新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院財務績效管理制度的思考

張翠竹

摘 要 “十三五”時期是我國全面建成小康社會的決勝階段，也是建立健全基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、推進健康中國建設的關鍵時期。一系列醫(yī)改新政，對公立醫(yī)院提出了巨大的挑戰(zhàn)。醫(yī)院財務績效管理是現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要內容。財務績效管理中考核分配工具的選擇對建立有效的醫(yī)院財務績效管理體系起著至關重要的作用，這一環(huán)節(jié)不僅關系到醫(yī)院職工的切身利益，更關系到醫(yī)院的長遠發(fā)展。本文以M省某醫(yī)院為例，在當前醫(yī)改形勢下，對醫(yī)院現(xiàn)有的財務績效管理制度提出一些思考和建議。

關鍵詞 醫(yī)改 財務管理 RBRVS CMI

“十三五”時期是我國全面建成小康社會的決勝階段，也是建立健全基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、推進健康中國建設的關鍵時期。深化醫(yī)改是全面深化改革的重要內容。醫(yī)改進入了深水區(qū)和攻堅期。國務院印發(fā)《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》，明確了新階段的醫(yī)改主要圍繞著分級診療、現(xiàn)代醫(yī)院管理、全民醫(yī)保、藥品供應保障、綜合監(jiān)管等內容展開，以及人社部發(fā)〔2017〕10號《人力資源社會保障部財政部國家衛(wèi)生計生委國家中醫(yī)藥管理局關于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點工作的指導意見》的出臺，2020年的醫(yī)改重點工作之一是各地因地制宜地全面推進和深化公立醫(yī)院績效改革等一系列醫(yī)改新政，這使公立醫(yī)院管理面臨著巨大的挑戰(zhàn)，特別是公立醫(yī)院財務績效管理難度增大。

一、公立醫(yī)院財務績效管理的重要性

在新醫(yī)改背景下，特別是藥品和材料加成取消的前提下，私立醫(yī)院發(fā)展勢頭迅猛，公立醫(yī)院若想獲得良性發(fā)展，就必須在提高自身業(yè)務水平、改善醫(yī)患關系等方面作出努力。如何調動醫(yī)護工作者的積極性、主動性，激勵高精尖技術的創(chuàng)新，這些都是擺在現(xiàn)代公立醫(yī)院管理者面前的難題。而醫(yī)院財務績效管理是一個很好的抓手。所謂績效管理，是指各級管理者和員工為了達到組織目標，共同參與的績效計劃制定、績效輔導溝通、績效考核評價、績效結果應用、績效目標提升的持續(xù)循環(huán)過程。

醫(yī)院財務績效管理是現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要內容。醫(yī)院財務績效管理需要做好以下3個環(huán)節(jié)：一是醫(yī)院財務績效目標制定環(huán)節(jié);二是醫(yī)院財務績效考核、分配環(huán)節(jié);三是醫(yī)院財務績效目標評估、數(shù)據(jù)分析環(huán)節(jié)。醫(yī)院財務績效考核分配對建立有效的醫(yī)院財務績效管理體系起著至關重要的作用，這一環(huán)節(jié)不僅關系到醫(yī)院職工的切身利益，更是在新醫(yī)改背景下，醫(yī)院謀求戰(zhàn)略定位和長遠發(fā)展的導向。而醫(yī)院財務績效管理中考核分配工具的選擇是重中之重。如何選擇財務績效管理工具，體現(xiàn)效率優(yōu)先兼顧公平的原則是目前醫(yī)院財務績效管理的難點。

二、M省某醫(yī)院財務績效管理的現(xiàn)狀

王虎峰教授（中國人民大學醫(yī)改研究中心）把醫(yī)院財務績效管理劃分“五代”，目前北京、上海醫(yī)院多家使用的是第四代績效工具——RBRVS（Resourse-Based Relative Value Scale，即以資源為基礎的相對價值比率）。這套方法源于美國對醫(yī)生的勞務費用支付的方法。M省某醫(yī)院也引入了這一績效管理工具。

（一）M省某醫(yī)院財務績效管理方法

這家醫(yī)院目前采用的財務績效管理方法是RBRVS和KPI相結合的辦法：RBRVS為主，KPI指標為輔。KPI（Key Performance Indicator，即關鍵績效指標）依據(jù)管理學中的一個很重要的原理——“二八法則”，在醫(yī)院的具體應用中，就是在科室業(yè)務管理中選取20%的關鍵業(yè)務指標作為衡量依據(jù)。RBRVS通過工作量點數(shù)賦值計算醫(yī)護技績效，相同收費條目，點數(shù)相同。KPI選取上既考慮科室醫(yī)療行為，還要考慮科室?guī)Ы?、科研等無法用點數(shù)考量的情況。在最終的績效考核結果中，突出醫(yī)療業(yè)務，同時對科室其他方面的努力也有所體現(xiàn)。

公式：科室績效=（點單價*∑工作量點數(shù)-科室直接成本）*KPI

（二）M省某醫(yī)院財務績效管理方法數(shù)據(jù)來源

在目前這一財務績效管理方法中，科室工作量、科室成本等客觀數(shù)據(jù)來源于醫(yī)院的信息系統(tǒng)。KPI賦值來源于醫(yī)務處、護理部等主管部門對科室其他情況的打分。

（三）科室績效中的科室成本

科室成本既包括科室領用耗材的直接成本，又包括人力成本、固定資產(chǎn)折舊成本等。由于歷史原因，各個科室在人員和固定資產(chǎn)配置方面有很大的差別。所以在實際計算時，承認既有事實，人力成本和固定資產(chǎn)折舊成本按一定比例計入。

三、M省某醫(yī)院財務績效管理存在的問題

（一）RBRVS工作點數(shù)同質化的問題

在實際操作中，RBRVS對于手術類科室，這一績效考核工具特點鮮明，能體驗勞動者的技術水平。但相同收費條目點數(shù)相同，忽略了不同醫(yī)師在處置相同醫(yī)療服務上的能力差異;無法對患者病情的嚴重程度和復雜程度進行差異化評估。尤其是在目前醫(yī)改新政策下，分級診療、家庭醫(yī)生簽約、醫(yī)療人員自由執(zhí)業(yè)等這些實際情況中，醫(yī)院需要治療的患者情況更為嚴重，醫(yī)生承擔的工作難度增加，需要在差異化上進一步完善。

（二）成本管理環(huán)節(jié)的重要性容易被忽略

在醫(yī)院現(xiàn)有的財務績效核算體系中，人們更看重的是工作點數(shù)。而作為醫(yī)院管理的另一個重要的目標——成本管理卻容易被忽視。

缺乏成本核算制度，對科室的直接領用成本管控不嚴，特別是不計價材料，科室每月領用金額和數(shù)量隨意性很大。由于歷史原因，各科室的人員和固定資產(chǎn)的配置不同，在不同院區(qū)之間，這些差異更為明顯：新院區(qū)存在固定資產(chǎn)折舊高，但人力成本低，老院區(qū)則恰恰相反，沒有完全貫徹全成本法，既無法全面、客觀、正確地了解科室的成本管理情況，也無法有效地控制醫(yī)院的成本支出。

（三）財務績效管理意識淡薄，數(shù)據(jù)分析不完善、反饋不及時

醫(yī)院財務績效管理，很多人只看結果，沒有根據(jù)其中的數(shù)據(jù)變化對各科室的情況，結合財務指標作出分析。很多醫(yī)護工作者認為醫(yī)院財務績效管理僅僅是績效考核，是管理部門的工作，對績效考核之后的反饋不重視，流于形式。沒有把財務績效管理放到醫(yī)院管理的大背景下去考量。

財務績效管理不僅是領導層的管理手段，也是需要全員參與的管理過程。

（四）數(shù)據(jù)整合效率低

醫(yī)院HIS系統(tǒng)和醫(yī)院財務系統(tǒng)、物資管理系統(tǒng)獨立運行。醫(yī)院財務績效管理所需數(shù)據(jù)需要后期手工整合、匯總。參與財務績效考核業(yè)務科室眾多、考核數(shù)據(jù)煩瑣，這些都會影響到后期數(shù)據(jù)的整合效率，必然也會影響到醫(yī)院財務績效管理的反饋時效性。

四、加強M省某醫(yī)院財務績效管理的建議

（一）財務績效核算指標多樣性

除了RBRVS之外，在美國，DRGs也是醫(yī)保支付手段之一。DRGs是國際上公認的較好地保持病例組合臨床同質及資源同質的工具。其定價的依據(jù)是：同一類別的病例組合，在不同醫(yī)院應當有相似或相同的住院時間和醫(yī)療成本。這一工具是將醫(yī)院醫(yī)療資源標準化。CMI（case mix index，即病例組合指數(shù)）是DRGs評價體系中最常用的指標之一，其代表醫(yī)院收治的所有住院病例的例均權重。如果該醫(yī)院收治病例中技術難度大、資源消耗多的病例比例高，其CMI值就大;反之，難度低、花費少的病例占的比例高，其CMI值則小。

RBRVS在該院績效管理實際應用中存在一些有待完善的方面。筆者考慮引入DRGs中CMI的概念，首先對醫(yī)院各醫(yī)療科室的病例進行篩選整理，按病種情況進行分類，計算本科室的CMI與選用標準的CMI平均比值為本科室的CMI得分。CMI得分大于1，表示科室收治的患者治療難度大，反之則小。將CMI得分作為工作量的一部分進行賦分。當然，如何選擇合理的CMI平均值？需要根據(jù)醫(yī)院實際情況進行探討。本科室近5年的CMI均值最貼近科室的實際診療能力。新醫(yī)改政策倒逼醫(yī)院財務績效管理工具不斷更新和完善。

（二）改進成本核算方式，提高科室成本的科學有效管理

成本管理是醫(yī)院生存和發(fā)展的根本。在目前的醫(yī)院發(fā)展環(huán)境下，降低成本，增加結余，也是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的必由之路。改進目前成本核算方法，采用全成本法，成本管控更精細化，更客觀、準確地反映科室的運營情況。

科室領用辦公用品、低值易耗品等這些都是成本管理中的重點和難點。如何有效調動科室之間人員流動、設備固定資產(chǎn)的配置，使其更好地為醫(yī)院財務績效管理服務也是管理者需要深入思考的問題。

（三）增強財務績效管理意識，及時反饋

醫(yī)院財務績效管理最終是要服務于醫(yī)院管理的。財務績效管理結果是每一位工作員工努力的結果。每一位工作人員在這個管理體系重都應該既是管理者又是受益者。這是一個需要調動全員積極性參與其中的過程。積極宣傳醫(yī)院財務績效管理的理念，普及財務績效管理的方法。每月給予科室及時的反饋，讓科室更了解自己運營的優(yōu)缺點。

醫(yī)院財務績效管理，不僅僅是領導層，也不只是財務人員參與的過程，更應該是全體醫(yī)護人員參與的過程。

醫(yī)院的管理層應該將財務績效考核結合財務指標做好橫向、縱向的對比，分析未來醫(yī)院的發(fā)展方向，明確財務績效管理的目標，使用績效考核的指標來引導今后的工作方向。

（四）提高大數(shù)據(jù)信息化效率

醫(yī)院信息數(shù)據(jù)是財務績效管理的基礎。醫(yī)院財務績效管理需要醫(yī)院各個途徑下的數(shù)據(jù)整合。數(shù)據(jù)的整合程度越高，對管理者來說更容易掌握醫(yī)院的發(fā)展動態(tài)。信息數(shù)據(jù)整理、傳送效率是制約醫(yī)院財務績效管理發(fā)展的基礎和重要環(huán)節(jié)。打通各個數(shù)據(jù)的關卡，消滅“數(shù)據(jù)孤島”，才能讓數(shù)據(jù)為醫(yī)院管理高效率運轉起來?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”時代也對醫(yī)院財務績效管理提出了更高的要求。

五、結語

醫(yī)院財務績效管理是現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要內容。財務績效管理的目標、過程要和醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略、醫(yī)院組織制度、醫(yī)院組織文化統(tǒng)一。醫(yī)院財務績效管理既關系到每個員工的切身利益，也關系到醫(yī)院的長遠發(fā)展。

（作者單位為山東第一醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院）

參考文獻

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