PPH聯(lián)合肛門內(nèi)括約肌切斷術(shù)治療30例重度混合痔的臨床研究

李 娟，呂張葉

（浙江省海寧市第二人民醫(yī)院，浙江海寧314419）

PPH聯(lián)合肛門內(nèi)括約肌切斷術(shù)治療30例重度混合痔的臨床研究

李 娟，呂張葉

（浙江省海寧市第二人民醫(yī)院，浙江海寧314419）

目的：研究PPH聯(lián)合肛門內(nèi)括約肌切斷術(shù)治療重度混合痔的臨床療效。方法：將60例重度混合痔患者分為兩組各30例，對照組行單純PPH手術(shù)，觀察組行PPH聯(lián)合肛門內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)治療。結(jié)果：兩組患者均順利完成手術(shù)，觀察組手術(shù)時間明顯長于對照組（35.43±7.84）vs（24.81±5.78）（χ2＝6.809，P＜0.05）。術(shù)后隨訪2年，兩組術(shù)后均未出現(xiàn)肛門狹窄、肛門失禁等并發(fā)癥，觀察組便血、核脫出、肛門疼痛等癥狀復(fù)發(fā)率13.33%明顯低于對照組58.33%（χ2＝15.864，P＜0.05）。結(jié)論：對重度混合痔患者采取PPH聯(lián)合肛門內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)治療能降低術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)，但手術(shù)時間相對較長。

重度混合痔；吻合器痔上黏膜環(huán)切除術(shù)；肛門內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)

吻合器痔上黏膜環(huán)切除術(shù)（procedure for prolapsed andhemorrhoids，PPH）廣泛應(yīng)用于臨床混合痔的治療中，但近年關(guān)于PPH的遠(yuǎn)期療效的負(fù)面報道較多，認(rèn)為PPH術(shù)后遠(yuǎn)期癥狀復(fù)發(fā)率較高［1］。重度混合痔患者的直腸肛管靜息壓較常，后者與混合痔的復(fù)發(fā)密切相關(guān)，對重度混合痔患者給予PPH聯(lián)合肛門內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)治療能極大地提高遠(yuǎn)期療效，降低PPH術(shù)后的復(fù)發(fā)率。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2013年1月～2015年1月在本院肛腸科就診的60例重度混合痔患者納入研究。入選者男49例，女11例；年齡24～66歲，平均（42.56±6.98）歲；病程4～35年，平均（12.35±4.18）年，采用隨機(jī)數(shù)字表法將60例患者分為觀察組和對照組各30例。所有病例均符合《痔臨床診治指南 （2006年版）》中相關(guān)痔診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，且內(nèi)痔Ⅲ ～Ⅳ 度。所有患者均同意手術(shù)方法，自愿簽署知情同意書，兩組患者性別構(gòu)成、年齡結(jié)構(gòu)、產(chǎn)程長短等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法：為保證研究結(jié)果的準(zhǔn)確性，所有病例均由臨床經(jīng)驗豐富的同一手術(shù)組醫(yī)師完成。對照組：單純采用PPH手術(shù)治療，完善術(shù)前常規(guī)檢查，在腰麻下取截石位手術(shù)。常規(guī)碘伏消毒鋪巾，擴(kuò)肛器擴(kuò)肛門松弛度滿意后，鉗夾肛管5、7、11點位皮膚后輕輕外牽［3］。肛管內(nèi)置入透明環(huán)形肛管擴(kuò)張器并固定于肛門外周，由肛管擴(kuò)張器插入肛鏡縫扎導(dǎo)向器，在齒線上方約3.0 cm處，用0號可吸收線順時針荷包縫合黏膜下層1圈。女性患者縫扎導(dǎo)向器縫合黏膜下層時注意避免損傷陰道。向直腸內(nèi)置入吻合器頭，縫線收緊打結(jié)后，帶線器作持續(xù)牽引，旋緊吻合器到安全刻度后擊發(fā)，持續(xù)30～60s退出吻合器，再次檢查吻合口有無活動性出血，必要時 “8”字縫扎止血，女性患者再次檢查陰道后壁無損傷后結(jié)束手術(shù)。

觀察組：采用PPH聯(lián)合肛門內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)治療。完成PPH術(shù)后，在截石位5點或7點肛緣分別縱行切開肛管皮膚約1.0cm，操作者將左手食指伸入肛內(nèi)扣住肛管直腸環(huán)，右手用小彎鉗提拉5點或7點肛緣切口，通過左手食指的引導(dǎo)，將小彎鉗插入括約肌間溝，仔細(xì)分離出肛門內(nèi)括約肌，并選擇其中部分進(jìn)行切斷，切斷線不超過齒狀線0.2cm。肛內(nèi)填塞凡士林紗條，肛門用塔形紗布覆蓋并加壓固定。

1.3 觀察指標(biāo)：觀察兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及肛門疼痛評分；術(shù)后隨訪2年，觀察有無肛門狹窄、肛門失禁等并發(fā)癥，對比兩組患者便血、核脫出、肛門疼痛等癥狀復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理：全部數(shù)據(jù)錄入SPSS15.0統(tǒng)計軟件并進(jìn)行分析，手術(shù)情況、術(shù)中出血量、疼痛評分等計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，癥狀復(fù)發(fā)率等計數(shù)資料用 ［n（%）］表示，采用卡方檢驗，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較：兩組患者均順利完成手術(shù)，觀察組手術(shù)時間長于對照組比較有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05），兩組術(shù)中出血及術(shù)后3d VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時間 術(shù)中出血 術(shù)后3d VAS（min） （mL） 評分（分）觀察組30 35.43±7.84 58.39±8.75 3.75±0.54對照組 30 24.81±5.78 56.16±7.09 3.63±0.23 t 6.809 1.237 1.278 P＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 兩組遠(yuǎn)期療效比較：術(shù)后隨訪2年，兩組術(shù)后均未出現(xiàn)肛門狹窄、肛門失禁等并發(fā)癥，觀察組便血、核脫出、肛門疼痛等癥狀復(fù)發(fā)率（13.33%）明顯低于對照組（58.33%）（P＜0.05），見表2。

表2 隨訪2年兩組患者癥狀復(fù)發(fā)情況比較［n（%）］

3 討論

PPH術(shù)是在肛墊下移學(xué)說理論的基礎(chǔ)上發(fā)展的一種新的痔瘡治療方法，PPH治療重度混合痔具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、疼痛輕、并發(fā)癥少的優(yōu)點，被臨床醫(yī)生和患者普遍接受。但隨著PPH的廣泛應(yīng)用，遠(yuǎn)期癥狀復(fù)發(fā)率高的缺點也逐漸顯露出來，據(jù)統(tǒng)計，混合痔行PPH手術(shù)治療1年后癥狀復(fù)發(fā)率高達(dá)25.3%，而且目前PPH手術(shù)的治療費(fèi)用在9000元左右，高昂的治療費(fèi)用和遠(yuǎn)期療效的不對等引發(fā)了醫(yī)學(xué)界的擔(dān)憂［4］。

肛門內(nèi)括約肌張力過高在痔的發(fā)生、發(fā)展過程中起著重要的作用［5］。先天或后天因素引起肛門內(nèi)括約肌痙攣后，導(dǎo)致肛內(nèi)靜息壓升高，肛墊內(nèi)血管內(nèi)壓力持續(xù)升高，使血管淤曲形成痔核；內(nèi)括約肌張力過高，肛墊在排便后上移恢復(fù)至正常位置困難，加重痔核的脫出。PPH聯(lián)合肛門內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)，通過切除直腸下端黏膜環(huán)，部分結(jié)扎黏膜下層的供應(yīng)動脈，使脫垂的內(nèi)痔向上懸吊，減少痔的血供避免痔復(fù)發(fā)；部分切斷肛門內(nèi)括約肌，能減小其張力，有利于降低肛墊內(nèi)血管壓力，促進(jìn)排便后下移肛墊的回納及復(fù)位，有助于緩解臨床癥狀及減少痔術(shù)后復(fù)發(fā)率［6］。

本研究中，隨訪2年觀察組便血、核脫出、肛門疼痛等癥狀復(fù)發(fā)率（13.33%）明顯低于對照組（58.33%），表明PPH聯(lián)合肛門內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)治療重度混合痔可明顯降低遠(yuǎn)期癥狀復(fù)發(fā)率，值得臨床進(jìn)一步探究。

［1］Ammaturo C，Tufano A，Spiniello E，et al.Stapled haemorrhoidopexy vs.milligan-morgan haemorrhoidectomy for grade IIIhaemorrhoids：a randomized clinical trial［J］.G Chir，2012，33（10）：346-351.

［2］中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會直腸外科學(xué)組，中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸病專業(yè)委員會，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會，等.痔的臨床診治指南（2006年版）［J］.中華胃腸外科雜志，2006，9（5）：461 -463.

［3］胡海平，李馥伊，肖南輝.PPH術(shù)結(jié)合縱切橫縫術(shù)治療多發(fā)性混合痔30例臨床分析［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2013，15（04）：82-83.

［4］中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會肛腸外科學(xué)組.修訂 《痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)（PPH）暫行規(guī)范》會議紀(jì)要［J］.中華胃腸外科雜志，2005，8（4）：374-374.

［5］高尚明，趙耀，郭海，等.PPH聯(lián)合部分肛門內(nèi)括約肌切斷術(shù)治療重度混合痔遠(yuǎn)期療效及安全性的臨床研究 ［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2014，24：3187-3188，3191.

［6］史俊，陳平，李俊.PPH與Milligan-Morgan術(shù)治療Ⅲ-Ⅳ期混合痔的臨床效果觀察［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2012，16（23）：62-64.

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1002-2376（2015）08-0100-02

2015-06-10