張口仰頭含牙頸部側(cè)位片在預(yù)測困難支撐喉鏡中的應(yīng)用

許晨婕 崔西棟 趙 霞

（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 上海 200040）

張口仰頭含牙頸部側(cè)位片在預(yù)測困難支撐喉鏡中的應(yīng)用

許晨婕 崔西棟 趙 霞△

（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 上海 200040）

目的評價(jià)張口仰頭含牙頸部側(cè)位片用于術(shù)前預(yù)測支撐喉鏡手術(shù)聲門暴露困難程度的應(yīng)用價(jià)值。方法2010年10月至2012年2月納入77例支撐喉鏡下喉顯微手術(shù)的患者，術(shù)前拍攝張口仰頭含牙頸部側(cè)位片，通過測量甲頦間距（mm）、舌頦間距（mm）、舌骨頦間距（mm）、舌甲頦距離（mm）、頦-舌-甲夾角（°）、上切牙長度（mm）、張口度（mm）、舌體厚度（mm）8個(gè)預(yù)測參數(shù)，與術(shù)中聲門暴露困難度程度的視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）作相關(guān)性分析，并選擇有相關(guān)性的參數(shù)制定量表來評價(jià)張口仰頭含牙頸部側(cè)位片預(yù)測支撐喉鏡聲門暴露困難程度的可行性。結(jié)果多因素分析顯示舌-甲頦距離（B=0.109，P=0.014）和上切牙長度（B =0.179，P=0.023）與喉鏡手術(shù)聲門暴露困難度程度的VAS主觀評分之間存在正相關(guān)性；舌頦間距（B= -0.090，P=0.011）和張口度（B=-0.098，P=0.000）與喉鏡手術(shù)聲門暴露困難度程度的VAS主觀評分之間存在負(fù)相關(guān)性。結(jié)論推薦患者在接受支撐喉鏡手術(shù)前拍攝張口仰頭含牙頸部側(cè)位片以客觀評估預(yù)測支撐喉鏡聲門暴露的困難程度。

頭頸部側(cè)位片； 支撐喉鏡； 聲門暴露； 預(yù)測

通過支撐喉鏡進(jìn)行喉顯微手術(shù)處理聲帶病變的過程中，雖然絕大多數(shù)情況下都能輕松地暴露術(shù)野，仍有部分患者由于各種原因存在聲帶暴露困難、只能部分完成，甚至完全無法暴露聲門等情況（簡稱困難支撐喉鏡），最終導(dǎo)致手術(shù)不徹底或者完全無法進(jìn)行。建立困難支撐喉鏡預(yù)測方法和指標(biāo)，有助于正確應(yīng)對困難支撐喉鏡，采用適宜的手術(shù)方案以減少或避免并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率。但是目前尚無能用于臨床的預(yù)測方法。本研究擬通過術(shù)前拍攝模擬患者術(shù)中體位的頭頸部側(cè)位平片，即張口仰頭含牙頸部側(cè)位片，測量相關(guān)解剖數(shù)據(jù)，分析各參數(shù)與支撐喉鏡手術(shù)困難程度的相關(guān)性，希望能提供一種簡單、可靠且適用于臨床應(yīng)用的困難喉鏡的預(yù)測方法。

資料和方法

臨床資料2010年10月至2012年2月復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院耳鼻咽喉科行全麻支撐喉鏡下喉顯微手術(shù)共77例，其中男性52例，女性25例，年齡29～83歲，平均51.4歲。77例患者中，術(shù)后病理診斷為聲帶息肉51例，聲帶白斑4例，喉癌8例，喉乳頭狀瘤10例，聲帶囊腫4例。所有患者均被要求于術(shù)前拍攝張口仰頭含牙頸部側(cè)位片。由同一術(shù)者于支撐喉鏡喉顯微手術(shù)過程中對77例患者聲門暴露的困難程度采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）進(jìn)行評分。

拍攝體位患者術(shù)前拍攝張口仰頭含牙頸部側(cè)位片，體位要求頭部盡量后仰，嘴張到最大，拍攝時(shí)需將上下中切牙包括在攝片范圍。

相關(guān)解剖參數(shù)的測量方法使用Centricity Enterprise Web V2.1讀片系統(tǒng)自帶測量工具進(jìn)行測量，測量精度為0.01 mm。張口仰頭含牙頸部側(cè)位片各測量指標(biāo)以側(cè)位片上各骨性及軟組織標(biāo)志為參考點(diǎn)進(jìn)行測量。測量時(shí)，骨性標(biāo)志灰度為200 Hu，軟組織灰度為55 Hu。為消除測量誤差，由兩位熟悉頭面部解剖標(biāo)志的醫(yī)師分別測量以下數(shù)據(jù)作為預(yù)測困難喉鏡的參數(shù)，結(jié)果取兩者的平均值。具體參數(shù)及測量方法見圖1。

圖1 參數(shù)測量圖示Fig 1 The parameter measurement

術(shù)中實(shí)驗(yàn)方法及步驟常規(guī)口插全身麻醉，術(shù)中配合使用非去極化肌松藥并監(jiān)測4個(gè)成串刺激值（train-of-four stimulation，TOF），使術(shù)中患者處于完全肌松狀態(tài)（TOF=0）。術(shù)者按常規(guī)支撐喉鏡手術(shù)步驟盡最大可能暴露聲帶、腫物及其周圍結(jié)構(gòu)，之后術(shù)者根據(jù)手術(shù)操作過程中聲門暴露的難易程度給出VAS評分［1］并由助手記錄。

消除偏倚的方法為避免支撐喉鏡喉顯微手術(shù)中患者的肌松程度、體位、喉鏡的型號、術(shù)者操作技術(shù)水平不同及喉鏡支撐系統(tǒng)支撐桿的長短等因素對術(shù)者判斷手術(shù)困難程度產(chǎn)生影響，要求以下幾點(diǎn)統(tǒng)一：（1）TOF值統(tǒng)一為0，以保證患者麻醉肌松程度處于完全肌松狀態(tài)；（2）術(shù)中統(tǒng)一采用嗅物位為手術(shù)體位；（3）喉鏡插管時(shí)使用同一型號的直接喉鏡；（4）手術(shù)均由同一位對支撐喉鏡手術(shù)有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成；（5）喉鏡支撐桿的長度固定。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，通過單因素相關(guān)性分析的方法分析術(shù)前各參數(shù)與術(shù)中VAS評分之間的關(guān)系，得出r值及P值；通過多因素分析的方法綜合分析術(shù)前各預(yù)測參數(shù)與術(shù)中VAS評分之間的關(guān)系，得出B值及P值，并歸納為回歸方程。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

各預(yù)測參數(shù)與VAS評分單因素相關(guān)性分析結(jié)果術(shù)前各項(xiàng)預(yù)測參數(shù)中，僅張口度和舌體厚度與術(shù)中主觀VAS評分相關(guān)，張口度與VAS評分呈負(fù)相關(guān)性（r =-0.288，P＜0.05），而舌體厚度與VAS評分呈正相關(guān)性（r=0.243，P＜0.05），即張口度越小、舌體越厚的患者，VAS評分越高，醫(yī)師認(rèn)為手術(shù)操作越困難。而甲頦間距、甲舌間距、舌頦間距、舌-甲頦距離、頦-舌-甲夾角及上切牙長度等各項(xiàng)參數(shù)的P值均＞0.05，與術(shù)中VAS主觀評分不相關(guān)（表1）。

各預(yù)測參數(shù)與VAS評分多因素相關(guān)性分析結(jié)果單因素分析方法幫助我們得到了一些有意義的數(shù)據(jù)，但其只能反映單個(gè)預(yù)測指標(biāo)與VAS評分的相關(guān)性?？紤]到各預(yù)測參數(shù)相互之間存在影響，我們通過多因素分析的方法，設(shè)計(jì)了多重線性回歸的模型。進(jìn)行多重線性回歸之前，先對數(shù)據(jù)行共線性分析，有較強(qiáng)共線性的參數(shù)進(jìn)行選擇性剔除。分析結(jié)果顯示，頦-舌-甲夾角（X5）與舌-甲頦距離（X4）存在較強(qiáng)共線性，因此將頦-舌-甲夾角（X5）剔除，保留舌-甲頦距離（X4），最終獲得以下多因素分析的結(jié)果（表2）。

回歸方程顯示，共有4個(gè)指標(biāo)與VAS評分相關(guān)：舌-甲頦距離（X 4）、上切牙長度（X6）與VAS主觀評分（Y）之間存在正相關(guān)性，即舌骨到甲頦連線的垂直距離越高、上切牙長度越長，術(shù)中VAS主觀困難度評分的分值也越高。而舌頦間距（X3）、張口度（X 7）與VAS主觀評分（Y）之間存在負(fù)相關(guān)性，即舌頦間距越短或張口度越小，術(shù)者VAS主觀困難度評分的分值越高。

表1 Spearman's相關(guān)性分析結(jié)果Tab 1 Results of Spearman's correlations

表2 多因素分析結(jié)果Tab 2 Multiplicity results

根據(jù)多因素分析的結(jié)果，我們將預(yù)測參數(shù)中與術(shù)中VAS評估明顯相關(guān)的舌頦間距、舌-甲頦距離、上切牙長度及張口度等4個(gè)參數(shù)提取出來，利用ROC曲線確定臨界值，用于制作困難喉鏡的預(yù)測量表（表3）。

表3 支撐喉鏡手術(shù)困難程度預(yù)測量表Tab 3 Pridiction scale of difficult laryngeal exposure in suspension laryngoscopy

為檢驗(yàn)預(yù)測量表的預(yù)測能力，我們將77例患者的預(yù)測量表預(yù)測結(jié)果與VAS主觀評分結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，總符合率87%，敏感度為70%，特異度為90%（表4）。

表4 預(yù)測量表預(yù)測結(jié)果與VAS主觀評分結(jié)果統(tǒng)計(jì)Tab 4 Statistical results between pridiction scale and VAS （n=77）

討 論

支撐喉鏡手術(shù)聲門暴露的困難程度直接影響手術(shù)結(jié)果及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的概率。因此，如何預(yù)測手術(shù)的困難程度，幫助手術(shù)醫(yī)師術(shù)前制定可行的解決策略，術(shù)中實(shí)施必要的保護(hù)措施，以避免支撐喉鏡相關(guān)并發(fā)癥的產(chǎn)生，同時(shí)做好與患者的術(shù)前溝通，也是臨床醫(yī)師需要重視的問題。

對于可能會導(dǎo)致困難直接喉鏡的相關(guān)因素的研究，麻醉科以及耳鼻喉科醫(yī)師做了大量的工作，體質(zhì)指數(shù)（BMI）、年齡、性別、改良的Mallampati分級、胸骨頦或甲頦間距、頸圍、頸椎活動度、張口度、頭頸部的位置、顳頜關(guān)節(jié)活動度都被認(rèn)為是與困難氣道密切相關(guān)的預(yù)測參數(shù)［2-8］。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為BMI、張口度、改良的Mallampati分級以及甲頦間距是預(yù)測困難氣道的可靠指標(biāo)，與改良的Cormack and Lehane分級一致，然而，這些參數(shù)也并非總是穩(wěn)定可靠，也有研究提出相反的觀點(diǎn)［9］。曾有學(xué)者在常規(guī)閉口平視位頸部側(cè)位片上測量相關(guān)數(shù)據(jù)，為術(shù)前預(yù)測困難氣管插管提出了新的思路［10］。但因常規(guī)頸部側(cè)位片拍攝體位與支撐喉鏡術(shù)中體位不符，測量結(jié)果不確定、缺乏可重復(fù)性，目前未能廣泛應(yīng)用于支撐喉鏡的術(shù)前預(yù)測。目前的研究表明導(dǎo)致困難插管及困難支撐喉鏡的的因素是復(fù)雜多變的，術(shù)中張口仰頭的特殊體位對術(shù)前預(yù)測的影響較大。本研究模擬術(shù)中體位設(shè)計(jì)了一種新的張口仰頭含牙頭頸側(cè)位片，并參考文獻(xiàn)中的研究結(jié)果［11-12］，對8個(gè)可能與支撐喉鏡聲門暴露困難程度相關(guān)的預(yù)測數(shù)據(jù)進(jìn)行了測量，其中，甲頦間距、甲舌間距、舌頦間距、張口度及舌體厚度是文獻(xiàn)中提到的可能與困難喉鏡相關(guān)的預(yù)測參數(shù)，舌-甲-頦距離、頦-舌-甲夾角及上切牙長度是我們所提出的新的測量指標(biāo)。

我們用Spearman相關(guān)系數(shù)的統(tǒng)計(jì)方法分析VAS評分與術(shù)前各預(yù)測指標(biāo)之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)患者張口度與術(shù)中聲門暴露程度正相關(guān)，而舌體厚度與術(shù)中聲門暴露程度負(fù)相關(guān)，這一結(jié)果與臨床醫(yī)師的實(shí)際感受相符。其他各項(xiàng)參數(shù)的單因素分析與術(shù)中VAS主觀評分不相關(guān)，這一分析結(jié)果與一些文獻(xiàn)報(bào)道不符［13-14］。我們認(rèn)為導(dǎo)致這一結(jié)果的原因在于支撐喉鏡手術(shù)聲門暴露困難程度受多種因素影響，而各影響因子互相之間存在相互聯(lián)系及相互制約的關(guān)系。因此，本實(shí)驗(yàn)采用多重線性回歸的方法對各個(gè)術(shù)前指標(biāo)與VAS主觀評分之間的關(guān)系進(jìn)一步分析，結(jié)果顯示（表2）舌頦間距（X 3）、舌-甲頦距離（X4）、上切牙長度（X6）、張口度（X 7）與VAS主觀評分（Y）之間存在強(qiáng)相關(guān)性。甲頦間距（X1）、甲舌間距（X2）與VAS主觀評分（Y）存在弱相關(guān)性。而舌體厚度（X8）是8個(gè)數(shù)據(jù)中與VAS評分關(guān)系最弱的（B=0.019，P=0.42）。舌體厚度在多因素分析時(shí)與VAS不相關(guān)，可能是因?yàn)閷ι囿w肥厚的患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)，若喉鏡上抬極度困難，舌體會變形滑至喉鏡一側(cè)，此時(shí)喉鏡壓迫的是舌側(cè)邊，而不是正中，這一定程度上可以降低舌體肥厚對喉鏡手術(shù)困難程度的影響。

多因素分析的結(jié)果提示，舌頦間距越短，舌-甲頦距離越高，VAS評分越高。結(jié)合臨床實(shí)際及張口仰頭含牙頸部側(cè)位片分析，發(fā)現(xiàn)舌頦間距越長、舌-甲頦距離越短的患者，往往頸部后仰較充分，而舌頦間距越短、舌-甲頦距離越長的患者，喉的位置比較高，頸部后仰程度也不夠理想。上述指標(biāo)可以間接反映頸椎活動度對于支撐喉鏡聲門暴露的影響。

多因素分析的結(jié)果還提示，上切牙越長，張口度越小，VAS評分越高，這與臨床經(jīng)驗(yàn)相符。上切牙越短、張口度越大的患者，插入時(shí)鏡體與咽后壁的夾角越小，這為直接喉鏡插管提供了較大的操作空間，喉鏡可無需過度擠壓舌體及口底組織而暴露聲門。其次，張口度的大小反映了患者下頜關(guān)節(jié)的活動度與松弛程度。越是張口度大的患者，下頜關(guān)節(jié)活動度越大，越松弛，術(shù)中手術(shù)醫(yī)師無需用過大的力克服下頜關(guān)節(jié)的應(yīng)力而使聲門的暴露較為容易。

為了利用測量結(jié)果來預(yù)測支撐喉鏡的困難程度，我們制作了一個(gè)簡單的量表。根據(jù)多因素分析的結(jié)果，將預(yù)測參數(shù)中與術(shù)中VAS評估明顯相關(guān)的舌頦間距、舌-甲頦距離、上切牙長度及張口度等4個(gè)參數(shù)提取出來用于制作預(yù)測量表（表3）。統(tǒng)計(jì)預(yù)測量表評分對于困難支撐喉鏡的預(yù)測價(jià)值，并在臨床應(yīng)用驗(yàn)證中發(fā)現(xiàn)，其敏感度（即真陽性率TPR）為70%，特異度（即真陰性率TNR）為90%，可作為支撐喉鏡術(shù)前預(yù)測聲門暴露困難程度的有效手段。建議每位患者在接受支撐喉鏡手術(shù)前拍攝張口仰頭含牙頭頸部側(cè)位片，并測量舌頦間距、舌-甲頦距離、上切牙長度及張口度等數(shù)據(jù)，按量表打分，可以簡單、可靠地預(yù)測支撐喉鏡聲門暴露的困難度程度。

［1］Kamalipour H，Bagheri M，Kamali K，et al.Lateral neck radiography for prediction of difficult orotracheal intubation［J］.Eur J Anaesthesiol，2005，22（9）：689 -693.

［2］Merah NA，Wong DT，F(xiàn)foulkes-Crabbe DJ，et al. Modified Mallampati test，thyromental distance and inter -incisor gap are the best predictors of difficult laryngoscopy in West Africans［J］.Can J Anaesth，2005，52（3）：291-296.

［3］Iohom G，Ronayne M，Cunningham AJ.Prediction of difficult tracheal intubation［J］.Eur J Anaesthesiol，2003，20（1）：31-36.

［4］Voyagis GS，Kyriakis KP，Dimitriou V，et al.Value of oropharyngeal Mallampati classification in predicting difficult laryngoscopy among obese patients［J］.Eur J Anaesthesiol，1998，15（3）：330-334.

［5］Hekiert AM，Mick R，Mirza N.Prediction of difficult laryngoscopy：does obesity play a role.［J］Ann Otol Rhinol Laryngol，2007，116（11）：799-804.

［6］Hsiung MW，Pail L，Kang BH，et al.Clinical predictors of difficult laryngeal exposure［J］.Laryngoscope，2004，114 （2）：358-363.

［7］Pinar E，Calli C，Oncel S et al.Preoperative clinical prediction of difficult laryngeal exposure in suspension laryngoscopy［J］.Eur Arch Otorhinolaryngol，2009，266 （5）：699-703.

［8］Magalh?es E，Marques FO，Govêia CS，et al.Use of simple clinical predictors on preoperative diagnosis of difficult endotracheal intubation in obese patients［J］. Braz J Anesthesiol，2013，63（3）：262-266.

［9］LinksEzri T，Medalion B，Weisenberg M，et al.Increased body mass index per se is not a predictor of difficult laryngoscopy［J］.Can J Anaesth，2003，50（2）：179-183.

［10］Kamalipour H，Bagheri M，Kamali K，et al.Lateral neck radiography for prediction of difficult orotracheal intubation［J］.Eur J Anaesthesiol，2005，22（9）：689 -693.

［11］Gaut A，Williams M.Lingual nerve injury during suspension microlaryngoscopy［J］.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2000，126（5）：669-671.

［12］Mc Mullin BT，Blumin JH，Merati AL.Thermal injury to the tongue from an operative laryngoscope［J］. Otolaryngol Head Neck Surg，2007，137（5）：798-802.

［13］Krobbuaban B，Diregpoke S，Kum keaw S，et al.The predictive value of the height ratio and thyromental distance：four predictive tests for difficult laryngoscopy ［J］.Anesth Analg，2005，101（5）：1542-1545.

［14］Tripathi M，Pandey，M.Short thyromental distance：a predictor of difficult intubation or an indicator for small blade selection.［J］Anesthesiology，2006，104（6）：1131 -1136.

Special lateral X-ray films of head and neck for prediction of difficult suspension laryngoscopy

XU Chen-jie，CUI Xi-dong，ZHAO Xia△
（Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery，Huashan Hospital，F(xiàn)udan University，Shanghai 200040，China）

ObjectiveTo evaluate the effectiveness of a special head and neck lateral X-ray on preoperative prediction for the difficulty of laryngeal exposure suspension larygoscopy. MethodsFrom Oct.2010 to Feb.2012，77 patients who underwent microlaryngosurgery were enrolled in this study.Preoperative lateral X-ray films of the head and neck were taken with the patient standing with head extended and mouth fully opened，8 measurements including thyromental distance（mm），thyrolingual distance（mm），hyomental distance（mm），vertical distance of hyoid bone to thyromental distance（mm），thyrolingualmandible angle（°），upper incisor length（mm），interincisor gap（mm）and thickness of tongue（mm）were made on each film，and compared with visual analogue scale，（VAS）score for difficulty of laryngeal exposure during the operation by the surgeon.A prediction scale was created based on the statistical results.ResultsVertical distance from hyoid bone to thyromental distance（B=0.109，P=0.014）and upper incisor length（B=0.179，P=0.023）werepositively correlated with the VAS score for the difficulty of laryngeal expasure in suspension laryngoscopy.Hgomental distance（B=0.090，P=0.011）and interincisor gap（B=-0.098，P=0.000）were proved to be negatively correlated with the VAS score for the difficulty of laryngeal exposure in suspension laryngoscopy.ConclusionsPreoperative measurement of special parameters on lateral X-ray films of head and neck may be useful for prediction of difficult laryngeal exposure in suspension laryngoscopy.

head and neck lateral X-ray film； suspension laryngoscopy； laryngeal exposure；prediction

R767.91

B

10.3969/j.issn.1672-8467.2015.04.013

2015-02-11；編輯：段佳）

上海市引進(jìn)技術(shù)的吸收與創(chuàng)新計(jì)劃（07XI2-035），上海市（申康）市級醫(yī)院適宜技術(shù)項(xiàng)目（SHDC12014216）

△Corresponding author E-mail：zhaoxiaabc@126.com

*This work was supported by the Absorption and Innovation Program of Shanghai Imported Technology（07XI2-035）and Shanghai Hospital Development Center（Shenkang）Appropriate Technology Projects（SHDC12014216）.