馬 龍 耿智隆 汪惠文
(蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院麻醉科,甘肅蘭州730050)
B超引導(dǎo)腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯在老年患者髖部骨折內(nèi)固定術(shù)中的應(yīng)用*
馬 龍 耿智隆 汪惠文
(蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院麻醉科,甘肅蘭州730050)
目的評(píng)價(jià)腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯在老年患者髖部骨折內(nèi)固定術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法老年股骨干骨折及轉(zhuǎn)子間骨折患者112例,按照數(shù)字隨機(jī)法分為腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯組(L組)與連續(xù)硬膜外阻滯組(E組),記錄兩組麻醉前,麻醉后即刻,麻醉后10、15、20、25、30 min收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2),并在各時(shí)間點(diǎn)對(duì)其進(jìn)行感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分,記錄術(shù)中麻黃堿使用情況。結(jié)果麻醉后即刻、麻醉后10 min,L組的生命體征平穩(wěn),與E組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。E組的HR、BP變化較大,麻醉后即刻心率增快、血壓升高且與麻醉前相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。L、E兩組在運(yùn)動(dòng)評(píng)分的比較中差別較大(P<0.05)。在麻醉后即刻、麻醉后10 min和20 min三時(shí)間點(diǎn),L組感覺(jué)評(píng)分≤2分的患者明顯大于E組,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。L組麻黃堿用量低于E組,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯用于老年患者髖部骨折內(nèi)固定術(shù)起效快、安全,值得臨床推廣應(yīng)用。
腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯;髖部骨折;內(nèi)固定術(shù)
股骨頭骨折多發(fā)生在老年人,有報(bào)道稱(chēng)股骨頭骨折發(fā)生的平均年齡是80歲,其中女性居多[1]。全世界范圍內(nèi)約有170萬(wàn)人發(fā)生股骨頭骨折[2],估計(jì)到2050年這個(gè)數(shù)值會(huì)增加到626萬(wàn)[3]。中國(guó)已邁入高齡化社會(huì),老年性骨折已成為常見(jiàn)病。老年患者往往合并各種全身性疾病,服用多種藥物,本身的心血管系統(tǒng)功能、肺功能均較差,全麻術(shù)后并發(fā)癥較多,死亡率較高[4]。為了減少麻醉對(duì)患者心肺功能的影響,臨床麻醉醫(yī)師普遍使用超聲引導(dǎo)下的外周神經(jīng)阻滯[5-7]。Saffet Karaca等[8]通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn),對(duì)ASA分級(jí)差的病人,外周神經(jīng)阻滯比全麻更安全。本研究采用腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯應(yīng)用于老年患者髖部骨折內(nèi)固定術(shù),并與傳統(tǒng)硬膜外阻滯麻醉比較,探討圍手術(shù)期間的血流動(dòng)力學(xué)變化及圍術(shù)期不良反應(yīng),現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料選取本院2013-2014年髖關(guān)節(jié)置換的手術(shù)病人112例,男性46例,女性66例;年齡68~87歲,ASA分級(jí)Ⅱ~Ⅲ級(jí);體重70~90 kg;麻醉實(shí)施前進(jìn)行精神狀態(tài)評(píng)估(MMSE),排除評(píng)分小于5分的患者,排除凝血機(jī)制障礙者,穿刺部位感染者。經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),按照隨機(jī)數(shù)字法分成硬膜外組(E組,n=56)和腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯組(L組,n=56)。每位患者簽署書(shū)面的知情同意書(shū),麻醉實(shí)施前均給予咪唑安定1 mg靜脈推注。
1.2 方法所有操作均由同一麻醉醫(yī)師使用神經(jīng)刺激儀完成腰叢神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯?;颊哌M(jìn)入手術(shù)室后開(kāi)放靜脈通道,常規(guī)監(jiān)護(hù)(多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀:邁瑞T5),輸入林格氏液500 ml,羥乙基500 ml。局麻藥均使用0.5%羅哌卡因。
腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯:采用德國(guó)貝朗公司生產(chǎn)的STIMUPLEX 100 mm刺激針和STIMUPLEX神經(jīng)刺激儀。常規(guī)皮膚消毒,患者側(cè)臥位,患側(cè)向上,患腿屈曲,健側(cè)在下,腿伸直。皮膚消毒后,選取髂嵴高點(diǎn)連線與脊柱棘突連線交點(diǎn),向尾端下移3 cm,再旁開(kāi)4~5 cm為穿刺點(diǎn),在B超的引導(dǎo)下,用神經(jīng)刺激針尋找神經(jīng),當(dāng)誘發(fā)股四頭肌收縮時(shí),回抽無(wú)血液、腦脊液后注入局麻藥20 ml。坐骨神經(jīng)阻滯:將髂后上棘、骶裂孔和股骨大轉(zhuǎn)子做標(biāo)記,取股骨大轉(zhuǎn)子和髂后上棘連線的中點(diǎn)做垂線,垂線與股骨大轉(zhuǎn)子和骶裂孔連線的交點(diǎn)作為坐骨神經(jīng)的穿刺點(diǎn),在超聲引導(dǎo)下進(jìn)針,當(dāng)神經(jīng)刺激針誘發(fā)出腓腸肌收縮,足跖屈或背屈時(shí)停止進(jìn)針,回抽無(wú)血液后注入0.5%羅哌卡因15 ml。
持續(xù)硬膜外麻醉(腰硬麻醉包AS-E/S,新鄉(xiāng)市駝人集團(tuán)):患者左側(cè)臥位,取L3~4間隙行硬膜外穿刺,再向硬膜外腔向頭方置管3~4.5 cm,成功后回抽無(wú)液體后,注入0.5%羅哌卡因5 ml,15分鐘后患者無(wú)不良反應(yīng),硬膜外注入羅哌卡因8 ml。調(diào)整硬膜外劑量,平面達(dá)T10后可手術(shù)。
術(shù)中維持HR 60~100次/min,維持MAP波動(dòng)幅度不超過(guò)基礎(chǔ)值的20%。若HR<60次/min時(shí),需靜脈給予阿托品0.2 mg,必要時(shí)可重復(fù)注射;HR>100次/min時(shí),靜脈給予艾司洛爾0.5 mg/kg。若MAP波動(dòng)幅度低于基礎(chǔ)值的20%時(shí),需靜脈給予麻黃堿6 mg,必要時(shí)重復(fù)注射,直至血壓恢復(fù)到正常水平。若阻滯效果不佳,則輔助鎮(zhèn)痛藥,必要時(shí)放置喉罩。
1.3 檢測(cè)指標(biāo)感覺(jué)阻滯評(píng)估:4分,感覺(jué)正常,痛覺(jué)正常;3分,感覺(jué)正常,痛覺(jué)減弱;2分,感覺(jué)正常,痛覺(jué)完全喪失;1分,感覺(jué)部分喪失,痛覺(jué)完全喪失; 0分,感覺(jué)完全喪失。運(yùn)動(dòng)阻滯使用校正的Lovett等級(jí)評(píng)分進(jìn)行評(píng)估:0分,完全癱瘓;1分,幾乎完全癱瘓;2,活動(dòng)嚴(yán)重受限;3分,活動(dòng)輕度受限;4分,肌力嚴(yán)重減退;5分,肌力輕度減退;6分,正常肌力。在麻醉前,麻醉后即刻,麻醉后10、15、20、25、30 min測(cè)定患者的心率血壓和麻黃堿劑量,對(duì)患者患肢進(jìn)行感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)評(píng)分。
1.4 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料用±s表示,采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn),P≤0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 患者一般資料兩組患者的年齡、身高、體重、輸液量、脈搏氧飽和度、出血量、手術(shù)時(shí)間及CCI指數(shù)組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。
表1 兩組病人一般資料比較
2.2 兩組患者生命體征的變化硬膜外組麻醉后即刻心率增快、血壓降低且與麻醉前相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),麻醉后各時(shí)間點(diǎn),硬膜外組的HR、BP較腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯組差異較大,且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說(shuō)明腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯組在麻醉后各時(shí)間點(diǎn)生命體征更平穩(wěn)。見(jiàn)表2。
表2 兩組患者血壓心率的比較
2.3 兩組患者運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)評(píng)分麻醉后各個(gè)時(shí)點(diǎn)運(yùn)動(dòng)評(píng)分≤2分患者、感覺(jué)評(píng)分≤2分的患者占各組患者百分率的比較,兩組在運(yùn)動(dòng)評(píng)分的比較中差別較大(P<0.05),說(shuō)明腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯組運(yùn)動(dòng)阻滯輕微。在麻醉后即刻,麻醉后10 min、15 min和20 min四個(gè)時(shí)間點(diǎn),腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯組中感覺(jué)評(píng)分≤2分的患者所占比例顯著大于連續(xù)硬膜外阻滯組,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯組早期鎮(zhèn)痛更完善。另連續(xù)硬膜外阻滯組有2例病人由于骨質(zhì)增生,造成穿刺困難,最終置入喉罩,完成手術(shù)。見(jiàn)表3。
表3 麻醉后各時(shí)間點(diǎn)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)評(píng)分≤2患者所占的百分率比較
2.3靜脈輔助藥用量比較L組麻黃堿用量為(10.6±4.8)mg,低于E組的(40.5±15.8)mg,且兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯可減少術(shù)中麻黃堿的使用量。
臨床上多采用利多卡因加羅哌卡因的混合液做為神經(jīng)阻滯用局麻藥,局麻藥濃度和容量較大,老年患者各器官功能減退,藥物從肝或腎代謝和排泄的速度也減慢,因此老年患者比較容易出現(xiàn)局麻藥中毒。國(guó)外學(xué)者Raeder等[9]研究提示,當(dāng)局麻藥達(dá)到某一濃度后再提高局麻藥的濃度,阻滯效果不增加,說(shuō)明神經(jīng)阻滯中局麻藥可能存在一閾值。Mohta M[10]研究證實(shí)0.5%的羅哌卡因可提供安全鎮(zhèn)痛完全的麻醉效果。為減少局麻藥中毒風(fēng)險(xiǎn),本實(shí)驗(yàn)采用單一的局麻藥0.5%羅哌卡因進(jìn)行阻滯。
本研究發(fā)現(xiàn):麻醉后即刻、麻醉后10 min,與腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯組相比連續(xù)硬膜外組的HR、BP變化較小,它們之間的區(qū)別有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯組能夠有效的減少病人血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。我們推測(cè)可能是連續(xù)硬膜外組阻滯范圍相對(duì)較廣,引起患者血壓波動(dòng)。以往研究大多將外周神經(jīng)阻滯和脊麻或全麻相比較,并提示外周神經(jīng)阻滯對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響小,術(shù)后靜脈血栓的發(fā)生率低,1年死亡率較低[11-12]。我們的研究顯示,與連續(xù)硬膜外麻醉相比,腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯對(duì)循環(huán)系統(tǒng)干擾也較小。
在麻醉后即刻,麻醉后10 min、15 min和20 min四個(gè)時(shí)間點(diǎn),腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯組中感覺(jué)評(píng)分≤2分的患者所占比例明顯大于連續(xù)硬外阻滯組,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯起效較快,能快速解除患者創(chuàng)傷區(qū)疼痛,有利于患者在疼痛減輕的狀態(tài)下擺手術(shù)體位。腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯組術(shù)中麻黃堿用量也顯著減少,這有利于循環(huán)系統(tǒng)管理,進(jìn)一步增加手術(shù)安全性。
老年患者多合并心血管疾患、凝血機(jī)制障礙、低血容量或使用抗凝治療,此類(lèi)患者的麻醉方式選擇一直困擾麻醉醫(yī)師。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果說(shuō)明對(duì)老年患者,神經(jīng)刺激儀和B超引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯能促使心肺功能較差的病人能及時(shí)下床進(jìn)行功能鍛煉,較早的恢復(fù),減少病人的不適,減少輔助藥的使用,使麻醉更安全,更有效。
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R614.4
B
1004-7115(2015)07-0800-02
10.3969/j.issn.1004-7115.2015.07.031
2015-02-08)
馬龍(1974-),主治醫(yī)師,本科,主要從事臨床麻醉工作。
汪惠文。