質(zhì)量持續(xù)改進在降低健康教育路徑落實變異率中的應(yīng)用

孔琳姝

遼寧省金秋醫(yī)院，遼寧沈陽 110015

臨床護理路徑（CNP）是臨床路徑在護理工作中的應(yīng)用。我國已明確臨床路徑管理是醫(yī)改工作重要任務(wù)之一，也是公立醫(yī)院改革試點工作之一。2009 年 10月13日衛(wèi)生部印發(fā)了《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》，規(guī)定了臨床路徑流程中相關(guān)護理組在為患者作入院介紹時，要詳細介紹住院期間的診療服務(wù)計劃（含術(shù)前注意事項）以及需要患者配合的內(nèi)容。在所設(shè)計的醫(yī)師版臨床路徑表中，均印制了住院不同階段護理與健康教育工作和護士簽名欄。在臨床路徑實施流程圖中，明確了護理人員協(xié)助做好變異監(jiān)測環(huán)節(jié)。據(jù)研究，臨床路徑的實施縮短了住院天數(shù)，降低了醫(yī)療費用，提高了護理工作質(zhì)量、效率及患者的滿意度，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者舒適度[1-2]。在國家衛(wèi)計委下發(fā)的《優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)評價細則（2014）》中，更加突出了對健康教育的重視，并要求對健康教育落實情況進行追蹤評價和持續(xù)改進。PDCA循環(huán)法是在全面質(zhì)量管理基礎(chǔ)上，強調(diào)持續(xù)、循環(huán)，注重過程管理[3-4]。遼寧省金秋醫(yī)院于2014年3～ 9月運用PDCA循環(huán)管理方法，對健康教育進行全程控制、全面監(jiān)測與持續(xù)改進，在降低健康教育變異率方面取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2014年3月開始將遼寧省金秋醫(yī)院心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、耳鼻喉科19種疾病患者納入研究對象。各病種均符合臨床診斷標準，并將改進前患者設(shè)為對照組，改進后患者設(shè)為試驗組，兩組患者性別、年齡、病情、文化程度、治療等方面，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。參與PDCA循環(huán)改進小組護士共29名，平均年齡（30.7± 2.2）歲；學歷：本科及以上文化程度13名，大專14名，中專2名；職稱：主管護師7名，護師10名，護士12名。實施PDCA期間，三個病房環(huán)境及人員結(jié)構(gòu)無變化。

表1 健康教育現(xiàn)況把握階段變異統(tǒng)計

1.2 方法

1.2.1 組建護理質(zhì)量持續(xù)改進小組 （1）從我院的三個科室中各選取一個病房，三個病房分別為耳鼻喉科病房、神經(jīng)內(nèi)科病房、心血管內(nèi)科病房。由護理組長、責任護理共同組成護理質(zhì)量持續(xù)改進小組，病房護士長擔任各小組組長；（2）三個持續(xù)改進小組共同組成一個持續(xù)改進大組；（3）根據(jù)2013年等級醫(yī)院評審要求：護理部等職能部門組織醫(yī)療質(zhì)量、安全管理并落實持續(xù)改進工作，承擔檢查、指導(dǎo)考核和評價工作。我院由一名護理部副主任擔任持續(xù)改進大組的組長，以護士長為主展開一系列工作。（4）為保證現(xiàn)況把握階段及效果確認階段的數(shù)據(jù)來源真實客觀，各改進小組設(shè)立專門查檢員，查檢員由年輕護士擔任。（5）為規(guī)范查檢員稽查用語，統(tǒng)一對查檢員進行培訓。（6）建立健康教育路徑落實稽查表，稽查表中對應(yīng)單病種路徑時間要求，分為急性期、康復(fù)期、出院期三個階段?；轫椖颗c健康教育項目相一致，包括入院指導(dǎo)、安全指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、藥物指導(dǎo)、化驗及檢查指導(dǎo)、活動與休息指導(dǎo)、疾病病因及防治等指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、術(shù)前指導(dǎo)、術(shù)后指導(dǎo)。（7）稽查采用閉合式提問方式進行，查檢時，只要求患者回答是或否，保證了不同文化層次患者回答的有效性。

1.2.2 活動計劃安排 遵照PDCA的工作步驟，利用品管手法依次按分析現(xiàn)狀、找出質(zhì)量問題；對各種原因及影響因素進行解析；確定要因；針對要因制定改進措施，提出行動計劃；實施行動計劃并收集數(shù)據(jù)；效果評價；標準化及推廣；檢討改進進入下一持續(xù)改進循環(huán)。

1.3 過程

1.3.1 分析現(xiàn)狀、找出質(zhì)量問題

確認問題和收集組織數(shù)據(jù)。查檢員按照各病種健康教育路徑落實稽查表進行變異數(shù)據(jù)收集。根據(jù)一周的健康教育變異數(shù)據(jù)收集，共查檢健康教育項目1332項，缺陷合計209例，健康教育總變異率為15.70%。各項變異率及變異率累計百分比統(tǒng)計結(jié)果見表1。

1.3.2 原因及影響因素解析 按照80/20原則，確定將前四項作為改善重點。經(jīng)過現(xiàn)況把握，針對改善重點，各組分別討論繪制魚骨圖，經(jīng)過討論，整合制作完成原因分析，見圖1。

圖1 健康教育路徑落實變異因素分析魚骨圖

（1）路徑表設(shè)計不完善、—部分項目內(nèi)容不合理。存在教育內(nèi)容重復(fù)，時間與治療計劃對應(yīng)性差，使護士宣教時機不合適，宣教內(nèi)容無針對性。（2）無標準化的宣教內(nèi)容。宣教材料無專人負責更新，輔助宣教資料單一、不夠形象、不夠通俗、實用性差，造成宣教內(nèi)容過于簡單、零亂等不足。護士工作經(jīng)驗欠缺，缺乏宣教技能。（3）科室培訓不足，培訓不足致護士對宣教內(nèi)容掌握不熟，宣教材料未完全掌握使用方法，宣教方法技能單一。護士年資短，知識不足，缺乏溝通技巧。專業(yè)理論水平較低，臨床的相關(guān)知識欠缺。

1.3.3 預(yù)期目標 通過PDCA循環(huán)管理，有效提高護士健康教育能力和技巧，改進健康教育路徑表單，完善健康教育資料，使護士健康教育落實變異率降至7.50%以下。

1.3.4 對策擬定 （1）調(diào)整路徑表項目內(nèi)容：增加評估患者對健康教育需求及能力項目，根據(jù)實施情況及患者需求調(diào)整路徑表部分項目內(nèi)容，將路徑表、標準化參考內(nèi)容及相關(guān)宣教輔助材料納入各科室健康宣教規(guī)范內(nèi)容，擬形成標準化內(nèi)容，并申請上級批準，滿足患者對健康教育需求，增強健康教育針對性； （2）建立健全宣教材料，提高宣教材料的實用性：針對每種路徑分別制定詳細的標準化宣教內(nèi)容供護士參考（各組分別進行）；制作完成患者版《常見飲食宣教卡片》《醫(yī)院飲食宣教卡片》《科室常見藥物宣教材料》；根據(jù)學科發(fā)展動態(tài)、循證護理等及時召開護士會議，由責護負責更新現(xiàn)有宣教材料，共同制作圖文并茂、通俗易懂的紙質(zhì)宣教材料、疾病相關(guān)知識、防跌倒小常識、入院患者健康教育、標本采集前健康教育。宣教方式采用口頭告知、疾病相關(guān)知識閱覽角、發(fā)放健教手冊、風險防范知識手冊等。為便于患者對責任護士記憶，制作完成護理人員指示板懸掛于每個病室內(nèi)。建立健全宣教材料后，查檢路徑表落實情況，變異率由改善前的15.70%降至10.90%；（3）強化護士培訓：科室以業(yè)務(wù)學習形式，分層級對護士進行基礎(chǔ)、專業(yè)知識培訓，培訓內(nèi)容多針對護士薄弱方面的新理論、新業(yè)務(wù)。在疾病相關(guān)知識與溝通技巧等方面對護士進行培訓；針對路徑表及標準化宣教內(nèi)容進行全員的培訓；利用晨會培訓強調(diào)健康教育的重要性，提高護士的重視程度。查檢路徑表落實情況，變異率由對策一實施后的10.90%降至9.80%。

2 結(jié)果

2.1 健康教育變異率明顯降低

PDCA循環(huán)方法改進2個月后，搜集了2014年8月1～27日1個月3個病房共1310項健康教育落實情況的變異數(shù)據(jù)，進行效果確認后變異率由改善前的15.70%降為7.00%，達到了改善目標。目標達成率為106.00%[（改進前15.70%－改進后7.00%）/（改進前15.70%－目標值7.50%）×100.00%]，進步率為55.40%[（改進前15.70%－改進后7.00%）/改進前15.70%×100.00%]，說明此次質(zhì)量持續(xù)改進所采取的措施有效，實施PDCA循環(huán)方法前后，健康教育變異率的查檢結(jié)果見表2。

2.2 形成標準化護理健康教育流程

實施PDCA后，住院患者的健康教育路徑實施及評價流程得到了全院護理人員及院領(lǐng)導(dǎo)的一致好評，由此形成標準化的健康教育流程向全院推廣。激發(fā)了各臨床科室規(guī)范健康教育的意識，各科室加強護理人員培訓、完善教育資料，切實提高全院護理人員的健康教育能力及水平。

表2 改善前中后數(shù)據(jù)比較

2.3 形成標準化健康教育質(zhì)量監(jiān)控制度

完善健康教育評價體系：由護理部、科系、護士長組成三級評價體系，規(guī)范制定健康教育護理質(zhì)量評價標準，定期進行質(zhì)量監(jiān)管，督促檢查各級護理人員自覺遵守健康教育制度，有質(zhì)量可追溯機制并留檔保存。

3 討論

3.1 多科室PDCA小組的組建，使護理質(zhì)量持續(xù)改進由點到面

PDCA循環(huán)管理模式使護理人員質(zhì)量意識與整體管理水平明顯提高，管理工作持續(xù)有效地循環(huán)推進[5-7]。近年來隨著患者對醫(yī)療護理質(zhì)量要求的不斷提高，患者對健康的關(guān)注使得患者對健康和教育的需求也不斷加大，與臨床護士的專業(yè)理論欠缺、健康教育計劃滯后等形成矛盾，使健康教育路徑實施上存在一系列問題。護理部決定通過多科室聯(lián)動方式組成持續(xù)改進組，以解決路徑變異問題。我院早在2012年已經(jīng)開展多項PDCA，具有一定的質(zhì)量改進經(jīng)驗，而臺灣相關(guān)品管書籍也認為應(yīng)由不同部門的相關(guān)人員共同組成質(zhì)量改進小組，解決較大問題，使管理活動由淺入深，由點至面[8]。健康教育問題是我院各科室普遍存在的問題，護理部副主任承擔持續(xù)改進組組長一職，組建持續(xù)改進組，利于發(fā)現(xiàn)問題更加全面深入，對策更加及時有效。

3.2 規(guī)范護理專業(yè)行為，提升護理工作內(nèi)涵建設(shè)

本活動以“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”為契機，推進“一站式”護理服務(wù)模式與“臨床護理路徑”相結(jié)合的護理模式的發(fā)展，以自患者入院至出院的全程護理為健康教育路徑主線，突出整個護理過程中各個階段的健康教育重點，形成指導(dǎo)性較強的健康教育實施流程與方案，護理路徑有計劃性、預(yù)見性、針對性[9-10]，符合醫(yī)療服務(wù)的人文關(guān)懷要求，并結(jié)合具有特色的宣教資料，提高護士綜合能力。培養(yǎng)了護士發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，提高了管理意識，護理工作各環(huán)節(jié)互相監(jiān)督，相互協(xié)作，形成了質(zhì)量管理的良性循環(huán)[11]。

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