加味生鐵落飲治療痰火上擾證狂病伴危險行為患者的效果

陳生梅 艾春啟 王 熙 戴文敬

湖北省十堰市中醫(yī)醫(yī)院，湖北十堰 442012

重性精神病目前主要包括精神分裂癥、雙向情感障礙、偏執(zhí)性精神障礙、分裂情感性精神障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙等，精神分裂癥是其中最為常見的病種?？癫∈侵嗅t(yī)神志病的常見病癥，屬神志異常之病，癥狀描述上看，多屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的精神分裂癥范疇[1-6]，但有研究顯示狂病范圍較現(xiàn)代精神分裂癥范圍更大，而精神分裂癥占狂病的58.94%[7]。精神分裂癥是一種慢性、反復(fù)發(fā)作的重性精神疾病，可見于各種社會文化和各個階層中，在成年人口中的終身患病率在1%左右，我國目前有700萬～800萬人患精神分裂癥[8-9]?？癫∈侵嗅t(yī)臨床工作的重要組成部分，關(guān)注狂病且符合精神分裂癥診斷患者的危險行為是廣大醫(yī)者和公眾的重要課題，按照原衛(wèi)生部疾控發(fā)（2008）54號文件規(guī)定，對“肇事肇禍”患者的解釋，分為肇事、肇禍2類，本研究專門針對狂病中符合精神分裂癥診斷有危險行為的患者，運用生鐵落飲這一安神定志、息風(fēng)化痰良方聯(lián)用利培酮進行了研究，研究其改善危險行為的療效和相關(guān)性，是加味生鐵落飲聯(lián)用利培酮治療重性精神病肇事肇禍患者的臨床研究項目精華，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入湖北省十堰市中醫(yī)醫(yī)院（以下簡稱“我院”）2012年1～6月精神科門診及住院重性精神疾病中肇事肇禍患者100例，選取了其中56例符合《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版》（CCMD-3）精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，且危險行為評估≥3級者；陽性與陰性癥狀量表（PANSS）總分≥60分；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《中醫(yī)病癥診療標(biāo)準(zhǔn)》中狂病及其痰火擾神證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，且危險行為評定達到3級以上的患者。患者監(jiān)護人或本人對該研究知情同意，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：無酒精、藥物濫用、嚴(yán)重軀體疾病以及拒絕接受中醫(yī)藥治療者；合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病患者；不能理解本研究者；不適宜利培酮、不宜服用中藥治療者。本次研究的危險行為僅指明顯打砸行為，不分場合，針對財物，不能接受勸說而停止以上行為的患者。入組56例，其中女25例，男31例，年齡18～66歲，隨機分為兩組。加味生鐵落飲聯(lián)用利培酮治療組（治療組）28例，研究結(jié)束28例，無脫落；單用利培酮組（單用組）28例，研究結(jié)束28例，亦無脫落。治療組中男13例，女15例；年齡 18～65 歲，平均（61.23±4.31）歲；文化程度：文盲1例，小學(xué)7例，中學(xué)8例，高中10例，大學(xué)2例。單用組中男 14例，女 14例；年齡 19～66歲，平均（63.71±4.61）歲；文化程度：文盲 2 例，小學(xué) 6 例，中學(xué)10例，高中9例，大學(xué)1例。兩組一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 盲法 開始研究之時全部按照事先統(tǒng)一設(shè)定研究方案進行，統(tǒng)計分析者、入組患者、觀察者、資料收集者之間完全分離。

1.2.2 隨機分組 嚴(yán)格按照隨機數(shù)字表，將入組患者隨機分成治療組和單用組，各28例。適當(dāng)注意兩組間入組者一般情況的均衡性。

1.2.3 治療方法 單用組利培酮1周內(nèi)加到2～4 mg/d，最高劑量5 mg/d。療程4周。同時口服自制類似生鐵落飲中醫(yī)飲品（無毒無害，對治療無任何影響；滿足盲法需要）。治療組采用加味生鐵落飲聯(lián)用利培酮（方法同單用組利培酮劑量），兩組患者并不知道自己位于何組別，根據(jù)病情，酌情使用苯二氮卓類、抗膽堿能藥，忌吸煙，忌飲酒、茶、功能性飲料等刺激之品，按時作息，情緒穩(wěn)定，遇事不過于苛求、不過于追求完美，治療時間為4周。本研究選用利培酮均為西安楊森制藥有限公司生產(chǎn)，商品名：維思通，其化學(xué)名稱為3-[2-[4-（6-氟-1，2-苯并異噁唑-3-基）-1-哌啶基]乙基]-6，7，8，9-四氫-2-甲基-4H-吡啶并[1，2-α]嘧啶-4-酮。選用其生產(chǎn)的1 mg白色薄膜衣片。本研究選用生鐵落飲方出自清代名醫(yī)程鐘齡《醫(yī)學(xué)心語》，包括天冬、麥冬、貝母、膽南星、橘紅、遠志、石菖蒲、連翹、茯苓、茯神、元參、鉤藤、丹參、朱砂（生鐵落飲方各成分均按照常規(guī)劑量運用），具有重鎮(zhèn)安神、祛痰清熱之功效，用于喧擾不寧、痰火上擾。依據(jù)病癥酌加生石膏、龍膽草、柴胡、黃連、黃芩、黃柏，對于頭暈頭昏者加天麻，煩渴飲引者加生石膏、知母，咽中梗阻者加半夏、厚樸，大便干結(jié)者酌加大黃、芒硝，納差腹脹者加枳實、厚樸，如若面色晦滯，色質(zhì)紫暗，舌下脈絡(luò)瘀阻，脈搏沉澀者，選擇加川芎、紅花、桃仁、赤芍、當(dāng)歸。朱砂使用少于1周。住院期間與患者建立初步聯(lián)系。出院后單用組繼續(xù)維持常規(guī)劑量利培酮治療，并接受常規(guī)門診復(fù)診；治療組遵院外加味生鐵落飲碾末吞服，每次9 g，每日3次，聯(lián)用利培酮治療。均隨訪12個月。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評定標(biāo)準(zhǔn)

使用工具一致性檢驗達到Kappa≥0.75；評定由我院培訓(xùn)的3名醫(yī)生在治療前、后用危險行為分級量表、陽性和陰性癥狀量表（PANSS）、不良反應(yīng)量表（TESS）、健康狀況問卷（SF-36）、大體評定量表（GAS）評定。

1.3.1 療效評估 按PANSS總分減分率、GAS評定療效，治療前后各評定1次，治療前進行PANSS評分并記錄，開始治療后根據(jù)病情詢問患者用藥情況，每周進行評定記錄，對于不按規(guī)定服用者應(yīng)做相應(yīng)解釋。療效評定：PANSS減分率≥75%，且GAS評分≥90分為痊愈；PANSS減分率50%～＜75%，且GAS評分＜90分但≥70分為顯著進步；PANSS減分率25%～＜50%，且GAS評分＜70分但≥50分為進步；PANSS減分率＜25%，GAS評分＜50分為無效?？傆行?（痊愈+顯著進步+進步）/總例數(shù)×100%。GAS只有病情概況1個項目，分為（1～100）100個等級，評定時不但考慮精神癥狀嚴(yán)重程度，還考慮社會功能的水平，分?jǐn)?shù)越低，病情越重。

1.3.2 危險行為評估 用危險行為分級量表評定危險行為控制情況、起效時間等。治療前及治療1、2、3、4周后各評定1次。危險行為評定標(biāo)準(zhǔn)：危險行為風(fēng)險因素評估分6級，重點關(guān)注3級以上危險行為患者。0級：無符合以下1～5級中的任何行為；1級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為；2級：打砸行為，局限在家里，針對財物，能被勸說制止；3級：明顯打砸行為，不分場合，針對財物，不能接受勸說而停止；4級：持續(xù)的打砸行為，不分場合，針對財物或人，不能接受勸說而停止，包括自傷、自殺；5級：持管制性危險武器，針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為，無論在家里還是公共場合。

1.3.3 不良反應(yīng)評估 使用TESS評定不良反應(yīng)，治療前及4周末各評定1次。

1.3.4 生活質(zhì)量評估 采用SF-36進行生活質(zhì)量評定，分別于治療4周末和出院第12個月各評定1次。1.3.5一般體格檢查 入組前、治療后分別作血、尿、大便常規(guī)，胸部X線（DR），肝腎功能，心電圖，體重，腦電圖，必要時行頭顱CT檢查。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0軟件進行分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用配對 t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

治療組痊愈7例，顯著進步11例，進步5例，無效 5例，總有效率為 82.1%；單用組分別為 5、9、7、7例，總有效率為75.0%；兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組危險行為控制平均起效時間比較

單用組危險行為控制平均起效時間為（20.93±2.25）d，治療組危險行為控制平均起效時間為（16.01±2.38）d，兩組比較差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

2.3 兩組危險行為3級以下情況比較

本次研究入組者全部為危險行為達3級以上者。表1顯示治療組第1周降到3級以下者達57%，單用組為46%，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；治療組第4周降低率明顯，100%降低到3級以下，單用組89%患者達到3級以下，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組危險行為3級以下情況比較[n（%）]

2.4 兩組PANSS評分比較

兩組陽性癥狀評分、陰性癥狀評分、一般精神病理評分、總分在治療后均有顯著下降（均P＜0.01）；兩組組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后PANSS評分比較（分，x±s）

2.5 兩組復(fù)發(fā)、再住院情況和社會功能比較

隨訪12個月，治療組的復(fù)發(fā)率、再住院率、社會功能缺陷率顯著低于單用組（P＜0.01）。見表3。

表3 兩組復(fù)發(fā)再住院情況和社會功能比較[n（%）]

2.6 兩組不良反應(yīng)比較

治療組有震顫6例，嗜睡7例，靜坐不能3例，失眠2例，頭痛頭暈0例，體重增加0例；對照組分別為10、8、6、4、2、2 例。 兩組均無脫落。 血白細胞減少和心電圖異常各1例。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

2.7 生存質(zhì)量

治療組治療后SF-36多個因子分及總分明顯高于治療前及單用組治療后（P＜0.05或P＜0.01）。見表4。

3 討論

痰火上擾證狂病符合精神分裂癥的患者常常出現(xiàn)各種危險行為，給社會、自身及他人照成不良后果，深受社會各界的廣泛關(guān)注，其危險行為的臨床研究迭有報道[10-16]，人們越來越關(guān)注安全有效的治療方法，以生鐵落飲水煎藥服療效肯定[17-18]。本研究選用生鐵落飲治療痰火上擾證狂病伴危險行為患者。生鐵落飲方中石菖蒲開心孔而通九竅，復(fù)其神明之用；丹參、元參、天冬、麥冬養(yǎng)心血、滋心液，壯水以濟火；貝母、膽星、連翹、茯苓神、遠志、橘紅清心滌痰，安神定志；鉤藤、朱砂，一以平肝熄風(fēng)，一以重鎮(zhèn)寧神。依據(jù)病癥酌情加減，或健脾益氣，或燥濕化痰，或清熱瀉火，或健脾消痰。院外加味生鐵落飲碾末吞服，每次9 g，每日3次，隨訪1年。研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者PANSS總分及各因子分評分均有明顯下降，而兩組之間同期比較差異則無顯著性，本研究分析認為加味生鐵落飲聯(lián)用利培酮和單用利培酮對精神分裂癥均有較好的療效，且療效相當(dāng)。研究結(jié)果顯示，對于危險行為的療效、控制速度明顯優(yōu)于單用利培酮組；在痰火上擾證狂病符合精神分裂癥危險行為患者采用加味生鐵落飲聯(lián)用利培酮治療，藥物不良反應(yīng)也明顯低于單用利培酮組，與加味生鐵落飲隨證化裁關(guān)系明顯。本研究顯示單用組危險行為下降數(shù)據(jù)比治療組時間推遲了1周時間，本次研究結(jié)束后繼續(xù)追加隨訪時間結(jié)果顯示，單用組在第6周末危險行為也全部降低到3級以下，說明利培酮也可以改善痰火上擾證狂病符合精神分裂癥患者的危險行為，而加味生鐵落飲聯(lián)用利培酮治療在改善痰火上擾證狂病符合精神分裂癥患者危險行為方面更具有獨到之處；同時，提示加味生鐵落飲在改善痰火上擾證狂病符合精神分裂癥診斷有危險行為患者副作用方面有進一步研究價值 （另文報道）。

表4 兩組治療前后SF-36評分比較（分，x±s）

本研究結(jié)果顯示，單用組治療前后生存質(zhì)量評分變化無顯著性，治療后有多個因子分及總分亦明顯高于單用組，生存質(zhì)量評分明顯增高，差異均有顯著性，加味生鐵落飲聯(lián)用利培酮治療在改善痰火上擾證狂病符合精神分裂癥危險行為患者的生存質(zhì)量方面優(yōu)于單用組；治療組對再住院率、社會功能缺陷率有明顯的降低作用，分析可能與加味生鐵落飲聯(lián)用利培酮治療提高了患者治療依從性有關(guān)。

本研究的樣本量較小，隨訪時間僅僅12個月，其遠期療效有待進一步擴大樣本、延長隨訪時間研究。

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