急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者介入治療后低密度脂蛋白膽固醇達(dá)標(biāo)率及其影響因素

王國(guó)民 甘受益 唐國(guó)華

急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者介入治療后低密度脂蛋白膽固醇達(dá)標(biāo)率及其影響因素

王國(guó)民 甘受益 唐國(guó)華

目的 探討急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)后低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)的達(dá)標(biāo)率及其影響因素。 方法 回顧性分析2011年2月至2013年2月在湖北科技學(xué)院附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科行PCI的ACS患者416例。以2007年中國(guó)成人血脂異常防治指南及2012年中國(guó)PCI指南為依據(jù),評(píng)價(jià)ACS患者PCI術(shù)后1月、9月的LDL-C達(dá)標(biāo)率,并采用多因素Logistic回歸分析其影響因素。 結(jié)果 根據(jù)指南,術(shù)后1月、9月LDL-C的達(dá)標(biāo)率分別為46.4%和42.3%。多因素Logistic回歸分析顯示,女性、年齡≥60歲、高血壓、既往心肌梗死史、既往PCI史和術(shù)前基線LDL-C水平是影響PCI術(shù)后1月LDL-C達(dá)標(biāo)率的獨(dú)立影響因素;既往心肌梗死史、既往PCI史和術(shù)前基線LDL-C水平是影響PCI術(shù)后9月LDL-C達(dá)標(biāo)率的獨(dú)立影響因素。 結(jié)論 ACS患者PCI術(shù)后LDL-C達(dá)標(biāo)率低,需要加強(qiáng)女性、老年、高血壓、既往有心肌梗死、PCI史及基線LDL-C水平較高的ACS患者PCI術(shù)后的調(diào)脂治療。

冠狀動(dòng)脈疾病; 血管成形術(shù); 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈術(shù); 低密度脂蛋白膽固醇

低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)水平與冠心病的發(fā)生呈正相關(guān),通過(guò)降低LDL-C可以降低心血管事件,并改善冠心病患者的預(yù)后[1-2]。對(duì)于冠心病患者,調(diào)脂治療的首要目標(biāo)是降低LDL-C水平。本研究旨在了解急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)前LDL-C水平、術(shù)后LDL-C達(dá)標(biāo)率及其影響因素。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2011年3月至2012年3月在湖北科技學(xué)院附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科行急診或擇期PCI的ACS患者416例,排除缺乏血脂信息及術(shù)后失訪者,年齡42～78歲,平均(60.1±10.4)歲。

1.3 LDL-C目標(biāo)值 按照2007年中國(guó)成人血脂異常防治指南及2012年中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南[2-3],PCI術(shù)后ACS患者的LDL-C目標(biāo)值應(yīng)<2.07 mmol/L(800 mg/L)或在原基線上降低>40%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以LDL-C是否達(dá)標(biāo)為因變量(1=達(dá)標(biāo),0=未達(dá)標(biāo)),調(diào)整性別(1=女性,0=男性)、年齡(1=60歲及以上,0=小于60歲)、有無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病家族史、吸煙史、既往心肌梗死史、既往PCI史、疾病性質(zhì)以及基線LDL-C水平等,對(duì)影響LDL-C達(dá)標(biāo)率的相關(guān)因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床基本特征 研究對(duì)象共416例,其中男328例(78.8%),女88例(21.2%)。合并高血壓243例(58.4%),糖尿病118例(28.4%);不同臨床特征ACS患者的基線LDL-C水平分布見(jiàn)表1,女性、糖尿病、急性心肌梗死患者的基線LDL-C水平較高,而既往行PCI患者的基線LDL-C水平較低(P<0.01或P<0.05)。PCI術(shù)后413例(99.3%)患者應(yīng)用調(diào)脂藥物,其中412例(99.0%)患者服用他汀類(lèi)藥物。

表1 不同臨床特征ACS患者的基線LDL-C水平分布(n,%)

2.2 LDL-C達(dá)標(biāo)率及其影響因素 416例ACS患者PCI術(shù)后1、9月LDL-C達(dá)標(biāo)率分別為46.4%(193例)和42.3%(176例),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。單因素分析顯示,女性、≥60歲、高血壓史及基線LDL-C水平高的ACS患者PCI術(shù)后1月LDL-C達(dá)標(biāo)率較低(P均<0.01);同時(shí),女性和基線LDL-C水平高的ACS患者PCI術(shù)后9月LDL-C達(dá)標(biāo)率較低(P<0.01)(表2)。多因素Logistic回歸分析顯示,性別、年齡、高血壓史、既往心肌梗死史、既往PCI史及術(shù)前基線LDL-C水平是PCI術(shù)后1月LDL-C達(dá)標(biāo)率的獨(dú)立影響因素(表3);既往心肌梗死史、既往PCI史及術(shù)前基線LDL-C水平是PCI術(shù)后9月LDL-C達(dá)標(biāo)率的獨(dú)立影響因素(表4)。

表2 PCI術(shù)后1、9月LDL-C達(dá)標(biāo)情況(n,%)

表3 PCI術(shù)后1月LDL-C達(dá)標(biāo)率影響因素的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

表4 PCI術(shù)后9月LDL-C達(dá)標(biāo)率影響因素的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

按照指南標(biāo)準(zhǔn),ACS患者PCI術(shù)前的LDL-C達(dá)標(biāo)率<50%,這與國(guó)內(nèi)外的血脂調(diào)查結(jié)果基本一致[5-6]。2007年我國(guó)血脂達(dá)標(biāo)率調(diào)查表明,基線LDL-C水平越高,治療后LDL-C達(dá)標(biāo)率越低[7]。

本研究顯示,基線LDL-C水平是影響ACS患者PCI術(shù)后LDL-C達(dá)標(biāo)率的主要危險(xiǎn)因素,基線LDL-C水平越高，LDL-C達(dá)標(biāo)率越低,與2007年我國(guó)血脂達(dá)標(biāo)率調(diào)查結(jié)論一致。其可能原因有:(1)醫(yī)生對(duì)強(qiáng)化調(diào)脂治療的安全性存在顧慮,沒(méi)有關(guān)注LDL-C是否達(dá)標(biāo),只關(guān)心冠心病患者PCI術(shù)后的臨床癥狀和是否應(yīng)用了調(diào)脂藥物;(2) 由于不同個(gè)體對(duì)調(diào)脂藥物的反應(yīng)不同,臨床上醫(yī)生不根據(jù)血脂水平選擇個(gè)體化調(diào)脂方案,對(duì)于不同LDL-C水平患者均使用中等劑量調(diào)脂藥物，因而影響血脂的達(dá)標(biāo)率。因此,臨床上要摸索治療強(qiáng)度與基線血脂水平相匹配的調(diào)脂策略,以提高血脂達(dá)標(biāo)率。本研究發(fā)現(xiàn),既往有心肌梗死及PCI史的患者，盡管LDL-C基線水平偏低,仍是PCI后LDL-C不達(dá)標(biāo)的危險(xiǎn)因素。近年來(lái)雖然調(diào)脂藥物的使用取得了進(jìn)步,但調(diào)脂藥物的長(zhǎng)期使用仍存在不足。對(duì)于陳舊性心肌梗死及反復(fù)行PCI的冠心病患者,應(yīng)加強(qiáng)門(mén)診隨訪和專(zhuān)業(yè)指導(dǎo),以使血脂達(dá)標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示,女性患者PCI術(shù)后1月和9月LDL-C達(dá)標(biāo)率均低于男性;揭示性別是PCI術(shù)后1月LDL-C達(dá)標(biāo)率的獨(dú)立影響因素,與我國(guó)第二次血脂達(dá)標(biāo)率研究證實(shí)女性血脂達(dá)標(biāo)率低于男性的結(jié)果相一致[7-8]。其原因包括:(1)女性患者對(duì)他汀類(lèi)藥物治療的依從性較男性差,導(dǎo)致血脂水平不易達(dá)標(biāo)。(2)女性絕經(jīng)后基線LDL-C水平較男性高,更容易罹患糖尿病、高血壓等疾病[9]。有研究顯示具有高血壓和糖尿病史的冠心病患者血脂水平不易達(dá)標(biāo)[10]。(3)本研究入選的女性例數(shù)較少,在一定程度上是否對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響還需進(jìn)行長(zhǎng)期大樣本隨訪觀察。因此,要加強(qiáng)女性PCI患者的調(diào)脂管理,提高調(diào)脂治療依從性,必要時(shí)進(jìn)行強(qiáng)化調(diào)脂治療,以改善女性冠心病患者的預(yù)后[11]?？刂莆ｋU(xiǎn)因素包括改善飲食結(jié)構(gòu)、嚴(yán)格控制血壓及血糖、增加體力活動(dòng)、預(yù)防肥胖、降低腰圍與臀圍比值以及慎用避孕藥等,協(xié)助調(diào)脂治療,提高女性患者的血脂達(dá)標(biāo)率。

本研究顯示,老年P(guān)CI患者與中青年P(guān)CI患者的基線LDL-C水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但是PCI術(shù)后1月老年患者的LDL-C達(dá)標(biāo)率顯著低于中青年患者(P<0.01)。多因素Logistic回歸分析顯示老年患者的LDL-C達(dá)標(biāo)率是中青年患者的62.8%,與近期國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果相似[10,12]。其原因有:(1)老年患者合并疾病多、同時(shí)服用多種藥物、擔(dān)心藥物不良反應(yīng)的影響而漏服藥物或自行停藥,影響老年患者的治療依從性,從而導(dǎo)致LDL-C達(dá)標(biāo)率低。(2) 老年患者常合并高血壓及糖尿病,造成LDL-C達(dá)標(biāo)率較低;本研究老年患者合并高血壓的比例高于中青年患者是LDL-C達(dá)標(biāo)率低的重要原因。(3)醫(yī)生隨意減量調(diào)脂藥物以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過(guò)大等多種因素均降低老年患者的治療依從性,從而導(dǎo)致LDL-C達(dá)標(biāo)率低[13]。它提示對(duì)于PCI老年患者,應(yīng)控制危險(xiǎn)因素,改善藥物治療依從性,重視他們經(jīng)濟(jì)狀況,制訂可接受的個(gè)體化臨床治療方案。

在不包稅價(jià)格與包稅價(jià)格下的購(gòu)物策略選擇趨向（見(jiàn)圖2）。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，在不包稅價(jià)格下，57.33%（86人/150人）的調(diào)查對(duì)象選擇購(gòu)買(mǎi)單件化妝品，而在包稅價(jià)格下，56.67%（85人/150人）的調(diào)查對(duì)象選擇購(gòu)買(mǎi)套裝化妝品。該結(jié)論表明，不包稅價(jià)格使得消費(fèi)者更趨向于選擇單件化妝品，而包稅價(jià)格則使得消費(fèi)者更趨向于選擇套裝化妝品。

本研究發(fā)現(xiàn):PCI術(shù)后9月時(shí),老年及中青年患者LDL-C達(dá)標(biāo)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的主要原因是中青年患者LDL-C達(dá)標(biāo)率下降(后者LDL-C達(dá)標(biāo)率較術(shù)后1月的達(dá)標(biāo)率下降11.7%,而前者上升1.3%)。它也提示對(duì)于中青年P(guān)CI患者,應(yīng)控制術(shù)后中長(zhǎng)期血脂水平,使其血脂達(dá)標(biāo)，從而改善預(yù)后。

本研究局限性在于:回顧性研究的調(diào)查對(duì)象數(shù)量較少;剔除缺乏血脂信息及術(shù)后失訪的患者,剔除率較高，因而影響最終結(jié)果;收集資料不全，如調(diào)脂藥物種類(lèi)和劑量、是否自行停藥或更換調(diào)脂藥物等影響血脂達(dá)標(biāo)率?？傊?醫(yī)生雖然認(rèn)識(shí)調(diào)脂治療的作用,但冠心病患者仍未得到足夠治療,達(dá)標(biāo)率仍較低, ACS患者PCI術(shù)后LDL-C目前控制狀況與防治指南要求有很大差距,應(yīng)積極規(guī)范調(diào)脂治療,加強(qiáng)血脂控制的綜合管理。

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Low-density lipoprotein cholesterol compliance rate and related factors in patients with acute coronary syndrome after percutaneous coronary intervention

WANGGuo-min,GANShou-yi,TANGGuo-hua.DepartmentofCardiology,theFirstAffiliatedHospitalofHubeiUniversityofScienceandTechnology,Xianning437100,China

Objective To observe the low-density lipoprotein cholesterol(LDL-C) compliance rate and related factors in patients with acute coronary syndrome(ACS)after percutaneous coronary intervention(PCI). Methods A total of 416 patients with ACS from February 2011 to February 2013 were retrospectively evaluated in the Department of Cardiology of the First Affiliated Hospital of Hubei University of Science and Technology.The complicance rate after PCI was defined as the percentage of patients reaching LDL-C goals recommended by Chinese guidelines on prevention and treatment of dyslipidemias in adults and Chinese guidelines on PCI treatment.Multivariate Logistic regression analysis was used to analyze the related factors. Results According to the chinese guidelines,the overall LDL-C compliance rates at 1 month and 9 months after PCI were 46.4%(193/416) and 42.3%(176/416).The multivariate Logistic regression analysis showed that gender(females),age(≥60 years),hypertension,prior myocardial infarction history,prior PCI history and baseline LDL-C levels were independent risk factors that affected LDL-C compliance at 1 month after PCI.Moreover, the following parameters of prior myocardial infarction history,prior PCI history and baseline LDL-C levels were the independent risk factors for LDL-C compliance at 9 months after PCI. Conclusions Currently,the LDL-C control rate is low in patients with ACS after PCI.The cholesterol lowering therapy should be individually strengthened for patients after PCI,especially in female patients,patients aged≥60 years old,or those with hypertension, prior myocardial infarction history, prior PCI history or higher baseline level of LDL-C.

coronary disease; angioplasty; percutaneous coronary intervention; low-density lipoprotein cholesterol

437100湖北省咸寧市，湖北科技學(xué)院附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科

R 541.4

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2015.11.019

2015-01-09)