脛骨近端解剖鋼板與鎖定鋼板用于脛骨平臺(tái)骨折中的應(yīng)用研究

江 昆

（眉山市青神康達(dá)骨科醫(yī)院，四川眉山620460）

·論 著·

脛骨近端解剖鋼板與鎖定鋼板用于脛骨平臺(tái)骨折中的應(yīng)用研究

江 昆

（眉山市青神康達(dá)骨科醫(yī)院，四川眉山620460）

目的：分析脛骨近端解剖鋼板與鎖定鋼板用于脛骨平臺(tái)骨折（Tibial plateau fractures，TPF）中的應(yīng)用價(jià)值。方法：2010年1月～2014年1月，采用解剖鋼板治療患者46例，納入解剖鋼板組，采用鎖定鋼板治療患者74例，納入鎖定鋼板組，對(duì)比相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果：鎖定鋼板組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中估計(jì)出血量、骨折愈合時(shí)間、末次隨訪HSS評(píng)分低于解剖鋼板組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）；鎖定鋼板組術(shù)中用藥率、不良事件合計(jì)例次率低于解剖鋼板組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：鎖定鋼板治療Ⅰ-Ⅲ型TPH擁有比較優(yōu)勢(shì)，可有效降低不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，患者康復(fù)更迅速，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更理想。

脛骨平臺(tái)骨折；內(nèi)固定；解剖鋼板；鎖定鋼板

脛骨平臺(tái)骨折是骨科常見(jiàn)病、多發(fā)病，約占全身骨折的1%，好發(fā)于老年人群，約占老年全身骨折的8%～10%，近年來(lái)因社會(huì)環(huán)境的變化，TPF發(fā)病率有所上升，且患者年齡趨于年輕化［1］。TPF是一種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，常累及周?chē)M織，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，整復(fù)難度大、內(nèi)固定不穩(wěn)定，并發(fā)癥狀發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，預(yù)后影響因素較多，選擇合適的分型、手術(shù)入路、內(nèi)固定方法是確保手術(shù)療效的關(guān)鍵。解剖鋼板與鎖定鋼板是當(dāng)前治療TPF的常用內(nèi)固定方法，其中解剖鋼板屬切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，創(chuàng)傷大，可致骨折斷端血運(yùn)不佳，骨愈合不良等并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高。近年來(lái)，鎖定鋼板技術(shù)飛速發(fā)展，使骨折治療有了質(zhì)的飛躍，已有大量報(bào)道證實(shí)鎖定鋼板治療復(fù)雜型TPF療效更好。但關(guān)于鎖定鋼板在Ⅰ-Ⅲ型TPH內(nèi)固定治療中是否也有明顯比較優(yōu)勢(shì)尚無(wú)定論，本次研究試就此進(jìn)行探討。

1 資料及方法

1.1 一般資料：以2010年1月～2014年1月，醫(yī)院收治的TPF骨折作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床確診，有直接創(chuàng)傷史并出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)病理癥狀，輔助檢查見(jiàn)骨折線；②臨床資料完整；③患者及其家屬均知情同意；④年齡18～75歲；⑤為合并原發(fā)性功能障礙；⑥未合并其他類(lèi)型嚴(yán)重器質(zhì)性、系統(tǒng)性疾病，如骨質(zhì)疏松癥、糖尿病、心力衰竭等；⑦符合手術(shù)治療指征。采用解剖鋼板治療患者46例，納入解剖鋼板組，其中男31例、女15例，年齡23～71歲、平均（38.4±10.7）歲，左側(cè)22例、右側(cè)22例、雙側(cè)2例。Schatzker分型：Ⅰ類(lèi)10例、Ⅱ類(lèi)13例、Ⅲ類(lèi)23例。合并傷：交叉韌帶損傷6例，副韌帶損傷2例，半月板損傷7例，腓骨損傷10例。并發(fā)癥：高血壓17例、糖尿病7例。其中采用鎖定鋼板治療患者74例，納入鎖定鋼板組，其中男52例、女22例，年齡19～74歲、平均（40.6± 11.3）歲，左側(cè)35例、右側(cè)34例、雙側(cè)5例。Schatzker分型：Ⅰ類(lèi)16例、Ⅱ類(lèi)21例、Ⅲ類(lèi)37例。合并傷：交叉韌帶損傷11例，副韌帶損傷7例，半月板損傷121例，腓骨損傷17例。兩組患者年齡、性別、病理分型、合并損傷等臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前預(yù)處理：完善體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查。行患肢X線影像學(xué)檢查，必要時(shí)完成三維重建，明確診斷。入院時(shí)，抬高患肢，給予冰敷、鎮(zhèn)痛，若為開(kāi)放性骨折，行病原學(xué)培養(yǎng)，系統(tǒng)清創(chuàng)、臨時(shí)外固定與牽引。

1.2.2 手術(shù)處理：硬膜外麻醉，據(jù)不同類(lèi)型選擇內(nèi)側(cè)柱、外側(cè)柱或后側(cè)柱入路，若合并嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)內(nèi)損傷患者，選擇性應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡清除關(guān)節(jié)內(nèi)積血、碎骨片。若位移不明顯，以骨刀修復(fù)關(guān)節(jié)面，若移位、塌陷較明顯者，于下方骨皮質(zhì)處開(kāi)孔，抬高塌陷關(guān)節(jié)面，恢復(fù)正常的脛骨軸線，并以克氏針臨時(shí)固定，X線評(píng)價(jià)復(fù)位效果，取自體或異種骨移植。解剖鋼板組選擇適當(dāng)?shù)慕馄输摪鍍?nèi)固定。鎖定鋼板組：復(fù)位貿(mào)易后，以支撐鋼板完成脛骨平臺(tái)外側(cè)內(nèi)固定進(jìn)一步復(fù)位膝關(guān)節(jié)，據(jù)骨折線長(zhǎng)短選擇合適型號(hào)、長(zhǎng)度的鎖定加壓鋼板，C型臂下復(fù)位，助手牽引維持，骨折近端、遠(yuǎn)端做一切口，分離軟組織，形成隧道，插入加壓鋼板，經(jīng)骨膜與深筋膜之間向骨折近端潛行剝離，近端做1cm切口，2.0克氏針臨時(shí)固定，再次透視判斷固定效果，據(jù)釘孔在合適位置做一個(gè)小切口，擰入鎖定螺釘，也可聯(lián)合拉力螺釘，透視確定固定效果。術(shù)畢，以生理鹽水反復(fù)沖洗，放置引流管，逐層縫合。

1.2.3 術(shù)后管理：24h監(jiān)護(hù)，預(yù)防性應(yīng)用抗生素3～5d，持續(xù)引流，落實(shí)早期康復(fù)訓(xùn)練。6周后除去外固定，10～12周行X線復(fù)查，據(jù)康復(fù)情況，應(yīng)用關(guān)節(jié)松解術(shù)、韌帶重建、病灶清除術(shù)對(duì)癥處理并發(fā)癥。

1.3 觀察指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中估計(jì)出血量、骨折愈合時(shí)間、末次隨訪膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分。不良事件，包括術(shù)中并發(fā)癥、術(shù)后近期并發(fā)癥以及術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥，主要為術(shù)中輸血、術(shù)中用藥、術(shù)后精神紊亂、褥瘡、切口感染、關(guān)節(jié)僵硬、骨不連、內(nèi)固定失敗等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：WINDOWS EXCEL收集錄入數(shù)據(jù)資料，以SPSS18.0軟件進(jìn)行計(jì)算處理，以（±s）表示計(jì)量資料，采用t檢驗(yàn)，以n（%）表示計(jì)數(shù)資料，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示檢驗(yàn)水平。

2 結(jié)果

2.1 計(jì)量資料：鎖定鋼板組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中估計(jì)出血量、骨折愈合時(shí)間、末次隨訪HSS評(píng)分低于解剖鋼板組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見(jiàn)表1）。

表1 鎖定鋼板組與解剖鋼板組計(jì)量資料對(duì)比 （±s）

表1 鎖定鋼板組與解剖鋼板組計(jì)量資料對(duì)比 （±s）

注：與鎖定鋼板組相比，*P＜0.05。

組別 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中估計(jì)出血量（mL）骨折愈合時(shí)間（周）末次隨訪HS評(píng)分（分）鎖定鋼板組（n＝74）S 71.8±10.1 173.8±30.4 15±1 88±5解剖鋼板組（n＝46）84.9±11.3*228±34.3*17±2*81±4*

2.2 不良事件：鎖定鋼板組術(shù)中用藥率、不良事件合計(jì)例次率低于解剖鋼板組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見(jiàn)表2）。

表2 鎖定鋼板組與解剖鋼板組不良事件發(fā)生情況對(duì)比

3 討論

Ⅰ-Ⅲ型TPF傷情相對(duì)較輕，手術(shù)整體治療療效較好，關(guān)節(jié)面整復(fù)難度并不大，多數(shù)患者可達(dá)到臨床愈合、骨性愈合，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)可滿足日數(shù)生活需要。但有報(bào)道稱(chēng)，TPF并發(fā)癥率發(fā)生率高達(dá)10%～20%，并非所有的患者均可獲益［2］。劉蒞彤等對(duì)356例TPF手術(shù)治療患者進(jìn)行臨床分析，結(jié)果顯示骨折類(lèi)型、膝關(guān)節(jié)周?chē)喜?、?fù)位情況、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后康復(fù)情況均可成為患者術(shù)后末次隨訪膝關(guān)節(jié)功能獨(dú)立影響因素［2］。沈碧城等研究結(jié)果顯示脛骨平臺(tái)塌陷程度與術(shù)后功能恢復(fù)無(wú)顯著相關(guān)性，認(rèn)為有效的復(fù)位與內(nèi)固定是患者預(yù)后的決定性因素［3］。

在相同入路情況下，內(nèi)固定方法的選擇直接影響切口大小、醫(yī)源性損傷程度、骨折端穩(wěn)定效果，進(jìn)而影響術(shù)后護(hù)理難度、康復(fù)訓(xùn)練開(kāi)展的實(shí)現(xiàn)，內(nèi)固定的選擇對(duì)康復(fù)的影響是多個(gè)層面的［3］。本次研究中，鎖定鋼板組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中估計(jì)出血量更少，對(duì)于患者康復(fù)具有積極意義，結(jié)果鎖定鋼板組骨折愈合時(shí)間更短、末次隨訪HSS評(píng)分更高、不良事件發(fā)生率更低也證實(shí)了這一點(diǎn)。鎖定鋼板主要優(yōu)勢(shì)：①鋼板與螺釘渾然一體，應(yīng)力傳遞效果好，固定效果理想；②具有一定的外固定特性，對(duì)骨膜壓迫力輕，有助于骨折周?chē)⒀h(huán)恢復(fù)，利于斷端血流灌注，改善膝關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，預(yù)防關(guān)節(jié)內(nèi)并發(fā)癥［5］。

近年來(lái)，除以上兩種方法外，改良雙鋼板法、微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)開(kāi)始受到醫(yī)師重視，適應(yīng)證廣，但尚未得到推廣應(yīng)用，且考慮到患者個(gè)體化情況，雙鋼板法、微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)還常需聯(lián)合輔助固定，固定系統(tǒng)煩瑣，固定效果仍值得商榷。

綜上所述：鎖定鋼板治療Ⅰ-Ⅲ型TPH擁有比較優(yōu)勢(shì)，可有效降低不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，患者康復(fù)更迅速，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更理想。

［1］呂厚山.膝關(guān)一.外科學(xué)［M］.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：1193.

［2］劉蒞彤，郝健華，劉紅姝.脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)療效影響因素分析［J］.實(shí)用骨科雜志，2014，20（4）：318-320.

［3］沈碧城，舒輝威.脛骨平臺(tái)骨折43例手術(shù)治療體會(huì)［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28（2）：164-165.

［4］朱乃鋒，陳云豐.肱骨近端骨折內(nèi)固定物穩(wěn)定性的生物力學(xué)分析［J］.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2010，24（12）：1459 -14.

［5］朱雄武.血瘀證與骨折遲緩愈合發(fā)病的相關(guān)性研究 ［J］.云南中醫(yī)學(xué)院，2013：33-35.

The application of the proximal tibia anatom ic p late and the locking p late used in the tibial plateau fractures

Jiang kun
（the kangda orthopaedic hospital of qing shen，meishan，Sichuan 620460）

Objective：To analyze the application value of the proximal tibia anatomic plate and the locking plate used in the tibial plateau fractures（TFP）.M ethods：From January 2010 to January 2014，46 cases treated by anatomic plate were selected as the anatomic plate group and 76 cases treated by locking plate were selected as the locking plate group.The relevant indicators of the two groups were compared.Results：The operation time，intraoperative estimated blood loss，fracture healing time and the last follow -up HSS score of the locking plate group was lower than thatof the anatomical plate group，the difference was significant statistically significant（P＜0.05）.The intraoperative usage rate，the rate of adverse events in total cases of the locking plate group was lower than that of the anatomical plate group，the differencewas significant statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：Locking plate in the treatment ofⅠ-Ⅲtype TPH has comparative advantage，can effectively reduce the risk of adverse events，patients recover more quickly，more ideal joint function recovery.

Tibial plateau fractures；Internal fixation；Anatomic plate；Locking plate

R471

A

1002-2376（2015）08-0003-02

2015-04-24