集束干預(yù)策略對腫瘤化療患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的影響

王 靜

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腫瘤一區(qū)，山東泰安271000)

集束干預(yù)策略對腫瘤化療患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的影響

王 靜

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腫瘤一區(qū)，山東泰安271000)

目的將集束干預(yù)策略應(yīng)用到我科腫瘤化療的患者，以期達到減少導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的目的。方法

PICC;導(dǎo)管相關(guān)性血流感染;集束護理干預(yù)策略;腫瘤

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)被廣泛用于輸注藥物、血流動力學(xué)測定、全胃腸外營養(yǎng)支持及血液凈化等，是腫瘤科最重要的治療與監(jiān)測措施之一。雖然穿刺工具、技術(shù)及導(dǎo)管材料不斷改進，但是由置管引起的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(catheter-related bloodstream infection，CRBSI)仍然是讓臨床醫(yī)務(wù)人員感到棘手的最常見且最嚴重的并發(fā)癥［1］。40%的醫(yī)院獲得性血流感染與各種血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)，特別與中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)，CRBSI已成為繼尿路感染、肺炎之后列第三位危害患者健康的醫(yī)院獲得性感染。而集束干預(yù)策略(central line bundle，CLB)是指執(zhí)行一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護理措施，能夠有效預(yù)防CRBSI［2］。因此把CLB應(yīng)用于我科室PICC腫瘤化療患者，以期達到減少CRBSI的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料將2014年1月至2014年10月在我院腫瘤科行PICC穿刺的腫瘤化療患者選作研究對象。納入標準:①需行化療的腫瘤患者;②行PICC穿刺的腫瘤化療患者;③患者及家屬知情同意，自愿加入此次研究;⑤精神、智力正常。排除標準:①患者除腫瘤外，還存在其他嚴重并發(fā)癥;②入科室前自帶導(dǎo)管;③置管期間死亡或帶管轉(zhuǎn)院的患者。符合條件的研究對象共80例，根據(jù)隨機數(shù)字表法隨機分為對照組和實驗組。

1.2 干預(yù)方法對照組采用常規(guī)的護理干預(yù)，實驗組應(yīng)用集束干預(yù)策略(輸液小組人員在實施人員的監(jiān)管下進行培訓(xùn)學(xué)習(xí))，具體步驟如下:(1)置管前集束干預(yù)策略:患者一般狀況及既往、病史評估、患者病情評估、置管部位及血管(常用的穿刺血管為貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈)、實驗室檢查項目評估、教育與培訓(xùn);(2)置管時集束干預(yù)策略:①手部衛(wèi)生:護理人員在各種操作前常規(guī)使用皂液洗手，在治療車旁及病房備免洗的手消毒液;提高護士對手衛(wèi)生的認識，逐漸養(yǎng)成自覺按操作規(guī)范進行洗手和消毒的習(xí)慣。②穿刺導(dǎo)管時提供最大無菌屏障:行PICC導(dǎo)管穿刺時，應(yīng)在單獨隔離房間，在使用前半小時用紫外線進行消毒。應(yīng)用治療單遮蓋患者(暴露穿刺部位)，以達到最大限度的無菌。在操作時無論操作者還是其助手都應(yīng)嚴格執(zhí)行最大無菌屏障，包括六步洗手、口罩、帽子、無菌隔離衣和無菌手套［3］。③使用洗必泰消毒皮膚:根據(jù)病情患者在置管前1d進行沐浴清洗皮膚，置管前再次清洗局部皮膚。穿刺前消毒時選擇應(yīng)用洗必泰，有研究發(fā)現(xiàn)2%洗必泰消毒皮膚比10%碘酊或70%乙醇能更有效的降低感染的發(fā)生率［4］。④穿刺點的最佳選擇:最佳穿刺點一般多選擇在肘窩下二橫指處［5］。⑤標準的置管流程:嚴格遵守PICC導(dǎo)管產(chǎn)品說明書進行置管操作。(3)置管后集束干預(yù)策略:導(dǎo)管維護、輸液管理、給藥裝置的更換、每日評估保留導(dǎo)管。正確記錄穿刺的部位、穿刺的時間、穿刺的次數(shù)及穿刺時的出血量。導(dǎo)管通暢后，要記錄首次的輸液滴數(shù)，每日輸液前均查看滴數(shù)，如當(dāng)天的滴數(shù)少于首次，要及時查找原因。如果置管沒有保證無菌操作，則應(yīng)盡快于48 h內(nèi)更換導(dǎo)管。

1.3 收集資料

1.3.1 PICC導(dǎo)管相關(guān)性血流感染率PICC導(dǎo)管相關(guān)性血流感染率=PICC置管患者中血流感染的人數(shù)/同期患者PICC置管日期×1000‰

收集患者在住院期間的實驗室檢查報告，由兩位臨床醫(yī)生雙盲判斷病人是否有導(dǎo)管相關(guān)血流感染，然后根據(jù)上述公式計算血流感染率。置管日期是指患者從導(dǎo)管置入之日算起直到治療結(jié)束拔除導(dǎo)管的時間。

1.3.2 PICC導(dǎo)管使用率PICC導(dǎo)管使用率= PICC導(dǎo)管使用日期/患者的住院日數(shù)×100%。由專人統(tǒng)計患者PICC導(dǎo)管的使用率，收集每位研究對象PICC導(dǎo)管使用的日期，統(tǒng)計患者總的住院日數(shù)，然后根據(jù)上述公式計算PICC導(dǎo)管使用率。使用日期是指患者置入導(dǎo)管后，利用導(dǎo)管進行各種輸液治療的時間。

1.3.3 統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計分析軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料用均數(shù)±標準差(ˉx±s)表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料用相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的一般資料實驗組男性14例，女性22例;對照組男性為13例，女性21例;研究對象的年齡以41～60歲居多，平均年齡(36±8.34)歲;在婚姻狀況中也是已婚的患者居多數(shù)，有65例，約占總數(shù)的81.2%;穿刺靜脈時也多選擇以貴要靜脈為主，約占56.2%。具體見表1。

表1 研究對象的一般資料表(n=80)

2.2 PICC導(dǎo)管相關(guān)性血流感染率實驗組患者經(jīng)過集束護理干預(yù)后發(fā)生CRBSI的人數(shù)是4例，平均的置管日期是(265.54±10.56)天，而導(dǎo)管感染率為15.07‰;對照組的患者采用常規(guī)的護理干預(yù)發(fā)生CRBSI的人數(shù)是11例，總體的導(dǎo)管感染率為42.47‰。兩組在置管日期相比t=1.598，P＞0.05，說明兩組患者在置管日期方面沒有差別。兩組患者在導(dǎo)管感染率方面相比得出χ2=4.02，P＜0.05，說明實驗組患者在經(jīng)過集數(shù)護理干預(yù)策略后，導(dǎo)管感染率與對照組患者相比，明顯下降，二組之間有統(tǒng)計學(xué)差異。見表2。

表2 PICC導(dǎo)管相關(guān)性血流感染率

2.3 PICC導(dǎo)管使用情況實驗組患者使用PICC導(dǎo)管的平均使用日期為(134.3±6.45)天，患者總的平均住院天數(shù)為(276.56±12.32)天，總的導(dǎo)管使用率為48.45%;對照組患者的導(dǎo)管使用日期為(98.1±5.87)天，導(dǎo)管使用率為36.49%。兩組患者在住院天數(shù)上相比，t=1.487，P＞0.05，說明兩組患者在住院天數(shù)上相比，沒有統(tǒng)計學(xué)差異。見表3。

表3 PICC導(dǎo)管使用情況

3 討論

據(jù)美國最新統(tǒng)計，每年P(guān)ICC置管的患者中發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI)的人數(shù)約為8萬人，其中高達2.8萬人因此死亡，CRBSI的平均發(fā)生率為5.2‰。發(fā)生CRBSI需要系統(tǒng)治療，平均延長住院日約為7天，每位CRBSI患者花費約為4.5萬美元，所有患者花費共計高達23億美元。CRBSI造成了人力、財力及醫(yī)療資源的巨大耗費［6］。最新的研究發(fā)現(xiàn)，40%的醫(yī)院獲得性血流感染與各種血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)，特別與PICC導(dǎo)管相關(guān)，CRBSI已成為繼尿路感染、肺炎之后列第三位危害患者健康的醫(yī)院獲得性感染。

中心靜脈導(dǎo)管集束干預(yù)策略是指執(zhí)行一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護理措施，預(yù)防CRBSI。它強調(diào)的是，在臨床工作中，一定要對所選擇的患者持續(xù)地執(zhí)行集束干預(yù)策略的每一項措施而不是間斷地執(zhí)行或只選擇其中一兩項措施來執(zhí)行。有研究顯示施行CLB能有效降低CRBSI［7］。CLB主要包括5項措施:手部衛(wèi)生、穿刺導(dǎo)管時提供最大無菌屏障、使用洗必泰消毒皮膚、選擇最理想的置管位置、每日檢查患者是否需要保留導(dǎo)管。國內(nèi)外臨床應(yīng)用CLB時，以美國健康促進會提出的為綱，結(jié)合自身狀況納入一些護理措施與上述策略捆綁在一起實施［8］。這些護理措施主要有:教育培訓(xùn)、置管中護士監(jiān)督、創(chuàng)建中心靜脈治療車、運用維護策略并設(shè)立感染監(jiān)控員、護理評估單的使用等，這些措施的納入施行明顯降低了CRBSI的發(fā)生率，CLB得到進一步豐富發(fā)展。

在實施過程中，我們把上述措施進行整合并貫徹到整個PICC穿刺的全過程。通過有效的培訓(xùn)和實施，結(jié)果是實驗組PICC組患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的機率為15.07‰，而對照組是42.47‰;實驗組PICC導(dǎo)管使用率為48.45%，對照組為36.49%。兩組患者在導(dǎo)管感染率方面相比得出χ2=4.02，P＜0.05，說明實驗組患者在經(jīng)過集束護理干預(yù)策略后，導(dǎo)管感染率與對照組患者相比，明顯下降，二者之間有統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié)果顯示在操作的前、中、后全面實行集束護理干預(yù)后能夠明顯降低患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，也能夠提高導(dǎo)管的利用率。

綜上所述，針對置入PICC導(dǎo)管腫瘤化療患者，應(yīng)用集束護理干預(yù)策略，能夠明顯的降低患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的機率，提高整體導(dǎo)管的使用率，減少患者住院天數(shù)和住院花費，因此建議在臨床進一步推廣應(yīng)用。

［1］Guerin K，Wagner J，Rains K，et al.Reduction in central line-associated bloodstream infections by implementation of a postinsertion care bundle［J］.Am J Infect Control，2010，38(6):430－433.

［2］趙林芳.應(yīng)用導(dǎo)管干預(yù)策略集束降低導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生的效果研究［D］.浙江:浙江大學(xué)，2011.

［3］陳永強.導(dǎo)管相關(guān)性血流感染與中心靜脈導(dǎo)管集束干預(yù)策略［J］.中華護理雜志，2009，10(44):889－891.

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The effectiveness analysis of cluster intervention strategies to prevent cancer patients from PICC catheter-related bloodstream infections

WANG Jing
(Affiliated Hospital of Taishan Medical University，Taian 271000，China)

Objective:To apply the cluster intervention strategies to cancer chemotherapy patients in order to reduce catheter-related bloodstream infections in our department.Methods:Eighty patients in our Department PICC line chemotherapy from January to October in 2014，were randomly divided into the experimental and the control groups according to a random number table method.Experimental group patients received the cluster intervention of care nursing strategy during the whole treatment while the control group patients had routine nursing.Then catheter usage and catheter-related bloodstream infection were compared between the two groups of patients.Results:The risk of catheter-related bloodstream infection(CRBSI)was 15.07‰in the experimental group patients and the control of the occurrence probability was 42.47 per thousand.The catheter utilization rate in the experimental group patients was 48.45%，while the control group was 36.49%.Conclusion:Cluster intervention strategies reduces the risk of cancer chemotherapy patients of catheter-related bloodstream infections，improves the efficiency of the catheter，and reduces the patients＇hospitalization days and hospitalization expenses，which is worthy of further popularization and application in clinics.

PICC;catheter-related bloodstream infections;cluster nursing intervention strategy;cancer

R473.73

A

1004-7115(2015)03-0532-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2015.05.018

2014-12-28)

王靜(1975－)，女，山東濟南人，主管護師，本科，主要從事臨床護理工作。

將2014年1－10月，在我科室行PICC腫瘤化療的患者80名，按照隨機數(shù)字表法，隨機分為實驗組和對照組。實驗組患者，在整個治療護理期間實行集束干預(yù)護理策略;對照組患者實施常規(guī)的護理，然后比較兩組患者的導(dǎo)管使用率和導(dǎo)管相關(guān)性血流感染率。結(jié)果實驗組患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI)的機率為15.07‰，對照組的發(fā)生機率為42.47‰;實驗組患者導(dǎo)管使用率為48.45%，對照組為36.49%。結(jié)論集束干預(yù)策略實施減少了腫瘤化療患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的機率，提高了導(dǎo)管的使用率，減少了患者的住院天數(shù)和住院費用，值得在臨床進一步推廣應(yīng)用。