小切口復(fù)位與側(cè)臥位閉合復(fù)位分別聯(lián)合交鎖髓內(nèi)釘固定治療股骨干骨折對(duì)患者的預(yù)后及康復(fù)影響

王平文，李占鵬，馬明霞，金彥峰，趙冰心

（河北省館陶縣人民醫(yī)院，河北館陶057750）

小切口復(fù)位與側(cè)臥位閉合復(fù)位分別聯(lián)合交鎖髓內(nèi)釘固定治療股骨干骨折對(duì)患者的預(yù)后及康復(fù)影響

王平文，李占鵬，馬明霞，金彥峰，趙冰心

（河北省館陶縣人民醫(yī)院，河北館陶057750）

目的：探討小切口復(fù)位與側(cè)臥位閉合復(fù)位分別聯(lián)合交鎖髓內(nèi)釘固定治療股骨干骨折對(duì)患者預(yù)后及康復(fù)影響。方法：收集2012年1月～2014年4月來(lái)我院就診的患者198例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組99例。試驗(yàn)組給予小切口復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定治療，對(duì)照組給予側(cè)臥位閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定治療，觀察兩組患者治療預(yù)后和康復(fù)影響。結(jié)果：試驗(yàn)組治療后髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)程度、預(yù)后有效率及生活質(zhì)量均高于對(duì)照組，分別經(jīng)卡方檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。結(jié)論：小切口復(fù)位聯(lián)合交鎖髓內(nèi)釘固定治療股骨干骨折對(duì)患者預(yù)后及康復(fù)影響明顯優(yōu)于側(cè)臥位閉合復(fù)位治療。

股骨干骨折；小切口復(fù)位；側(cè)臥位閉合復(fù)位；交鎖髓內(nèi)釘固定；預(yù)后；康復(fù)

股骨是人體中最長(zhǎng)的管狀骨，承受人體較大的重量，近年來(lái)，由于高能量意外事故損傷的發(fā)生率逐年升高，股骨干骨折的臨床發(fā)生率亦隨之升高，據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，其臨床發(fā)病率已占全身骨折的6%。由于股骨干極易受附著肌肉起止點(diǎn)的牽拉而出現(xiàn)移位，骨折復(fù)位后極不穩(wěn)定，患者需長(zhǎng)期牽引臥床，療效較差。目前，手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定治療依然是股骨干骨折治療的主要措施［1］。同時(shí)隨著外固定治療缺陷的日益顯現(xiàn)和交鎖髓內(nèi)釘固定效果的日益突出，本研究選擇交鎖髓內(nèi)釘作為固定治療措施，探討小切口復(fù)位和側(cè)臥位閉合復(fù)位治療股骨干骨折的預(yù)后影響差異，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料：根據(jù)如下納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)收集2012年1月～2014年4月來(lái)我院就診的患者198例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組99例。試驗(yàn)組男59例，女40例，左側(cè)52例，右側(cè)47例，年齡21～70歲，平均年齡（35.3 ±12.1）歲；對(duì)照組男58例，女41例，左側(cè)53例，右側(cè)46例，年齡21～70歲，平均年齡（35.7±12.2）歲。兩組患者年齡、性別、骨折部位均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)合患者臨床表現(xiàn)和病史，經(jīng)下肢查體和X線影像學(xué)檢查確診股骨干骨折；②患者符合小切口復(fù)位與側(cè)臥位閉合復(fù)位分別聯(lián)合交鎖髓內(nèi)釘固定治療適應(yīng)癥；③患者及家屬了解研究?jī)?nèi)容和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，同意治療研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者存在全身多發(fā)性創(chuàng)傷，伴有其他部位骨折或?qū)嵸|(zhì)性臟器損傷；②患者存在心肺功能不全，肝腎功能障礙等內(nèi)外科基礎(chǔ)疾病或惡性腫瘤。

1.2 方法：試驗(yàn)組給予小切口復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定治療：術(shù)前根據(jù)健側(cè)股骨全長(zhǎng)正側(cè)位X線片預(yù)選出對(duì)應(yīng)型號(hào)的交鎖髓內(nèi)釘，常規(guī)準(zhǔn)備和麻醉，于患肢股骨大轉(zhuǎn)子上方縱切口5cm，顯露患側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子和梨狀肌窩，并以股骨大粗隆頂點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn)以開(kāi)口器開(kāi)口。同時(shí)于患側(cè)大腿外側(cè)骨折端行約2cm小切口，糾正股骨短縮和旋轉(zhuǎn)移位，清理骨折端內(nèi)嵌插軟組織，初步復(fù)位骨折端，并將圓頭導(dǎo)針引入骨折遠(yuǎn)端，擴(kuò)髓。隨后插入髓內(nèi)釘，安放瞄準(zhǔn)器和穩(wěn)定桿，由遠(yuǎn)及近鎖定鎖釘，小切口不沖洗，不引流，逐層閉合切口，術(shù)閉。

對(duì)照組給予側(cè)臥位閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定治療：術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉同試驗(yàn)組，于X線C臂機(jī)下監(jiān)視復(fù)位骨折。取患側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子上方縱切口5cm，顯露股骨大轉(zhuǎn)子尖部及梨狀肌窩，取股骨大粗隆頂點(diǎn)處進(jìn)釘，開(kāi)口后放置導(dǎo)針，自近骨折段進(jìn)入遠(yuǎn)骨折段并擴(kuò)髓。隨后插入髓內(nèi)釘，安放瞄準(zhǔn)器和穩(wěn)定桿，所有患者均采用靜力鎖定由遠(yuǎn)及近鎖定，X線C臂機(jī)監(jiān)視復(fù)位良好后逐層閉合，術(shù)閉。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：本研究預(yù)后結(jié)局和康復(fù)影響評(píng)價(jià)指標(biāo)主要包括股骨干骨折治療后髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)程度、預(yù)后結(jié)局及患者生活質(zhì)量評(píng)分比較。患者股骨干骨折治療預(yù)后結(jié)局包括康復(fù)、緩解和無(wú)效，其中有效率為康復(fù)與緩解之和［2］?？祻?fù)：患者骨折完全愈合，經(jīng)X線檢查，患肢短縮＜1cm，髖膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍與健側(cè)相差＜10°內(nèi)；緩解：患者骨折基本愈合，經(jīng)X線檢查患肢縮短＜2cm，髖膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍與健側(cè)相差達(dá)10°～20°；無(wú)效：患者骨折不愈合，患肢縮短≥2cm，髖膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，并伴有嚴(yán)重并發(fā)癥和不良反應(yīng)。患者生活質(zhì)量評(píng)估采用術(shù)后隨訪問(wèn)卷調(diào)查，內(nèi)容包括生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系和環(huán)境領(lǐng)域等方面，各項(xiàng)滿分100分，綜合評(píng)分高者預(yù)示生存質(zhì)量好［3］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：本研究應(yīng)用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用 （±s）表示，選擇t檢驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)比較，計(jì)數(shù)資料采用百分位數(shù)表示，選擇卡方檢驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)比較，P＞0.05，差異不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)：根據(jù)表1可知，兩組患者治療髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)程度評(píng)價(jià)相近，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）；治療后兩組患者髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)程度均有升高，且試驗(yàn)組升高幅度大于對(duì)照組，經(jīng)t檢驗(yàn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。根據(jù)表2可知，試驗(yàn)組患者治療后股骨干骨折預(yù)后結(jié)局有效率明顯高于對(duì)照組，經(jīng)卡方檢驗(yàn)，卡方值10.022，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者治療前后髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)程度評(píng)價(jià) （分）

表2 兩組患者股骨干骨折治療后預(yù)后結(jié)局比較 ［n，（%）］

2.2 生活質(zhì)量評(píng)估：根據(jù)表3可知，試驗(yàn)組患者軀體功能、角色功能、情緒功能、認(rèn)知功能和社會(huì)功能等生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)及總評(píng)價(jià)均高于對(duì)照組，分別經(jīng)t檢驗(yàn)比較，差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

股骨干骨折是臨床最常見(jiàn)的骨折類型之一，常見(jiàn)于青壯年，多由交通事故、高處墜落等高能創(chuàng)傷所致。手術(shù)切開(kāi)復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)是其目前治療的主要措施，尤以交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)的效果更為突出，但具體復(fù)位措施存在較大爭(zhēng)論。由于切開(kāi)復(fù)位破壞骨膜血運(yùn)，影響骨折斷端血運(yùn)供應(yīng)，極易導(dǎo)致骨折遷延不愈，同時(shí)增加術(shù)后感染機(jī)會(huì)。故目前存在切開(kāi)復(fù)位固定和閉合復(fù)位固定兩種復(fù)位措施，本文基于交鎖髓內(nèi)釘固定著重探討小切口復(fù)位與側(cè)臥位閉合復(fù)位治療對(duì)患者預(yù)后的影響差異。交鎖髓內(nèi)釘技術(shù)是內(nèi)固定技術(shù)的重要進(jìn)展之一，通過(guò)固定股骨中軸線，安裝鎖釘控制，有效提高了骨折愈合穩(wěn)定性，克服應(yīng)力遮擋作用，符合骨折愈合所需要力學(xué)條件。同時(shí)，研究認(rèn)為髓內(nèi)釘固定有利于骨折愈合，避免骨折端和周圍軟組織損傷，具有較低的感染率和并發(fā)癥發(fā)生率。而且，患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)伸膝裝置粘連和骨不連發(fā)生率均顯著降低，有利于膝髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)［5］。

表3 兩組患者治療后生活質(zhì)量評(píng)價(jià)（±s，分）

表3 兩組患者治療后生活質(zhì)量評(píng)價(jià)（±s，分）

注：☆試驗(yàn)組與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

組別生活質(zhì)量總生活質(zhì)量 軀體功能 角色功能 情緒功能 認(rèn)知功能 社會(huì)功能試驗(yàn)組（n＝99） 83.21±5.23☆69.87±4.08☆88.72±10.26☆78.26±8.38☆68.22±9.27☆79.23±4.35☆7 55.15±8.96 64.38±6.55對(duì)照組（n＝99） 62.13±3.72 52.25±3.16 69.38±8.23 68.22±9.7

盡管傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位效果確切可靠，但其組織創(chuàng)傷大，感染率高，極大的制約了其臨床應(yīng)用，因此有研究認(rèn)為閉合復(fù)位安全可靠，值得采用。相較于仰臥位閉合復(fù)位，側(cè)臥位閉合復(fù)位可進(jìn)一步縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)出血量，避免長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)治療對(duì)組織的創(chuàng)傷和并發(fā)癥的發(fā)生。但由于閉合復(fù)位難以直接顯露骨折斷端，術(shù)中如何合理矯正股骨干骨折旋轉(zhuǎn)移位一直是臨床治療的難點(diǎn)。股骨過(guò)度旋轉(zhuǎn)畸形可導(dǎo)致髖膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)關(guān)系紊亂，甚至出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)等嚴(yán)重并發(fā)癥［6］。

鑒于傳統(tǒng)切口復(fù)位和閉合復(fù)位的缺陷，本研究基于微創(chuàng)手術(shù)治療理念，選擇小切口復(fù)位股骨髓內(nèi)釘手術(shù)治療，通過(guò)術(shù)中選取患側(cè)股骨骨折處外側(cè)約2cm長(zhǎng)小切口，首先糾正股骨短縮和旋轉(zhuǎn)移位，清理骨折端嵌插軟組織，然后擴(kuò)髓固定。小切口復(fù)位法既保持了交鎖髓內(nèi)釘固定的優(yōu)勢(shì)，克服了大切口直視下復(fù)位的巨大創(chuàng)傷和療效差的不足，又避免了閉合復(fù)位操作復(fù)雜，復(fù)位不理想的缺陷，同時(shí)有效減少了患者和術(shù)者手術(shù)治療中X線劑量接受過(guò)大的不足［7］。

本研究基于患者治療預(yù)后結(jié)局觀察，發(fā)現(xiàn)小切口復(fù)位聯(lián)合交鎖髓內(nèi)釘固定治療后髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)程度、預(yù)后有效率及生活質(zhì)量均高于側(cè)臥位閉合復(fù)位治療，充分證實(shí)其治療的優(yōu)越性。

［1］陳連.小切口復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定治療股骨干骨折的臨床研究［D］.福建醫(yī)科大學(xué)，2009，121-122.

［2］付備剛，王秀會(huì)，蔡攀，等.閉合復(fù)位與切開(kāi)復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨干骨折的療效比較 ［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2015，30（2）：151-154.

［3］梁衛(wèi)良，王國(guó)壽.不同體位下復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨干骨折效果分析［J］.海南醫(yī)學(xué)，2015，26（8）：1196-1198.

［4］汪謙，李軍，秦濤，等.小切口輔助復(fù)位與閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定治療簡(jiǎn)單股骨干骨折的療效分析 ［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28（10）：957-958.

［5］馬業(yè)濤，宋世鋒，肖海濤，等.旋入髓內(nèi)釘與交鎖髓內(nèi)釘治療成人股骨干骨折療效分析［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2011，19（10）：797-800.

［6］Russell TA，Mir HR，Stoneback J，et al.Avoidance ofmalreduction of proximal femoral shaft fractures with the use of a minimally invasive nail insertion technique（MINIT）［J］.JOrthop Trauma，2013，22（6）：391-398.

［7］Kenawey M，Krettek C，Ettinger M，etal.The greater trochanterhead contactmethod：a cadaveric studywith a new technique for the intraoperative control of rotation of femoral fractures［J］.JOrthop Trauma，2011，25（9）：549-555.

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1002-2376（2015）08-0113-02

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