先天性心臟病介入治療學(xué)習(xí)曲線的分析

王 堅 趙 龍 郭俊曉 高 榮 劉志平 朱憲明 張玉龍

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心臟大血管外科，內(nèi)蒙古呼和浩特 010050

自20世紀(jì)80年代初我國引進(jìn)先天性心臟?。ㄏ刃牟。┙槿胫委熂夹g(shù)以來，隨著介入器材的不斷改進(jìn)、新型器材設(shè)計和推廣、介入術(shù)者經(jīng)驗的積累及介入技術(shù)的逐步提高和不斷完善，先心病介入治療已成為大的醫(yī)療中心常規(guī)治療方法[1-2]。因我國地域遼闊，各地醫(yī)療條件及水平不同，心血管病介入治療發(fā)展也不平衡[3]。我科自2002年開展先心病介入治療以來，每年介入手術(shù)量在10～20例，近幾年隨著醫(yī)院對此項技術(shù)的大力扶持及我科團(tuán)隊技術(shù)的提高，手術(shù)量大幅增加，現(xiàn)總結(jié)2012和2013兩年先心病介入治療的相關(guān)數(shù)據(jù)，并進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，探討先心病介入治療的學(xué)習(xí)曲線，為今后的臨床工作提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年1月～2013年12月，我科共介入治療先天性心臟病患者122例，男82例，女40例，年齡3～60歲，平均（26.7±2.3）歲。術(shù)前經(jīng)胸超聲心動圖證實繼發(fā)孔型房間隔缺損73例，膜部或肌部室間隔缺損21例，動脈導(dǎo)管未閉24例，卵圓孔未閉2例，肺動脈瓣狹窄1例，主動脈竇瘤破裂1例。根據(jù)年份分為2012年組（51例）和2013年組（71例），采集兩組患者的基線資料（年齡、性別、身高、體重、既往史、心功能）及圍術(shù)期（術(shù)前住院天數(shù)、麻醉方式、術(shù)者熟練程度、手術(shù)時間、蘇醒時間、并發(fā)癥、術(shù)后住院天數(shù)）等資料。

1.2 方法

圍術(shù)期處理：所有患者術(shù)前完成經(jīng)胸超聲心動圖、胸部X線片及常規(guī)化驗檢查。年齡＜7歲者或者年齡≥7歲但是不能配合者，給予全身麻醉，7歲及以上能夠較好配合者給予局部利多卡因（山東華魯制藥有限公司，H37022839）浸潤麻醉，全麻術(shù)前、術(shù)后禁食水。手術(shù)操作流程嚴(yán)格依據(jù)2004年中華兒科雜志編輯委員會撰寫的《先天性心臟病經(jīng)導(dǎo)管介入治療指南》[4]，股靜脈和(或)股動脈穿刺成功后，在DSA和超聲心動圖引導(dǎo)下完成，采用深圳先健公司占70%，北京華誼圣杰公司占25%，美國AGA公司占5%。術(shù)后應(yīng)用阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，J20130078）3～6個月。隨訪4～24個月，平均（14.6±4.7）個月，采用患者來院門診復(fù)查、當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查資料郵寄、電話、傳真或發(fā)送電子郵件等方式。

1.3 并發(fā)癥的判斷

（1）殘余分流：由X線、超聲心動圖證實；（2）急性心臟填塞：由癥狀、體征、X線、超聲心動圖證實；（3）心律失常：經(jīng)心電圖、動態(tài)心電圖或心電監(jiān)護(hù)診斷；（4）溶血：有尿顏色變化及有血、尿化驗檢查證實；（5）堵閉器脫落：由X線影像、超聲心動圖和外科開胸手術(shù)證實。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有的數(shù)據(jù)通過SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，采用x2檢驗，P＜0.05時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

122例介入治療中，成功l20例，未成功2例，均為繼發(fā)孔型房間隔缺損封堵術(shù)后封堵器脫落。隨訪4～24個月，平均（14.6±4.7）個月，無一例死亡，其中2例房間隔缺損封堵術(shù)后出現(xiàn)封堵器脫落行外科手術(shù)治療，其余封堵成功的患者均未因嚴(yán)重并發(fā)癥而需外科手術(shù)治療。

2.2 兩組患者基線資料比較

2012年組與2013年組先天性心臟病介入治療患者的基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.3 兩組患者圍術(shù)期資料比較

與2012年組比較，2013年組術(shù)者熟練程度較高（50%vs20%，P=0.026），患者手術(shù)時間較短[（49.9±10.4）min vs（67.2±23.4）min，P=0.039]，且并發(fā)癥發(fā)生率減少（4.2%vs17.6%，P=0.016）。見表2。

2.4 并發(fā)癥及處理

所有患者未發(fā)生腱索斷裂及死亡。全部患者中有12例出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥總發(fā)生率為9.8%（12/122）。2例封堵器脫落行外科治療；1例Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯及3例完全性左束支傳導(dǎo)阻滯患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素2～14d后恢復(fù)正常房室傳導(dǎo)；3例房間隔缺損封堵術(shù)后殘余分流患者未做特殊處理，3個月后復(fù)查超聲心動圖分流消失；2例溶血患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和碳酸氫鈉后分別于第4天及第6天后恢復(fù)正常；1例心包填塞患者即刻行心包引流術(shù)，未行外科手術(shù)治療，7d后拔除引流管，復(fù)查超聲心動圖有微量心包積液。

表1 2012年組與2013年組先天性心臟病介入治療患者的基線特征

表2 2012年組與2013年組先天性心臟病介入治療患者的圍術(shù)期結(jié)果

3 討論

先天性心臟病介入治療近年取得巨大進(jìn)展，其創(chuàng)傷小，療效可靠，并發(fā)癥少，可部分替代傳統(tǒng)的外科開胸手術(shù)，對于有適應(yīng)證的患者，逐漸成為非紫紺型先天性心臟病的首選術(shù)式[5]。我國各地的經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，對于廣大地區(qū)而言，昂貴的介入性材料費用仍是推廣這一技術(shù)的障礙[6-7]。隨著先心病介入治療數(shù)量的不斷增加和適應(yīng)證的不斷擴(kuò)大，加強(qiáng)對先心病介入治療并發(fā)癥的早期識別和處理，對于進(jìn)一步避免和減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥具有重要的臨床意義。充分了解先心病介入治療中及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥及發(fā)生原因，并掌握其防治措施，有助于提高成功率、降低并發(fā)癥及病死率。本研究在總結(jié)所有并發(fā)癥的基礎(chǔ)上，著重分析以下幾種嚴(yán)重并發(fā)癥：（1）心包壓塞：發(fā)病突然，較兇險，最常見于房間隔缺損封堵術(shù)，罕見于動脈導(dǎo)管未閉及室間隔缺損封堵術(shù)。多發(fā)生于開展介入治療早期，一般與術(shù)者缺乏介入治療經(jīng)驗、心臟X線解剖不熟悉、過于自信、操作粗暴不當(dāng)或封堵器的銳利邊緣磨蝕心房壁所致?？砂l(fā)生于術(shù)后數(shù)天、數(shù)周、2年甚至3年者。本研究發(fā)生的1例心包填塞即為房間隔缺損封堵術(shù)后。預(yù)防措施：首先介入治療前應(yīng)重復(fù)經(jīng)胸超聲心動圖檢查，主要明確有無心包積液及其量的多少。術(shù)中操作要輕柔，尤其當(dāng)導(dǎo)絲及導(dǎo)管試圖進(jìn)入左上肺靜脈時，一定要判斷準(zhǔn)確，切勿傷及左心耳部；初學(xué)者或介入治療經(jīng)驗不足者應(yīng)慎用肺靜脈法，以防操作不當(dāng)引起心臟壓塞。另外，術(shù)中及術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，特別是對房間隔缺損封堵術(shù)后突發(fā)持續(xù)性胸悶、胸痛等癥狀者，應(yīng)及時診治。經(jīng)胸超聲心動圖可明確心包積液量的多少，以便酌情選擇心包引流或外科手術(shù)。（2）封堵器脫落是先心病介入治療的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[8]，多發(fā)生于封堵術(shù)中或術(shù)后1～3d內(nèi)，也有個別發(fā)生于術(shù)后1周以上甚至1年者[9]。多發(fā)生于房間隔缺損封堵術(shù)中，少見于室間隔缺損和動脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)中，也可見于房間隔缺損及主動脈竇瘤破裂封堵術(shù)后[10]。常為封堵器選擇過小、病變解剖部位特殊、操作不當(dāng)或器材本身質(zhì)量問題等所致。預(yù)防措施：除操作要規(guī)范外，應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)姆舛缕?，有條件者應(yīng)備有各種類型的異物鉗。一旦發(fā)生封堵器脫落，根據(jù)脫落的部位、封堵器的類型、大小以及患者情況來選擇介入或手術(shù)處理。一般對封堵器較小，或栓堵的部位尚未引起生命體征明顯異常且術(shù)后不超過1個月者，可先嘗試用異物鉗抓取。若不成功或?qū)λǘ掠谥匾K器者應(yīng)行緊急外科手術(shù)，以免延誤病情，造成嚴(yán)重不良后果甚至死亡。本研究發(fā)生的2例封堵器脫落均為房間隔缺損封堵術(shù)后患者，均急診行外科手術(shù)治療。（3）Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯和完全性左束支傳導(dǎo)阻滯常見于室間隔缺損封堵術(shù)[11-12]，多發(fā)生于術(shù)后5d之內(nèi)，但也可見于室間隔缺損術(shù)后1年以上[13]。本研究封堵術(shù)后共發(fā)生Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯1例和完全性左束支傳導(dǎo)阻滯3例，考慮與術(shù)者經(jīng)驗不足、粗暴，導(dǎo)管刺激、封堵器壓迫傳導(dǎo)束或缺損邊緣靠近房室傳導(dǎo)束局部受壓水腫有關(guān)。我們的治療經(jīng)驗是術(shù)后1周內(nèi)應(yīng)密切注意心律失常，激素應(yīng)用由3d延長至5d。

2012年組和2013年組間的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），因此我們的統(tǒng)計結(jié)論是可信的。在2012年的基礎(chǔ)上我科醫(yī)生積累了更多的手術(shù)例數(shù)，并積累了一定的經(jīng)驗，同時有3名醫(yī)生參加了全國先天性心臟病介入治療培訓(xùn)班，不僅規(guī)范了標(biāo)準(zhǔn)化操作，同時增長了實際臨床經(jīng)驗，并親身經(jīng)歷了一些并發(fā)癥的處理，對先天性心臟病的介入治療有個更加整體而全面的認(rèn)識。在我科的臨床工作中，參加培訓(xùn)的醫(yī)生進(jìn)行理論講解，并在臺上實際指導(dǎo)，從而提高了全科室醫(yī)生的介入操作水平。從近兩年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看，先天性心臟病介入治療的學(xué)習(xí)曲線呈直線上升趨勢，逐漸完成從量變到質(zhì)變的飛躍。我們的數(shù)據(jù)表明隨著術(shù)者熟練程度的提高，患者接受手術(shù)的時間明顯縮短，而并發(fā)癥也顯著減少，療效令人滿意。

綜上所述，先天性心臟病介入治療學(xué)習(xí)曲線隨著手術(shù)例數(shù)及術(shù)者經(jīng)驗增加而平穩(wěn)上升，只要堅定信心、持之以恒并注意規(guī)范操作，此技術(shù)完全能被掌握且療效可靠，能夠成為外科治療先天性心臟病的可靠的補(bǔ)充治療方法。

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