45例肺部真菌感染行手術(shù)治療患者的臨床特征

金玉麟 詹 成 王 琳 陳 力 時 雨王 群

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胸外科 上海 200032）

45例肺部真菌感染行手術(shù)治療患者的臨床特征

金玉麟 詹 成 王 琳 陳 力 時 雨△王 群

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胸外科 上海 200032）

目的分析肺部真菌感染（pulmonary fungal infection，PFI）行手術(shù)治療患者的臨床特征。方法回顧性分析復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胸外科2008年6月至2014年12月期間已行手術(shù)且病理證實(shí)的45例PFI患者的臨床資料，包括其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)、病理特征、手術(shù)方式和預(yù)后。結(jié)果45例患者中男性23例（51.1%），女性22例，年齡17～73歲，平均年齡51歲。體檢發(fā)現(xiàn)的無癥狀患者為31例（68.9%）；影像學(xué)檢查提示病灶為陰影、占位或空洞型病變，多考慮炎癥可能，主要分布于雙肺下葉；病理結(jié)果多數(shù)傾向于隱球菌或新型隱球菌感染；最終所有患者接受胸腔鏡下肺葉或亞肺葉切除手術(shù)，多數(shù)輔以抗菌藥物，疾病預(yù)后相對良好，隨訪未見復(fù)發(fā)。結(jié)論P(yáng)FI的臨床表現(xiàn)無特異性，癥狀輕重不一，雖然是良性疾病，但有時和肺部腫瘤難以區(qū)分。藥物治療和手術(shù)治療為PFI的主要治療手段，手術(shù)治療對于患者來說是安全有效的。

肺內(nèi)結(jié)節(jié)； 肺部真菌感染； 手術(shù)治療

近來，肺部真菌感染（pulmonary fungal infection，PFI）發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢［1］，但其癥狀、體征和影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，部分真菌感染病灶和炎癥、結(jié)核、腫瘤病灶難以鑒別，易誤診，從而導(dǎo)致治療方案的制定不夠精確［2］。目前臨床上缺乏有關(guān)PFI患者行手術(shù)治療的系統(tǒng)性描述研究，本文回顧性分析復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胸外科診治的45例PFI患者的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)、病理學(xué)特征，并探討其外科治療的方式，以求提高對該病臨床特征的認(rèn)識。

資料和方法

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胸外科自2008年6月至2014年12月共收治PFI患者45例，患者均接受手術(shù)治療，疾病類型由病理證實(shí)。術(shù)前，45例患者均行胸部CT檢查，另有13例患者行纖維支氣管鏡檢查，9例患者行PET-CT檢查，7例患者行咳出物檢查?？偨Y(jié)分析患者的一般情況、臨床特征性表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)、病理特征、手術(shù)方式以及疾病預(yù)后的情況，后期隨訪時間為2個月到6年不等。

結(jié) 果

一般情況45例患者中男性23例（51.1%），女性22例（48.9%）?；颊吣挲g17～73歲，平均年齡51歲。

臨床表現(xiàn)多數(shù)患者（31例，68.9%）無明顯癥狀，在體檢或隨訪過程中發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)異常占位。在有癥狀的患者中，以咳嗽、咳痰（10例，22.2%）最為多見，其中4例患者（8.8%）伴有胸悶、胸痛癥狀，4例患者（8.8%）出現(xiàn)咯血，2例患者（4.4%）伴有痰中帶血。此外，5例患者（11. 1%）為肺外腫瘤術(shù)后患者。

輔助檢查胸部影像學(xué)檢查結(jié)果顯示，病灶在各個肺葉的分布情況分別為：左肺上葉8例（17.8%）、左肺下葉15例（33.3%）、右肺上葉9例（20.0%）、右肺中葉1例（2.2%）、右肺下葉10例（22.2%），另外2例患者（4.4%）病灶在右肺上葉和右肺下葉多發(fā)分布。病灶在影像學(xué)檢查上顯示為陰影、占位或空洞型病變，多考慮炎癥可能，部分患者的影像學(xué)表現(xiàn)與腫瘤極為相似（圖1）。13例患者術(shù)前接受纖維支氣管鏡檢查，其中7例取活檢病理，1例提示惡性病變可能。9例患者接受PET-CT檢查，大多提示脫氧葡萄糖代謝增高、惡性病變不除外（圖2）。7例患者接受咳出物檢查，未見明確惡性腫瘤細(xì)胞，厚涂片未找到抗酸桿菌。

圖1 PFI患者左下肺病灶的CT表現(xiàn)Fig 1 CT features left lower lobe in PFI patient

圖2 患者右上肺病灶的PET-CT表現(xiàn)Fig 2 PET-CT features of right upper lung in PFI patients

治療方案所有患者均接受手術(shù)治療以切除異常病灶，其中40例患者在胸腔鏡下手術(shù)切除，5例患者行胸部切口開放手術(shù)。其中，肺葉切除12例、肺段切除2例、單個楔形切除術(shù)29例、多個楔形切除術(shù)2例。術(shù)中剝離并切除病灶，術(shù)后予抗感染、補(bǔ)液等治療，患者恢復(fù)良好，未出現(xiàn)明顯的手術(shù)并發(fā)癥，均好轉(zhuǎn)出院，術(shù)后平均住院5天。出院后建議患者至呼吸科繼續(xù)就診，服用抗菌藥物，平均服藥持續(xù)時間為2.5個月，8例患者并未服用抗菌藥物。

病理結(jié)果腫塊切除標(biāo)本大體觀均為實(shí)性病灶，病灶大小不一，形態(tài)多不規(guī)則，邊界不清，無包膜包裹，顏色多呈褐色或肉色，亦有灰白色，肉眼觀察難以和腫瘤相區(qū)分。病理切片提示肉芽腫性病變，支氣管、肺組織慢性炎癥。其中，34例患者（75.6%）傾向于隱球菌或新型隱球菌感染，染色六胺銀呈散在陽性表達(dá)，其他病例難以確定具體感染真菌類型。在所有組織中均未發(fā)現(xiàn)不典型增生或癌細(xì)胞。

疾病預(yù)后隨訪時間為2個月～6年，失訪3例，隨訪完成率為93.3%。其中1例患者死亡，死因?yàn)檠合到y(tǒng)疾?。ü撬杓?xì)胞增生癥），與肺部疾病無明顯相關(guān)。其余患者術(shù)后恢復(fù)良好，體力活動能力較術(shù)前無明顯改變，術(shù)前咳嗽咯血等癥狀有明顯好轉(zhuǎn)。

討 論

PFI的臨床表現(xiàn)無特異性，癥狀輕重不一，大致可分為以下幾種情況：（1）無顯性癥狀，大多數(shù)患者為X線或CT檢查過程中發(fā)現(xiàn)。本組患者中共有31例（68.9%）為體檢或隨訪過程中發(fā)現(xiàn)，檢出前患者并未自感不適。目前CT檢查的普及大大提高了胸部疾病的早期檢出率，對于PFI來說，亦是如此。（2）緩慢進(jìn)展，多為隱匿性起病?；颊咧髟V多為咳嗽、咳痰，可伴有發(fā)熱、胸痛胸悶和咯血等癥狀，癥狀持續(xù)時間長短不一，長者可持續(xù)數(shù)年，短者為1～2周。多數(shù)患者對癥治療或抗生素治療無效。（3）快速進(jìn)展，急性起病，多表現(xiàn)為嚴(yán)重的呼吸道感染，可伴有急性呼吸衰竭，見于免疫功能極度低下的危重患者，本組患者并無此類情況。

免疫功能正常人群亦有發(fā)生PFI的可能，其臨床及影像學(xué)表現(xiàn)往往缺乏特異性，隱球菌感染更是常無顯性癥狀，診斷上與肺炎和肺部惡性腫瘤容易混淆。臨床上對于無特征性表現(xiàn)的PFI，首先需要進(jìn)行相關(guān)的鑒別診斷，主要與結(jié)核（結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性）、普通肺炎（抗炎治療后一般可消退）和肺部腫瘤相鑒別［3］。PFI的診斷金標(biāo)準(zhǔn)為組織病理學(xué)的檢查，痰培養(yǎng)、纖支鏡的陽性檢出率仍然有待提高，而CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺和超聲內(nèi)鏡細(xì)針活檢穿刺等微創(chuàng)活檢技術(shù)能夠有助于該病的精確診斷［4］。

《中國原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2015年版）》指出，臨床高度懷疑肺癌的肺內(nèi)結(jié)節(jié)，經(jīng)各種檢查無法定性診斷，可手術(shù)探查，這也是大多體檢發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)患者進(jìn)行手術(shù)治療的適應(yīng)證。而對于術(shù)前即存在嚴(yán)重顯性癥狀的患者來說，通過手術(shù)治療能夠緩解相應(yīng)癥狀，阻止疾病進(jìn)一步發(fā)展。手術(shù)切除病變組織（肺葉或亞肺葉切除）能夠有效治愈孤立性肺部結(jié)節(jié)，手術(shù)治療具有局部病灶徹底切除、療效明確、治療周期短等顯著優(yōu)點(diǎn)［5］。對于手術(shù)切除病理檢查明確PFI的患者，術(shù)后應(yīng)當(dāng)囑抗真菌藥物治療。本組患者術(shù)后均囑至呼吸科繼續(xù)抗菌治療，37名患者遵循醫(yī)囑，服用抗菌藥物（多為大扶康，氟康唑膠囊），平均服藥持續(xù)時間為2.5個月，隨訪至今并未出現(xiàn)復(fù)發(fā)患者。另外，本組手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)良好，體力活動能力較術(shù)前并無明顯改變，相關(guān)顯性癥狀明顯緩解?？傊幬镏委熀褪中g(shù)治療為PFI的主要治療手段，對于顯性癥狀嚴(yán)重以及高度懷疑惡性腫瘤的肺內(nèi)結(jié)節(jié)可考慮手術(shù)治療，目前多行胸腔鏡下肺葉或亞肺葉切除手術(shù)，效果顯著，輔以抗菌藥物，該病預(yù)后相對良好［6］。

另外，值得注意的是本組患者中5例為惡性腫瘤術(shù)后患者。對于接受化療或放療而容易發(fā)生真菌感染的惡性腫瘤患者，建議定期對其進(jìn)行侵襲性真菌感染的系統(tǒng)評價。其中，腫瘤合并粒缺（指中性粒細(xì)胞計數(shù)＜500/mm3，或雖然中性粒細(xì)胞＜1 000/mm3但預(yù)計會降至＜500/mm3）的患者為侵襲性真菌感染的高危人群，臨床風(fēng)險評估高危人群的依據(jù)包括：臨床情況不穩(wěn)定、胸部和鼻竇CT顯示有真菌感染征象、真菌感染的血清學(xué)結(jié)果陽性、身體任何部位發(fā)現(xiàn)真菌感染征象。如果患者出現(xiàn)以上任何一種可疑真菌感染的證據(jù)，應(yīng)堅持抗真菌搶先治療。而對于低危患者來說，由于其真菌感染風(fēng)險較低，因此不推薦經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療及預(yù)防［7］。

綜上所述，PFI的臨床表現(xiàn)無特異性，癥狀輕重不一，雖然是良性疾病，但有時和肺部腫瘤難以鑒別。經(jīng)各種檢查無法定性診斷的肺內(nèi)結(jié)節(jié)，可以考慮手術(shù)治療。PFI如果能夠得到早期干預(yù)，選擇合適的治療方案，預(yù)后相對良好。

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Clinical features of pulmonary fungal infection with surgical treatment in 45 cases

JIN Yu-lin，ZHAN Cheng，WANG Lin，CHEN Li，SHI Yu△，WANG Qun
（Department of Thoracic Surgery，Zhongshan Hospital，F(xiàn)udan University，Shanghai 200032，China）

ObjectiveTo investigate the clinical features of pulmonary fungal infection（PFI）.MethodsClinical data including clinical manifestation，imaging findings，histopathological features，surgical treatment and prognosis of 45 cases with postoperative pathologically proven PFIin Zhongshan Hospital，F(xiàn)udan University between Jun.2008 and Dec.2014 were analyzed retrospectively.ResultsAmong the 45 cases，23（51.1%）were males，22 were females.The age of them ranged from 17 to 73 years，the average age was 51 years.Thirty-one（68.9%）cases were found in routine physical examination and were free of symptoms.The lesions presented as shadow，space occupying mass or cavity mainly located in the lower lobes of the lung，and looked like inflammatory changes.Most lesions were pathological proven cryptococcus or neoformans.All patients underwent operation and had no severe complications.Most patients used anti-fungal drugs after operation.During the postoperative follow-up，there was no recurrence.ConclusionsAlthough pulmonary fungal infection is benign，it is difficulty to be distinguished from lung tumor.Limited resection and lobectomy by VATS are good choice for untypical PFI.

pulmonary nodule； pulmonary fungal infection； surgical treatment

R 735.1

B

10.3969/j.issn.1672-8467.2015.05.014

2015-03-11；編輯：王蔚）

國家自然科學(xué)基金（81401875，81472225）；上海市自然科學(xué)基金（14ZR1406000）

△Corresponding author E-mail：shi.yu@zs-hospital.sh.cn

*This work was supperted by the National Natural Science Foundation of China（81401875，81472225）and the Natural Science Foundation of Shanghai（14ZR1406000）.