自發(fā)性腎動(dòng)脈夾層并右腎梗塞一例

1.湖北省丹江口市第一醫(yī)院影像科(湖北 丹江口 442700)

2.湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院(湖北 十堰 442000)

3.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院介入科(廣東 廣州 510515)

崔 凱1 張 圓1 曹 陽(yáng)2趙劍波3 陳 勇3

自發(fā)性腎動(dòng)脈夾層并右腎梗塞一例

1.湖北省丹江口市第一醫(yī)院影像科(湖北 丹江口 442700)

2.湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院(湖北 十堰 442000)

3.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院介入科(廣東 廣州 510515)

崔 凱1張 圓1曹 陽(yáng)2趙劍波3陳 勇3

1 臨床資料

男性患者，46歲，因右腰部疼痛1天入院，既往無(wú)高血壓、糖尿病、手術(shù)及外傷史。體格檢查：T36.2℃，Hp107/68mmHg，腹部平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，右腎區(qū)叩擊痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC10.9×109/L，N83.4%，RBC5.2×1012/L，Hb156g/L，PLT162×109/L，TG2.48mmol/L，CHO3.82mmol/L，HDL-C1.08mmol/L，LDL-C2.27 mmol/L，尿常規(guī)、血糖、肝腎功能、心電圖正常。CT增強(qiáng)掃描及CTA(圖1-3)：右腎門平面動(dòng)脈分支真假雙腔形成，腎臟前下部未見(jiàn)強(qiáng)化。DSA檢查(圖4)：右腎前段動(dòng)脈主干夾層伴右腎前下部梗塞。

2 討 論

圖1 CT增強(qiáng)動(dòng)脈期軸位圖像 右腎前段動(dòng)脈見(jiàn)內(nèi)膜片影分為真假雙腔，真腔強(qiáng)化，假腔內(nèi)充滿低密度血栓。圖2 CTA后處理圖像 腹主動(dòng)脈主干管壁光滑，脾動(dòng)脈起源于腹主動(dòng)脈，腸系膜上動(dòng)脈發(fā)出迷走肝總動(dòng)脈，右腎前段動(dòng)脈局限性增粗，前下部腎實(shí)質(zhì)缺損。圖3 冠狀位重建圖像右腎中下極實(shí)質(zhì)未見(jiàn)強(qiáng)化，腎周筋膜增厚，腎周脂肪間隙模糊。圖4 DSA右腎前段動(dòng)脈主干夾層形成，下前段動(dòng)脈未見(jiàn)顯示，相應(yīng)腎實(shí)質(zhì)染色缺損。

腎動(dòng)脈夾層是發(fā)生于腎動(dòng)脈的內(nèi)膜撕裂，根據(jù)目前已知的發(fā)病原因可分為外傷性、先天性、動(dòng)脈硬化性、退行性、自發(fā)性等[1]。

自發(fā)性腎動(dòng)脈夾層非常罕見(jiàn)，發(fā)生率低于0.05%[2]。近年來(lái)隨著影像學(xué)發(fā)展，特別是CTA及其重建技術(shù)的不斷改進(jìn)和完善[3]，其確診有明顯增多趨勢(shì)。

自發(fā)性腎動(dòng)脈夾層的病因不明,常發(fā)生于高血壓、腎動(dòng)脈肌纖維發(fā)育不良、動(dòng)脈粥樣硬化、馬凡氏綜合征的患者，但也可見(jiàn)于健康人群[4]。有文獻(xiàn)指出：多數(shù)患者存在腎動(dòng)脈解剖變異[5]。一般右腎動(dòng)脈起點(diǎn)較左腎動(dòng)脈起點(diǎn)高[6]，而本例患者雙腎動(dòng)脈起源基本在同一血管平面，同時(shí)伴隨無(wú)正常腹腔干，脾動(dòng)脈起源于腹主動(dòng)脈，腸系膜上動(dòng)脈發(fā)出迷走肝總動(dòng)脈。該疾病可出現(xiàn)高血壓和腎梗塞等繼發(fā)性疾病，起病時(shí)夾層假腔增大壓迫真腔引起腎臟缺血，釋放大量腎素，使血管緊張素Ⅱ活性增高，導(dǎo)致高血壓。但其發(fā)生與夾層發(fā)病部分有密切相關(guān)性，本例夾層位于右腎前段動(dòng)脈主干，可能梗塞面積較小，未出現(xiàn)繼發(fā)性高血壓。

自發(fā)性腎動(dòng)脈夾層的治療方法應(yīng)根據(jù)病變的發(fā)病部位、穩(wěn)定性和腎功能選擇。若病變位于腎臟分支動(dòng)脈、病變穩(wěn)定、腎功能沒(méi)有顯著下降，可給予保守治療(控制血壓+抗凝)和隨訪觀察。若病變位于腎動(dòng)脈主干、夾層假腔增大及出現(xiàn)難以控制的繼發(fā)性高血壓，則應(yīng)積極進(jìn)行介入治療，對(duì)于夾層合并腎臟梗塞是否進(jìn)行溶栓治療，目前仍存在爭(zhēng)論。因?yàn)槿芩m然可以重建真腔血流，但也會(huì)增加假腔的壓力，使得夾層擴(kuò)大，同時(shí)有損傷血管內(nèi)膜的風(fēng)險(xiǎn)，而且腎臟缺血耐受時(shí)間僅為90min[7]，臨床就診時(shí)間窗緊迫。對(duì)于因缺血而基本無(wú)功能的腎臟，血壓又不易控制，可考慮切除患側(cè)腎臟。

1. 王墨揚(yáng),于靖,孟昭斌等,腎動(dòng)脈自發(fā)性?shī)A層伴血栓形成致雙腎梗死一例[J],中國(guó)循環(huán)雜志，2009,24（5）：386.

2. 齊琳,毛定飚,滑炎卿等,多層螺旋CT診斷自發(fā)性腎動(dòng)脈夾層并發(fā)腎梗死一例[J],臨床放射學(xué)雜志，2011,32（6）：901.

3. 梁錦發(fā),黃益,李亮,郭真真,陳漢威,何卓南,郭冬梅.多層螺旋CT腎動(dòng)脈造影的臨床應(yīng)用價(jià)值[J].罕少疾病雜志,2011,05:41-44.

4. Hsieh MJ，Lin YH，Liu KL，et al. Spontaneous renal artery dissection[J]．Emerg Med,2010,29（6）:1006.

5. 張谷青,陳月芹,張新東等,多層螺旋CT診斷自發(fā)性腎動(dòng)脈夾層1例[J],中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2011，27（10）：2117.

6. 單鴻,姜在波,馬壯.臨床血管解剖學(xué)-介入放射學(xué)動(dòng)脈圖譜[M].1版.廣東：世界圖書(shū)出版公司，2001:239.

7. 吳登龍,黃盛松,金三寶.急性腎梗塞的診斷與治療[J]，中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2009，18（2）：206-208.

R543.5; R445.3

D

10.3969/j.issn.1672-5131.2015.06.036

曹 陽(yáng)

(本文編輯: 劉龍平)

2015-04-20