乳腺癌改良根治術(shù)后早期階段性功能鍛煉對患者康復(fù)效果的影響

葉錦荷

廣東省東莞市人民醫(yī)院科教科，廣東東莞 523059

乳腺癌是威脅人類生命健康的惡性腫瘤之一[1]。外科手術(shù)是目前治療乳腺癌的主要方法。由于乳腺癌手術(shù)要清掃腋窩淋巴結(jié)，加之術(shù)后局部瘢痕的粘連等，會造成患側(cè)上肢淋巴回流不暢，從而引起患肢腫脹不適。由于部分肌肉的缺失或神經(jīng)血管的損傷，術(shù)后患側(cè)上肢會出現(xiàn)一定的功能障礙，如果早期、實時、適量進行鍛煉，可以恢復(fù)正常。若錯過時機，局部手術(shù)瘢痕痙攣或纖維化，則造成患肢功能鍛煉困難，甚至造成運動功能障礙。2012年2月～2013年1月廣東省東莞市人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）科教科針對乳腺癌改良根治術(shù)后患者實行早期階段性患肢功能鍛煉，取得很好效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院收治的實施乳腺癌改良根治術(shù)的女性患者610例，年齡30～65歲，中位年齡43.2歲；腫瘤直徑≤3 cm；乳暈邊緣距腫瘤邊緣距離均≥3 cm，乳頭無溢液、無濕疹樣改變、無內(nèi)陷及歪斜等[3]；文化程度：小學(xué)及以下366例，中學(xué)及以上244例；臨床診斷：左乳腺癌278例，右乳腺癌250例，雙乳腺癌82例。根據(jù)功能鍛煉方法不同分為兩組，2010年1月～2012年1月實行傳統(tǒng)的功能鍛煉方法的270例患者為對照組，2012年2月～2014年1月實行早期階段性患肢功能鍛煉的340例患者為觀察組。術(shù)后隨訪1年。兩組患者在年齡、知識程度、手術(shù)方式等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

患者常規(guī)術(shù)前準備，采用全憑吸入全麻或硬膜外吸入復(fù)合全麻，常規(guī)作乳暈切口，長約3 cm，電刀游離皮瓣，到達鎖骨下、胸骨旁、肋弓上緣以及背闊肌前緣。于乳腺后方游離并切除胸大肌筋膜，結(jié)扎穿支氣管。確保神經(jīng)和血管的完好無損，清掃淋巴結(jié)；于胸壁外側(cè)放置引流管，使用紗布加壓，電凝止血，創(chuàng)面沖洗干凈，查無活動性出血點，器械敷料清點無誤，排出胸壁和腋窩內(nèi)積留氣液體，再加壓包扎，維持胸內(nèi)負壓狀態(tài)；術(shù)后予以各項生命體征檢測，隨時注意并觀察引流液顏色和數(shù)量變化，術(shù)后1 d若無特殊不良反應(yīng)發(fā)生則予以正常飲食，出現(xiàn)咳嗽等癥狀予以對癥治療即可，鼓勵盡早下床活動，術(shù)后3 d予以第1次換藥，若符合拔除引流管條件則去除引流管，繼續(xù)觀察，20 d后根據(jù)恢復(fù)情況考慮去除加壓包扎。

1.3 功能鍛煉方法

1.3.1 對照組 采用我院科教科常規(guī)功能鍛煉指導(dǎo)患者：術(shù)后3 d內(nèi)患側(cè)上肢制動，避免外展上臂，下床活動時用吊帶托扶，需他人扶持時只能扶健側(cè)；術(shù)后2～3 d開始手指的主動和被動活動；術(shù)后3～5 d活動肘部；術(shù)后1周，待皮瓣基本愈合后可進行肩部活動、手指爬墻運動（逐漸遞增幅度），直至患側(cè)手指能高舉過頭、自行梳理頭發(fā)[4]。

1.3.2 觀察組 將功能指導(dǎo)內(nèi)容依次羅列，并在每一項后加上開始時間、醫(yī)生簽名、執(zhí)行時間、護士簽名、效果評價，根據(jù)患者鍛煉情況評價鍛煉效果[5]。術(shù)后當(dāng)日，屈伸手指、活動腕關(guān)節(jié)，每次1～2 min，每日3次；術(shù)后24 h開始手腕運動，術(shù)后第2天開始屈肘運動30～50次，每日3次。5 d后開始繞肩、上舉、摸耳、爬墻、后背手、后抱頭、以及后外展運動10～15次，每日2次。主要鍛煉肩關(guān)節(jié)，練習(xí)手掌摸對側(cè)肩部及同側(cè)耳部的動作，循序漸進。進而以患側(cè)手掌越過頭頸部，并觸摸對側(cè)耳廓，并可做手指爬墻運動；或患側(cè)手梳理頭發(fā)，以鍛煉恢復(fù)肢體功能。但避免肢體過度外展[6]。

1.4 觀察指標

評價兩組患者術(shù)后1個月及術(shù)后3個月運動耐力情況，包括最大心率時間、距離、心率恢復(fù)時間，以及主觀用力感覺評分?；颊哌\動耐力采用8 min的步行進行測試，患者快速步行至勞累時的心率視為最大心率，最大心率維持的時間為最大心率時間；距離：完成8 min步行后所行進的距離；心率恢復(fù)時間：患者步行時的最大心率出現(xiàn)后恢復(fù)到基礎(chǔ)心率所用時間；主觀用力感覺：患者對運動強度的一種自我感覺，以5～15的數(shù)字表示，在8 min步行過程中最大強度和運動結(jié)束時以患者主觀感覺寫出數(shù)字，數(shù)值越大運動強度越大，耐力越好。比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后5 d、1個月、3個月、6個月患肢肩關(guān)節(jié)活動度（前屈、外展、內(nèi)旋、外旋、內(nèi)收、后伸），以及術(shù)后并發(fā)癥。肩關(guān)節(jié)活動角度采用圓盤量角器進行測量。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動度比較

術(shù)前兩組患者肩關(guān)節(jié)前屈、外展、內(nèi)旋、外旋、內(nèi)收、后伸活動度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后5 d、1個月、3個月、6個月肩關(guān)節(jié)前屈、外展、外旋、后伸活動度與對照組同時間段比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后5 d、3個月、6個月肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋活動度與對照組同時間段比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后運動耐力比較

觀察組患者術(shù)后1個月運動后心率恢復(fù)時間明

表1 兩組患者手術(shù)前后患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動度比較（°，x±s）

顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后1個月運動后最大心率時間、距離、主觀用力感覺評分與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。觀察組患者術(shù)后3個月運動距離和主觀用力感覺評分明顯高于對照組，運動后心率恢復(fù)時間明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后3個月運動后最大心率時間與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表2 兩組患者術(shù)后1個月運動耐力比較（x±s）

表3 兩組患者術(shù)后3個月運動耐力比較（x±s）

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組患者術(shù)后皮下積液及皮瓣壞死發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），上肢水腫發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[（n（%）]

3 討論

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，全世界每年約有120萬婦女發(fā)生乳腺癌。近年來發(fā)病率明顯上升[7]。目前乳腺癌的治療主要采取綜合治療，仍以手術(shù)治療為主，輔以化療、放療、內(nèi)分泌治療等治療手段。手術(shù)治療仍以改良根治術(shù)為主，保乳手術(shù)和擴大根治術(shù)為輔。除了保乳手術(shù)保留了乳房外，其余術(shù)式術(shù)中均切除了整個乳房、乳房周圍的肌腱、胸小和（或）胸大肌、部分胸筋膜、同側(cè)腋下肌肉和脂肪組織，同時腋動脈和腋靜脈被結(jié)扎、腋淋巴結(jié)被清掃和結(jié)扎。術(shù)后如果不及時、規(guī)范地進行鍛煉，患者可能會出現(xiàn)胸廓畸形、胸部瘢痕攣縮、患側(cè)上肢功能障礙、患側(cè)肢體腫脹、肩關(guān)節(jié)活動障礙或僵硬甚至出現(xiàn)冰凍肩等并發(fā)癥，從而導(dǎo)致患者術(shù)后生活自理能力下降或生活功能喪失，重返社會和工作崗位困難，由此伴發(fā)焦慮、恐懼、抑郁、自卑等心理障礙 。本研究采用早期階段性功能鍛煉對乳腺癌改良根治術(shù)后患者上肢功能障礙進行干預(yù)，結(jié)果顯示觀察組術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動度、運動耐力明顯優(yōu)于對照組，上肢水腫明顯少于對照組，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示早期階段性功能鍛煉能夠有效改善患者因手術(shù)和化療引起的心肺功能低下，提高患者對運動的耐受能力，從而提高患者的體質(zhì)和體能。減少術(shù)后者水腫、肌肉攣縮、瘢痕攣縮、肢體功能低下等上肢功能障礙的發(fā)生率。明顯縮短乳腺癌患者患肢功能完全恢復(fù)的時間。階段性功能鍛煉根據(jù)乳房周圍組織的解剖特點、患者接受手術(shù)方法及手術(shù)對患者的損傷程度、患者術(shù)后不同階段的康復(fù)要求等[11-16]，為乳腺癌患者自行編制了一套促進肢體功能和體能康復(fù)的功能鍛煉，鍛煉動作針對不同的肌肉組織或功能區(qū)域，具有不同的康復(fù)效果。不僅預(yù)防乳腺癌術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生，提高乳腺癌患者術(shù)后生活質(zhì)量，還可以縮短患者住院時間，節(jié)省住院費用，并能間接舒緩患者心理壓力，促進心理康復(fù)。該方法明確了乳腺癌患者的康復(fù)內(nèi)容、康復(fù)模式及其康復(fù)效果的評價指標，為乳腺癌患者術(shù)后康復(fù)護理提供了明確的方向和參考依據(jù)，取得預(yù)期成果，可在臨床推廣應(yīng)用。

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