全數(shù)字化乳腺鉬銠靶攝影穿刺定位術(shù)的臨床應(yīng)用

胡金平，陳小林，林 波，鐘 琰，李曉軍，胡 蓉，胡 香，余 雯，胡銀華

（江西省新余市人民醫(yī)院，江西新余338000）

全數(shù)字化乳腺鉬銠靶攝影穿刺定位術(shù)的臨床應(yīng)用

胡金平，陳小林，林 波，鐘 琰，李曉軍，胡 蓉，胡 香，余 雯，胡銀華

（江西省新余市人民醫(yī)院，江西新余338000）

目的：探討應(yīng)用全數(shù)字化乳腺鉬銠靶攝影引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位術(shù)對(duì)可疑惡性而臨床不可觸及病灶的手術(shù)切除應(yīng)用價(jià)值。方法：采用美國GE公司乳腺Senographe 2000D型全數(shù)字化鉬銠雙靶乳腺X線機(jī)及數(shù)字化立體穿刺定位系統(tǒng)，對(duì)25例數(shù)字化鉬銠靶乳腺X線片上可疑惡性而臨床不可觸及病灶的患者，在X線下導(dǎo)絲定位后進(jìn)行手術(shù)切除，標(biāo)本行全數(shù)字化X線攝片確定并快速進(jìn)行病理組織學(xué)檢查，明確診斷后采取不同手術(shù)方式治療。結(jié)果：25例采用此方法病灶定位準(zhǔn)確，病變完全切除，并明確診斷。病理結(jié)果顯示8例為乳腺癌，1例非典型增生，16例良性病灶；1例行乳腺癌改良II式根治術(shù)，2例行保乳手術(shù)，1例行保留乳頭乳暈復(fù)合體的乳腺癌改良根治術(shù)＋I(xiàn)期乳房再造，5例全乳切除術(shù)，16例良性病灶行病灶局部切除術(shù)。結(jié)論：對(duì)X線鉬銠靶提示惡性而臨床又不能觸及病灶行全數(shù)字化乳腺鉬銠靶攝影穿刺定位術(shù)，達(dá)到手術(shù)入路短及精確切除病灶，保乳效果好，并能指導(dǎo)標(biāo)本的病理診斷快速切片，對(duì)保乳、病灶的完全切除及病理診斷都有重要價(jià)值。

微小鈣化；小結(jié)節(jié)；乳腺X線攝影術(shù)；導(dǎo)絲定位

目前，乳腺癌已經(jīng)是女性最常見的惡性腫瘤，且其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，現(xiàn)我院乳腺鉬靶室每月報(bào)告早期乳腺癌近10例。乳腺病灶的診斷特別是乳腺癌的早期診斷具有重要的臨床意義，能明顯提高患者的生存率及生存質(zhì)量。隨著乳腺影像設(shè)備的改進(jìn)和技術(shù)的提高，臨床觸診不到乳腺病灶而影像檢查發(fā)現(xiàn)可疑惡性病變?cè)絹碓蕉?。我們采用全?shù)字化乳腺鉬銠靶攝影穿刺定位術(shù)，明確手術(shù)切除路徑以及范圍，指導(dǎo)病理切片，取得滿意效果，本文回顧分析2013年6月～2015年5月南昌大學(xué)新余附屬醫(yī)院住院25例患者的臨床資料和病理結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料：本組25例均為女性。年齡32～59歲，平均年齡42歲。均為單側(cè)乳腺病變。臨床未觸及明確病灶，皮膚、乳頭未見異常。經(jīng)乳腺鉬銠靶攝片發(fā)現(xiàn)可疑惡性病灶的患者，X線乳腺圖像發(fā)現(xiàn)異常征象：其中表現(xiàn)為小結(jié)節(jié)灶9例（36%），長徑最大者1.1cm；不對(duì)稱致密影6例（24%）；粗顆粒鈣化4例（16%）；泥沙樣鈣化3例（12%）；環(huán)形鈣化2例（8%）；融合鈣化2例（8%）直徑最大者0.8cm；小桿狀鈣化1例（4%）。25例均行全數(shù)字化乳腺鉬銠靶攝影穿刺定位術(shù)并活檢，快速病理檢查后決定下一步手術(shù)方向。

1.2 設(shè)備：采用美國GE公司Senographe 2000D鉬銠雙靶全數(shù)字化乳腺X線攝影機(jī)術(shù)前定位，定位針采用美國Bard公司的LW0077型20G定位針，內(nèi)帶頭端呈雙鉤狀的鋼絲。

1.3 定位方法：患者取坐位，攝片采用頭尾位、內(nèi)外側(cè)位或外內(nèi)側(cè)位。將病變置于加壓刻度板之內(nèi)，計(jì)算機(jī)上給予病灶十字定位，此時(shí)乳腺處于輕微壓迫狀態(tài)，利用鉬靶機(jī)十字光標(biāo)對(duì)病灶做出水平面體表定位，攝片后可確定病變位置的坐標(biāo)值。調(diào)整定位坐標(biāo)線在乳腺皮膚上找到準(zhǔn)確的穿刺進(jìn)針點(diǎn)，進(jìn)針深度根據(jù)頭尾位和側(cè)位病變的位置確定。消毒皮膚后，根據(jù)標(biāo)記的穿刺點(diǎn)和計(jì)算的進(jìn)針深度穿刺，進(jìn)針方向與胸壁平行，計(jì)算測量針尖與病灶之間的距離，運(yùn)用穿刺針上刻度調(diào)整穿刺針深淺度，直至針尖到達(dá)病灶部位。當(dāng)穿刺針進(jìn)入病灶后置入導(dǎo)絲，并緩慢地拔出穿刺針，接著緩慢拔出穿刺針外套管，留置導(dǎo)絲在病灶內(nèi)，然后再攝乳腺頭尾位及側(cè)位片。確認(rèn)導(dǎo)絲頭端位置滿意后，包扎、固定。

1.4 手術(shù)活檢：全數(shù)字化乳腺鉬銠靶攝影穿刺定位術(shù)完成后，在24h之內(nèi)行病灶手術(shù)活檢，一般手術(shù)切除范圍為定位病灶周圍3cm左右。手術(shù)切除的標(biāo)本在冰凍切片檢查前須再行鉬靶室攝片，從而確認(rèn)病灶是否完整切除并標(biāo)記病灶區(qū)域，為病理切片提供參考。根據(jù)病理結(jié)果制訂進(jìn)一步治療方案。

2 結(jié)果

25例患者病灶全部切取活檢成功，1例存在異議，在鉬靶的指導(dǎo)下行第2次病理切片活檢成功，總成功率100%。無一例病灶殘留，其中最小病灶約6mm。病理結(jié)果：25例標(biāo)本中有乳腺癌8例（32%），非典型增生1例（4%），良性病變14例（56%）：其中纖維腺瘤6例、慢性炎癥2例、乳腺增生癥3例、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤1例、積乳囊腫1例，放射瘢痕1例。其X線征象與病理結(jié)果的關(guān)系見表1；乳腺X線鉬銠靶定位部分圖片、病理報(bào)告及圖片，如圖①～⑤所示。

表1 乳腺亞臨床病灶的X線表現(xiàn)與病理結(jié)果的對(duì)應(yīng)關(guān)系

①精確定位②術(shù)前放置導(dǎo)絲到位；③鉬靶攝片下定位針定位的需切除病灶；④術(shù)中切除的標(biāo)本；⑤術(shù)后病理切片示導(dǎo)管內(nèi)癌。

3 討論

3.1 乳腺內(nèi)微鈣化形態(tài)表現(xiàn)：鮑潤賢［1］鈣化是診斷早期乳腺癌的唯一的X線征象，鈣化大小越不一致，形態(tài)越多樣化，惡性可能性越大。乳腺鈣化分良性、可疑惡性及高度懷疑惡性［2］。將皮膚鈣化、血管鈣化、蛋殼樣鈣化、中央透亮鈣化等作為良性鈣化；不定型和模糊的鈣化影為可疑鈣化；多形性鈣化、細(xì)線樣鈣化、分支樣鈣化和鑄形鈣化則高度提示惡性。惡性程度隨鈣化數(shù)量增加而增大；泥沙樣鈣化：鈣化數(shù)目多，可單發(fā)成簇，也可多發(fā)成簇，常伴腺體結(jié)構(gòu)紊亂，腫塊不明顯；桿狀鈣化：就像乳導(dǎo)管的鑄型，是乳腺導(dǎo)管上皮癌細(xì)胞增生粉刺樣壞死、鈣化的結(jié)果；乳腺惡性鈣化一般具有顆粒較細(xì)、數(shù)目較多、密度較低、分布相對(duì)較廣的特點(diǎn)，形態(tài)包括泥沙樣、叉樣、短棒狀，斷針樣、多種形狀，沿導(dǎo)管止行；而粗顆粒鈣化、蛋殼狀、環(huán)形或融合鈣化數(shù)目一般較少.直徑可達(dá)10mm以上，常在腫塊內(nèi)出現(xiàn)，為良性表現(xiàn)。多見于纖維腺瘤、脂肪壞死、囊腫、脂肪瘤及錯(cuò)鉤瘤等。

3.2 從鈣化點(diǎn)密度看，惡性鈣化一般密度偏低且均勻；良性鈣化則密度偏高而不太均勻。乳腺鈣化總顆粒數(shù)和每平方厘米 （N／S）鈣化數(shù)目對(duì)乳腺癌的診斷有重要價(jià)值。文獻(xiàn)報(bào)道［3］：微小鈣化顆粒總數(shù)＞10枚，而對(duì)于表現(xiàn)微細(xì)且呈針尖狀、分支狀或不規(guī)則形的鈣化，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為N／S＞5枚就有診斷價(jià)值。在鉬靶片中，鈣化是乳腺癌中最常見的X線表現(xiàn)，在正常的X線表現(xiàn)的腺體內(nèi)或無明顯增生的腺體內(nèi)，僅表現(xiàn)數(shù)量不等、形態(tài)各異的成簇微小鈣化，無論發(fā)生導(dǎo)管內(nèi)及腺體內(nèi)，先于腫塊出現(xiàn)，常為早期癌的唯一的X線征象。典型的惡性鈣化結(jié)合包塊、毛刺及彗星尾征等次要征象，診斷乳腺癌并不難。對(duì)于早期乳腺癌，特別是僅僅表現(xiàn)成簇微小鈣化征象，這一征象就是乳腺癌診斷唯依據(jù)［4］。

3.3 全數(shù)字化乳腺鉬銠靶攝影穿刺定位術(shù)的臨床應(yīng)用：很大比例的早期乳腺癌在X線片上見不到明確腫塊，臨床也不能觸摸到得腫塊，僅見成簇分布的惡性鈣化點(diǎn)和不對(duì)稱惡性致密組織。這時(shí)最好采用手術(shù)切除進(jìn)行活檢，但此法是外科難點(diǎn)：手術(shù)具有盲目性，造成術(shù)中損傷大，易漏切或過度切除乳腺組織。這時(shí)，全數(shù)字化乳腺鉬銠靶攝影穿刺定位術(shù)的臨床應(yīng)用為準(zhǔn)確切除成簇分布的惡性鈣化點(diǎn)和不對(duì)稱惡性致密組織提供可靠方法，被認(rèn)為是診斷乳腺可疑癌灶的“金標(biāo)準(zhǔn)”［5］。其診斷正確率達(dá)96.6%～100%，近期隨訪正確性達(dá)99%［4］，此技術(shù)對(duì)早期乳腺癌及癌前病變起到積極作用，對(duì)乳腺病變部位切除明確，手術(shù)路徑簡易明了，手術(shù)目的性強(qiáng)，因?qū)Ыz為金屬且有倒鉤，術(shù)中容易捫及，切除范圍準(zhǔn)確，減少不必要的乳腺損害，術(shù)中范圍小，組織損傷少，縮短反復(fù)尋找的手術(shù)時(shí)間。術(shù)中行標(biāo)本鉬靶攝片，保證手術(shù)的準(zhǔn)確性，并可幫助快速準(zhǔn)確取材而及早得出科學(xué)病理學(xué)診斷，使保乳術(shù)成為可能。其方法簡單，并發(fā)癥少，診斷準(zhǔn)確性100%［6］。因而該技術(shù)使病人的生存率和生活質(zhì)量明顯改善。

總之，全數(shù)字化乳腺鉬銠靶攝影穿刺定位術(shù)是一種新的技術(shù)手段，既可以引導(dǎo)臨床精確切除乳腺隱匿性病灶又兼具保乳效果。選擇合適的病例，定位醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師及病理醫(yī)師充分溝通是其發(fā)揮最大效果的關(guān)鍵。

［1］鮑潤賢.中華醫(yī)學(xué)影像學(xué)［M］.人民衛(wèi)生出版社，2002：72 -73.

［2］來東升，等.鉬靶術(shù)前定位在乳腺外科的應(yīng)用 ［J］.浙江創(chuàng)傷外科，2006，11（2）：167.

［3］王雙坤，等.計(jì)算機(jī)定位活檢與攝影對(duì)早期乳腺癌診斷的比較研究［J］.介入放射學(xué)雜志，2005，14（6）：620-623.

［4］鄭緒才，等.鉬靶X線導(dǎo)絲定位在乳腺微鈣化病灶中的臨床應(yīng)用［J］.中國美容醫(yī)學(xué)，2011，20（6）：119-120.

［5］翁海鶯，等.乳腺良、惡性疾病鈣化的X線表現(xiàn)分析 ［J］.實(shí)用放射學(xué)雜志，2005，21（9）：970.

［6］何文亮，等.乳腺X線立體穿刺鋼絲定位活檢術(shù)的臨床應(yīng)用［J］.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2006，14（6）：693-694.

R730.5

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1002-2376（2015）08-0046-02

2015-06-01