中國顱腦創(chuàng)傷外科學的進步與不足

江基堯

中國顱腦創(chuàng)傷外科學的進步與不足

江基堯

江基堯，1957年12月生。醫(yī)學博士、教授(技術 2 級)、主任醫(yī)師、博士生導師。上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院神經外科科主任、上海市顱腦創(chuàng)傷研究所所長，擔任世界神經外科醫(yī)師聯(lián)盟(WFNS)執(zhí)委、國際神經創(chuàng)傷協(xié)會(INTS)主席、中華醫(yī)學會創(chuàng)傷學分會候任主任委員、中華醫(yī)學會神經外科學分會常委、中國醫(yī)師協(xié)會神經外科醫(yī)師分會副會長。國內外知名顱腦創(chuàng)傷專家。牽頭制訂了《亞太重型顱腦創(chuàng)傷救治專家共識》、《中國顱腦創(chuàng)傷外科手術指南》和《中國顱腦創(chuàng)傷腦保護藥物指南》。成功地搶救了4 000余例顱腦傷患者。以第一作者和通訊作者在國內外發(fā)表學術 論文 100 余篇，包 括 Journal ofNeurosurgery,Neurosurgery等 國際著名神經外科雜志發(fā)表論著60余篇，影響因子＞200分，被國外引證＞1 000次。以第一完成人榮獲國家科技進步二等獎、教育部科技進步一等獎、上海市科技進步一等獎。衛(wèi)生部有突出貢獻中青年專家。

顱腦創(chuàng)傷； 治療學； 臨床方案

我國神經外科醫(yī)生正在努力尋找具有中國特點的顱腦創(chuàng)傷救治方案，為提高顱腦創(chuàng)傷患者療效不懈努力，也已取得顯著進步。中國顱腦創(chuàng)傷資料庫初步統(tǒng)計結果顯示，47家醫(yī)院13 000多例急性顱腦創(chuàng)傷住院患者中，重型顱腦創(chuàng)傷患者死亡率＞20%、嚴重殘廢率＞50%[1-2]。與最近全球大宗顱腦創(chuàng)傷病例報道結果相近[3]。當然，我國顱腦創(chuàng)傷基礎研究和應用基礎研究與國際先進水平仍然存在較大差距，臨床規(guī)范化診治仍然存在不足。

一、我國顱腦創(chuàng)傷的主要進步

1.建立了顱腦創(chuàng)傷現(xiàn)場搶救、轉運和急診室規(guī)范化診治流程。我國大多數(shù)地區(qū)建立了120急救系統(tǒng)，使得各類顱腦創(chuàng)傷患者在現(xiàn)場急救和轉運等方面得到長足發(fā)展?？h級醫(yī)院甚至發(fā)達地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院都已經裝備CT設備，使得顱腦創(chuàng)傷患者得到及時準確診斷，為搶救患者和明確治療方案提供了可靠依據(jù)。許多醫(yī)院急診室開設了創(chuàng)傷急救綠色通道，特別是許多醫(yī)院神經外科獨立安排急診值班，神經外科醫(yī)生在第一時間診治患者，使得危重顱腦創(chuàng)傷傷員得到最快速度搶救，為搶救患者生命贏得了寶貴時間。

2.積極開展和推廣顱腦創(chuàng)傷患者臨床規(guī)范化救治技術。中華醫(yī)學會神經外科學分會參加國家衛(wèi)計委醫(yī)政司編寫的《臨床路徑》中包括慢性硬膜下血腫和顱骨骨折，已經在全國醫(yī)院臨床推廣。中國醫(yī)師協(xié)會神經外科分會和中華醫(yī)學會神經外科學分會神經創(chuàng)傷專業(yè)組積極組織專家從推介國際顱腦創(chuàng)傷救治指南開始，結合中國顱腦創(chuàng)傷病因、傷情及救治條件特征，逐步形成了完善、操作性強的顱腦創(chuàng)傷救治指南，發(fā)布了中國顱腦創(chuàng)傷外科手術指南[4]，規(guī)范了我國顱腦創(chuàng)傷患者外科手術指征、手術時機和手術方法。發(fā)布了中國顱腦創(chuàng)傷患者腦保護藥物治療指南[5]，以指導我國神經外科醫(yī)生正確使用腦保護藥物治療顱腦創(chuàng)傷患者，減輕腦功能障礙、促進腦功能恢復、減少不良反應、提高治療效果，減輕醫(yī)療負擔；還發(fā)布了中國顱腦創(chuàng)傷顱內壓監(jiān)測專家共識和顱腦創(chuàng)傷去骨瓣減壓中國專家共識[6-7]。上述指南及共識的發(fā)布，闡明了顱腦創(chuàng)傷救治的概念、方法，通過各級學會組織和各類學術會議的積極推動，成為廣大基層神經外科醫(yī)生的工作指南。

3.顱腦創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫的建立和循證醫(yī)學研究。2004年，周良輔院士團隊主持的華東地區(qū)顱腦創(chuàng)傷流行病學調查，研究了解華東六省一市顱腦創(chuàng)傷住院患者診治現(xiàn)狀流行病學特征，基本反映我國目前醫(yī)院收治的顱腦創(chuàng)傷患者特點，為預防和早期救治顱腦創(chuàng)傷提供理論依據(jù)[8]。由上海市顱腦創(chuàng)傷研究所主持開展的中國顱腦創(chuàng)傷昏迷資料庫自始建以來，收入病例資料超過13 000例，數(shù)據(jù)分析結果發(fā)表在英國 Injury和美國 JournalofNeurotrauma 雜志后，引起國際同道的廣泛關注[1-2]。最近，我們參加國際多中心隨機雙盲對照臨床研究，發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷后3 h內使用止血劑，能顯著降低創(chuàng)傷患者死殘率，論著發(fā)表在 Lancet[9-10]，并且在全球推廣。

4.重視顱內壓監(jiān)測技術的臨床推廣。目前，中國越來越多的神經外科醫(yī)生已經認識到，急性顱腦創(chuàng)傷患者早期顱內壓連續(xù)監(jiān)測和觀察，有助于掌握病情發(fā)展和指導臨床治療，提高重型顱腦創(chuàng)傷患者的治療效果。發(fā)達國家重型顱腦創(chuàng)傷患者顱內壓監(jiān)測率達60%以上，而我國大多數(shù)醫(yī)院尚未開展顱內壓監(jiān)測技術。中國顱腦創(chuàng)傷資料庫顯示，我國住院顱腦創(chuàng)傷患者顱內壓監(jiān)測率＜5%。2011年中國顱腦創(chuàng)傷患者顱內壓監(jiān)測專家共識已經在《中華神經外科雜志》發(fā)表[6]，將有助于規(guī)范和推動我國顱腦創(chuàng)傷患者顱內壓監(jiān)測技術的臨床普及。

5.探索顱腦創(chuàng)傷患者臨床治療新技術和新療法。大量實驗研究證明，干細胞移植技術有助于腦損傷后神經功能修復再生，并且已經在臨床開展初步應用研究，也取得一定效果。但是，由于干細胞移植治療腦損傷患者仍然存在許多無法克服的難題，國家衛(wèi)生部尚未批準各類干細胞治療顱腦創(chuàng)傷患者。標準外傷大骨瓣已經得到國內外臨床大量使用和廣泛推廣，長時程亞低溫技術已經逐步得到國際同行的認可。電刺激技術用于嚴重顱腦創(chuàng)傷患者促醒取得一定進步，證明是一種安全有效的催醒方法。當然，所有新技術和新療法需要長時間臨床實踐和使用后才能得出肯定結論。

二、我國顱腦創(chuàng)傷的主要不足

1.缺乏中國自己的臨床循證醫(yī)學研究。與世界其他國家開展的顱腦創(chuàng)傷患者臨床循證醫(yī)學研究相比較，我國顱腦創(chuàng)傷臨床循證醫(yī)學研究嚴重滯后和不足。需要我國神經外科醫(yī)生認真重視，迎頭趕上。

2.顱腦創(chuàng)傷患者臨床規(guī)范化救治技術亟需推廣。盡管我國神經外科醫(yī)生已經編寫出版了第一版中國顱腦創(chuàng)傷救治《指南》和《專家共識》，包括中國顱腦創(chuàng)傷外科手術指南、中國顱腦創(chuàng)傷腦保護藥物指南、中國顱腦創(chuàng)傷顱內壓監(jiān)測專家共識等。但是，不少醫(yī)院仍然沒有執(zhí)行，仍然按照傳統(tǒng)經驗治療顱腦創(chuàng)傷患者。如何推廣是擺在我們面前的重要課題。

3.很少參加國際多中心臨床應用研究。近年來，關于顱腦創(chuàng)傷國際多中心隨機對照臨床研究(multicenter random ized controlled clinical trial，mRCT)研 究 成 果 相 繼 發(fā) 表 在 The New England Journal ofMedicine，Lancet，含 去 大 骨 瓣 減 壓 術[11]、低溫[12-13]、顱內壓監(jiān)測[14]、止血劑[9-10]、超大劑量糖皮質激素[15]、鈣拮抗劑[16]等，引起全世界神經外科醫(yī)生高度關注。我國神經外科醫(yī)生很少參加國際多中心臨床應用研究。2012和2013年，我們作為中國和亞洲唯一單位(全球 38家單位)參加歐盟組織的全球顱腦創(chuàng)傷多中心研究論證會和研究啟動會(CENTER-TBI)，期待更多的中國神經外科醫(yī)生積極開展參加國際多中心臨床循證醫(yī)學研究。

4.顱腦創(chuàng)傷基礎醫(yī)療和護理不足。我國顱腦創(chuàng)傷基礎醫(yī)療和護理仍然存在較大問題。加強顱腦創(chuàng)傷基礎醫(yī)療和護理仍然是提高臨床療效的最重要和最基本手段。只要醫(yī)護人員在第一時間發(fā)現(xiàn)病情變化，大多數(shù)患者就能得到良好的治療效果。相反，臨床醫(yī)護人員不能及早發(fā)現(xiàn)病情變化，再好的醫(yī)療條件也不能發(fā)揮作用。

三、我國顱腦創(chuàng)傷的展望

我們必須清醒地認識到，重型顱腦創(chuàng)傷臨床救治仍然是世界性難題，雖然目前的研究有長足的進步，但是不可能在短期內取得突破性進展。臨床有爭議的治療方案需要相當長時間的臨床推廣使用和隨訪才能做出明確的回答。期待我國神經外科醫(yī)生和研究人員潛心應用基礎研究和臨床循證醫(yī)學研究，在基礎理論，臨床實踐和流行病學調研等方面都取得進步，努力提高我國重型顱腦創(chuàng)傷患者的救治水平。

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2015-01-01)

(本文編輯：楊藝)

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2015.01.002

200127，上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院神經外科、上海市顱腦創(chuàng)傷研究所

江基堯，Email：jiangjiyao@163.com

江基堯.中國顱腦創(chuàng)傷外科學的進步與不足[J/CD].中華神經創(chuàng)傷外科電子雜志,2015,1(1):4-6.