減壓，糾正水、電解質(zhì)，并且給予預(yù)防性抗感染治療。麻醉方法選擇硬膜外或全身麻醉，切開皮膚、皮下組織以及腹膜外肌腱膜，打開疝囊，松解疝環(huán)，確認(rèn)疝內(nèi)容物血運，對于疝內(nèi)容物發(fā)生絞窄壞死的進行腸管切除吻合，解除梗阻，疝囊進行高位結(jié)扎。有1例病人另做切口行結(jié)腸造瘺術(shù)；3例病人因腸梗阻行剖腹探查術(shù)中診斷腹股溝嵌頓疝，另行疝環(huán)縫合封閉；所有病人依據(jù)術(shù)區(qū)污染情況及周圍組織缺損程度進行修補術(shù)。

三、觀察指標(biāo)

觀察記錄全部病例的嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病情況、腸梗阻時間、手術(shù)方式、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及死亡率等。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

全組159例病人中，通過手術(shù)證實，斜疝嵌頓115例、直疝嵌頓3例、股疝嵌頓41例。其中，合并機械性完全性腸梗阻者22例，占13.8%(22/159)；發(fā)病至確診間隔時間超過12 h者為A組，占54.5%(12/22)；12 h內(nèi)者為B組，占45.5%(10/22)。A組病例中，合并晚期惡性腫瘤2例、合并嚴(yán)重語言運動障礙的神經(jīng)系統(tǒng)疾病8例，共占83.3%(10/12)；B組病例中有神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病1例，占10.0%(1/10)?，F(xiàn)將兩組病人臨床特點歸納如表1。

討 論

機械性腸梗阻是外科常見急腹癥，嵌頓性腹股溝疝是其重要病因之一[4]。其主要表現(xiàn)為腹股溝區(qū)疝囊突然增大、變硬、疼痛，起病急、癥狀體征典型，診斷較易，一般發(fā)病早期即及時進行了手術(shù)還納及修補，預(yù)后佳[5-7]；若嵌頓內(nèi)容物為腸管，部分病人會出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐、停止肛門排氣排便等機械性腸梗阻表現(xiàn)[8]。嵌頓性腹股溝疝合并機械性腸梗阻時的預(yù)后與病人的就診時間及醫(yī)生對該類腸梗阻的正確診斷密切相關(guān)。普遍認(rèn)為腸管嵌頓12 h以上發(fā)生絞窄壞死和感染的概率明顯升高[9]，因此，及時的診斷及處理尤為迫切[10]。

通過本研究我們發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)嵌頓性腹股溝疝病人發(fā)病數(shù)十分鐘至數(shù)小時內(nèi)就得到了及時的手術(shù)治療，尚未發(fā)展成完全性腸梗阻。但是，也發(fā)現(xiàn)有13.8%(22/159)的嵌頓疝病人由于發(fā)病時間較長或嵌頓程度重等原因而出現(xiàn)腸梗阻表現(xiàn)。其中，更有54.5%(12/22)的病人因延遲就診或確診時間長等原因沒有得到及時處理。研究資料顯示，12例A組病人腸梗阻時間長達(62.5±43.9) h，最長的一位病人達6 d之久。

分析原因發(fā)現(xiàn)，未得到及時處理的A組病人，普遍存在高齡、合并有嚴(yán)重的腦血管疾病后遺癥、或患有晚期惡性腫瘤，生活自理能力差，存在語言及肢體活動障礙，往往對腹股溝疝嵌頓時疼痛性包塊的主觀表述障礙或疼痛感覺遲鈍，未引起家屬注意，導(dǎo)致就診時間晚。并且，這類病人因基礎(chǔ)疾病突出而導(dǎo)致大多數(shù)首診未收治入外科，非?？平釉\醫(yī)生首先是詢問病史及體檢不詳細(xì)，尤其是體檢時遺漏查看腹股溝情況，或由于病人較肥胖，沒有警惕腹股溝區(qū)的微小半球狀突起包塊的體征，這種情況在股疝嵌頓時尤為重要。股管由于其自身的解剖特點，使得股疝的嵌頓率高[11-12]。本組合并腸梗阻病例中就有近1/3(7/22)病人為股疝。

以上原因?qū)е虏∪顺踉\時的主訴以腹痛、腹脹、停止排氣排便等典型腸梗阻癥狀體征為突出表現(xiàn)，容易導(dǎo)致接診醫(yī)生尤其是年輕醫(yī)生誤診。本組中即有3例病人直至急診剖腹探查術(shù)中才發(fā)現(xiàn)為腹股溝疝嵌頓導(dǎo)致腸梗阻，處理極其被動，術(shù)中僅能將疝環(huán)縫合封閉。所以對于老年腸梗阻病人要進行詳細(xì)的病史詢問及全面、細(xì)致的體格檢查，特別是脫褲后對腹股溝區(qū)的檢查，是避免腹股溝疝或股疝嵌頓誤診或漏診的最簡單有效的方法。

表1 嵌頓性腹股溝疝并腸梗阻臨床特點

注：*A組實際手術(shù)病人為11例

由于就診時間、確診時間的延誤，長時間的腸管嵌頓將進一步發(fā)展成為絞窄性腸梗阻，會帶來腸管壞死、腸穿孔、急性彌漫性腹膜炎、內(nèi)環(huán)境紊亂等嚴(yán)重威脅生命的情況[13]。并且由于手術(shù)切口部位處于污染狀態(tài)，無張力修補術(shù)感染率明顯升高[14-15]。同時，本文中未及時確診組病人本身就存在高齡、基礎(chǔ)疾病重等不利因素，導(dǎo)致預(yù)后更為惡劣。本研究中，A組12例中有83.3%(10/12)的病人出現(xiàn)了腸管絞窄壞死，9例行腸管切除手術(shù)，1例行腸造瘺術(shù)。由于術(shù)區(qū)污染嚴(yán)重及全身情況衰竭等原因，沒有一例病人同期完成腹股溝疝無張力修補術(shù)。而及時就診、確診的B組病人中，發(fā)生腸管壞死需要手術(shù)切除或穿孔修補術(shù)的僅占40.0%(4/10)，有5例病人進行了同期腹股溝疝無張力修補術(shù)。修補術(shù)后僅1例發(fā)生延遲性腸穿孔行手術(shù)修補術(shù)，無一例發(fā)生補片相關(guān)感染。兩組病人的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：A組病人術(shù)后的腹腔感染、傷口感染、器官功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率達72.7%(8/11)，與B組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。有1例病人因腸穿孔急性彌漫性腹膜炎術(shù)后合并多器官功能衰竭死亡，1例病人家屬放棄治療死亡。

綜上所述，嵌頓性腹股溝疝是腸梗阻發(fā)生的常見原因，診斷容易，處理有效。但是，“及時”二字是關(guān)鍵，詳細(xì)的問診、細(xì)致的體檢、時刻的警惕，是改善此類疾病預(yù)后最簡單有效的方法。

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Clinical characteristics of incarcerated inguinal hernia combined with intestinal obstruction

Li Kai, Zhu Ling, Wang Yong, Duan Xin, Zheng Zhi. Department of General Surgery, Wuhan Central Hospital, Wuhan 430014, China

Zhu Lin, Email:likaiyd@aliyun.com

Objective To investigate the clinical characteristics of incarcerated indirect inguinal hernia combined with intestinal obstruction. Methods The clinical data of 159 cases of incarcerated inguinal hernia from Jan. 2006 to Mar. 2015 were reviewed. The time of intestinal obstruction, year, sex, diagnosis, type of hernia, operation, morbidities, and mortality were investigated. Results In all the 159 patients, the rate of intestinal obstruction was 13.8% (22/159). There were 115 cases of indirect inguinal hernia, 3 cases of direct inguinal hernia and 41 cases of femoral hernia. 54.5% (12/22) patients (group A) were diagnosed over 12 h, and 45.5% (10/22) patients (group B) were diagnosed in 12 h. Between groups A and B, the time of intestinal obstruction, year, the rate of intestinal resection and one-stage tension-free repair of inguinal hernia, and morbidities showed significant difference (P<0.05).Conclusions inquiry and were simple and effective methods to improve diagnosis and prognosis of patients with incarcerated inguinal hernia combined with intestinal obstruction.

Intestinal obstruction; Hernia; Diagnosis

430014 武漢，武漢市中心醫(yī)院普外科

朱嶺，Email： likaiyd@aliyun.com

R657.6

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.03.007

2015-04-07)