內(nèi)踝上皮支皮瓣修復(fù)小腿下段及足踝部組織缺損的臨床療效觀察

任鍇 蔣宏魁

內(nèi)踝上皮支皮瓣修復(fù)小腿下段及足踝部組織缺損的臨床療效觀察

任鍇 蔣宏魁

目的 探討內(nèi)踝上皮支皮瓣修復(fù)小腿下段以及足踝部組織缺損的有效性。方法 選取2006年1月～2011年1月我院收治的15小腿下段以及足踝部組織缺損患者，男12例，女3例，年齡10～46歲，平均（32.8±6.7）歲。其中逆行轉(zhuǎn)位修復(fù)小腿下段皮膚缺損7例，足跟部軟組織缺損3例，遠(yuǎn)位帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)對側(cè)下肢組織缺損5例。結(jié)果本組病例均獲隨訪，隨訪時間為8個月～4年，隨訪成功率為100%，本組病例均Ⅰ期愈合。所有患者受移植區(qū)域外形修復(fù)效果較好，組織質(zhì)地較為柔軟，感覺與功能部分恢復(fù)，未見嚴(yán)重不良反應(yīng)。結(jié)論 內(nèi)踝上皮支皮瓣能有效修復(fù)小腿下段與足踝部的組織缺損。

足踝部；皮膚缺損；內(nèi)踝上皮支皮瓣修復(fù)

小腿脛腓骨骨折合并軟組織缺損在骨外科臨床中較為常見，小腿下段以及足踝部的皮下組織較少，受到外傷后容易使骨關(guān)節(jié)與肌腱損傷外露，導(dǎo)致感染、壞死以及骨不連的發(fā)生[1]。而帶有皮神經(jīng)營養(yǎng)血管的皮瓣在累及骨關(guān)節(jié)與肌腱的創(chuàng)面修復(fù)中具有較高的實(shí)用價值，能夠有效減少組織壞死與感染等并發(fā)癥的發(fā)生[2]。內(nèi)踝上皮支皮瓣位于小腿內(nèi)后側(cè)，在損傷發(fā)生后有蒂部受損情況較小、距離轉(zhuǎn)移傷處較近、對主要血管無損傷、移植成活率較高的優(yōu)點(diǎn)。我院在下段以及足踝部組織缺損治療中應(yīng)用內(nèi)踝上皮皮瓣修復(fù)，取得良好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年1月～2011年1月我院收治的15小腿下段以及足踝部組織缺損患者，其中男 12例，女 3例，年齡10～46歲，平均 (32.8±6.7)歲。致傷原因中交通事故9例，高處墜落傷3例，機(jī)器絞扎傷3例?；颊咧泻喜⒐钦?3例，內(nèi)固定治療7例，外固定支架治療6例。所有患者均行二期手術(shù)治療，受傷至手術(shù)時間為3～8周，平均 (4.3±2.1)周，傷口均存在一定程度的感染。皮膚軟組織缺損的大小為2.0cm ×3.0cm～7.5cm×12.5cm，內(nèi)踝上皮支皮瓣面積為 3.5cm×5.0 cm～10.0cm×15.0cm?；颊咧杏?例行逆行轉(zhuǎn)位修復(fù)小腿下段皮膚缺損，5例遠(yuǎn)位帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)對側(cè)下肢組織缺損，3例足跟部軟組織缺損。所有患者均簽訂知情同意書，并上報醫(yī)院倫理道德委員會獲得批準(zhǔn)。

1.2 創(chuàng)面處理

所有患者均行硬膜外麻醉，以氣囊止血帶進(jìn)行處理，之后依次用雙氧水、生理鹽水、濃度為0.02g/L的碘伏、生理鹽水對創(chuàng)口進(jìn)行反復(fù)浸泡清洗，每次在5分鐘以上。行常規(guī)消毒鋪巾，傷口徹底清創(chuàng)處理，確保創(chuàng)面的相對整潔，再一次常規(guī)消毒鋪巾。

1.3 手術(shù)方法

內(nèi)踝上皮支皮瓣的設(shè)計，皮瓣設(shè)計的軸線是小腿內(nèi)側(cè)脛骨內(nèi)髁中上部1/3處與內(nèi)踝以及跟腱之間的中點(diǎn)連線，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)設(shè)定在軸線中皮膚良好且與創(chuàng)面最接近的一條皮支的體表投影處，蒂部所在的軸線需要確保皮膚表面良好且存在脛后動脈穿支。術(shù)前行多普勒超聲血流儀對脛后動脈穿支皮支血管部位進(jìn)行檢測，確定穿支的位置及脛后動脈血流通暢。以美藍(lán)進(jìn)行標(biāo)記后，皮瓣切取范圍外側(cè)在小腿后正中線以內(nèi)，內(nèi)側(cè)邊緣在脛骨中線之前的內(nèi)側(cè)，上緣可以靠近膝關(guān)節(jié)的下緣，根據(jù)接受移植區(qū)域的大小，切取的皮瓣范圍長、寬均要超過受移植區(qū)域1～2cm。選擇設(shè)計好后，將皮瓣的內(nèi)外側(cè)邊緣與近側(cè)緣的皮膚以及皮下組織，直至深筋膜下，在皮瓣的中心部位甚至能到達(dá)肌膜層。將皮瓣反轉(zhuǎn)，能夠看到皮瓣的皮穿支，將蒂部皮膚切開后，保護(hù)脛后動脈的穿皮支血管，將蒂部軸線附近4cm左右的筋膜蒂保留，游離皮瓣呈網(wǎng)球拍的形狀，最后通過明道將皮瓣轉(zhuǎn)移至受移植區(qū)域，交腿皮瓣的蒂部在3周后進(jìn)行斷蒂處理。如果供瓣區(qū)的面積較小，要盡量完成縫合，若縫合困難，可行大張自體薄中厚皮移植，再行打包加壓包扎。術(shù)后在保持皮瓣松弛的情況下將小腿以石膏夾板外固定，避免蒂部血管因受牽拉而出現(xiàn)皮瓣血運(yùn)障礙。給予患者常規(guī)的抗炎、活血、抗痙攣進(jìn)行治療，在2周后恢復(fù)良好則結(jié)束石膏固定。

2 結(jié)果

本組病例的術(shù)后傷口愈合時間為13～41天，平均(26.3± 7.7)天，移植皮瓣均未見力性水泡或腫脹，皮瓣邊緣不存在壞死與發(fā)黑現(xiàn)象，所有病例均無二次整形手術(shù)。隨訪時間8個月～4年，無1例失訪，隨訪有效率為100%。通過隨訪確定，患者術(shù)后受移植區(qū)域均恢復(fù)良好，外形恢復(fù)較好，移植組織質(zhì)地較為柔軟，能夠恢復(fù)部分感覺功能，供皮區(qū)的創(chuàng)面不存在刺痛與麻木等明顯不良反應(yīng)，足部不存在發(fā)涼與其他異常感覺。

圖1 術(shù)前足踝部組織缺損圖

圖2 內(nèi)踝上皮支皮瓣修復(fù)術(shù)后圖

3 討論

小腿下段及足踝部因外傷而導(dǎo)致的組織缺損在臨床上十分常見，因為該部位局部沒有肌肉覆蓋，血循環(huán)系統(tǒng)較差，受到外力損傷時極易出現(xiàn)組織缺損，導(dǎo)致肌腱、骨組織暴露，引起骨關(guān)節(jié)的感染甚至壞死。踝足部很多重要功能有賴于足部皮膚軟組織的完整，修復(fù)足部皮膚缺損不僅僅是單純的創(chuàng)面覆蓋，而是足部功能重建的重要組成部分[3]。但由于創(chuàng)面血運(yùn)差，直接植皮修復(fù)成活率低，同時，我國的足踝外科相對于一些發(fā)達(dá)國家專業(yè)知識較為缺乏，這也增加了臨床治療的困難[4]。近年來，顯微修復(fù)技術(shù)的進(jìn)步，已使一些過去處理困難的足部軟組織創(chuàng)傷的修復(fù)水平有了較大的提高。臨床上內(nèi)踝上皮支皮瓣修復(fù)小腿下段及足踝部組織缺損被廣泛應(yīng)用，修復(fù)效果滿意。

內(nèi)踝上部皮瓣是以脛后動脈在內(nèi)踝上方的兩支較大的皮動脈為血管蒂的皮瓣，其可供應(yīng)膝下10cm以下小腿內(nèi)側(cè)皮膚，故如切取帶這兩支血管蒂的皮瓣移位，不會影響脛后動脈的血供[5]。皮瓣兩邊可達(dá)小腿前、后正中線，上方至中上l/3交界處，向下轉(zhuǎn)位可修復(fù)小腿及踝足部創(chuàng)面，或交叉修復(fù)對側(cè)小腿或足部創(chuàng)面。該皮瓣皮質(zhì)較好，切取較容易，可替代以脛后動脈為蒂的小腿內(nèi)側(cè)下部皮瓣[6]。

內(nèi)踝上皮支皮瓣以脛后血管中的內(nèi)踝上皮支血管為蒂，在手術(shù)治療中不需要將脛后血管切斷，對小腿以及足部的血液循環(huán)不存在影響。內(nèi)踝上皮支皮瓣的解剖結(jié)構(gòu)較為穩(wěn)定，對供皮區(qū)域的傷害較小，在進(jìn)行局部轉(zhuǎn)移的過程中不用進(jìn)行血管吻合術(shù)，操作較為簡單，適合臨床推廣應(yīng)用。而且內(nèi)踝上皮支皮瓣的適用范圍較廣，不但能夠修復(fù)同側(cè)的小腿下段以及足踝部的皮膚與軟組織缺損，還能夠以交腿皮瓣修復(fù)的方式治療對側(cè)小腿的皮膚與軟組織缺損，血管供應(yīng)范圍廣，能夠達(dá)到膝關(guān)節(jié)下10cm的位置[7]。色澤以及質(zhì)地與缺損區(qū)域的組織相近，皮瓣移植后不存在臃腫情況，外觀恢復(fù)較好。在遠(yuǎn)位轉(zhuǎn)移過程中，由于蒂部較長更容易使得轉(zhuǎn)位后固定，患者體位更為舒適，從而可有效緩解患者手術(shù)中的痛苦。采用內(nèi)踝上皮支皮瓣具有切取較為方便、設(shè)計相對容易的優(yōu)點(diǎn)，在基層醫(yī)院治療中具有較為明顯的優(yōu)勢。

小腿內(nèi)側(cè)中下部的皮瓣血液供應(yīng)是由肌肉筋膜皮動脈及脛后動脈完成的，經(jīng)肌肉間隙穿過小腿內(nèi)側(cè)深筋膜后，在皮下層穿行，小腿內(nèi)側(cè)中下段2～7支皮支，平均2～4支。內(nèi)踝上約5cm的位置存在一條恒定的較大皮支，外部直徑約為1.0mm，在從深筋膜穿出后分為較長的上升分支與較短的下降分支，能夠與其他皮支相吻合，供應(yīng)小腿膝下10cm至內(nèi)踝水平的小腿內(nèi)側(cè)皮膚的血液循環(huán)。而皮動脈存在一條伴行靜脈，經(jīng)由皮瓣內(nèi)部穿行存在大隱靜脈與分支促進(jìn)血液回流。內(nèi)踝上皮支皮瓣位置較為隱蔽，其在小腿的內(nèi)后側(cè)，血液供應(yīng)也較為穩(wěn)定。有研究通過尸體解剖確定內(nèi)踝上皮支穿出小腿深筋膜位置進(jìn)行測量，確定內(nèi)踝上皮支的動脈外徑約為1.2mm，可以滿足皮瓣組織的血液供應(yīng)[8]。內(nèi)踝上皮支皮瓣攜帶有大隱靜脈與隱神經(jīng)，能夠通過與受移植區(qū)域的吻合接通，促進(jìn)移植區(qū)域的感覺與功能恢復(fù)。

在進(jìn)行手術(shù)修復(fù)的過程中以下幾個方面的操作要特別注意，避免引起術(shù)后并發(fā)癥，導(dǎo)致手術(shù)失敗：（1）術(shù)前一定要應(yīng)用超聲多普勒血流探測儀對脛后動脈的所有皮支穿出點(diǎn)進(jìn)行準(zhǔn)確探測，防止高位穿出點(diǎn)的發(fā)生。盡量保留脛后動脈各肌間隙皮穿支，如有必要可采用脛后動脈游離或是逆行的島狀皮瓣進(jìn)行修復(fù)[9]。（2）切取逆行皮瓣要對血管蒂四周的深筋膜采取保護(hù)措施，蒂部經(jīng)銳性切開后層次控制于真皮以下，盡可能不用血管鉗對深筋膜下和肌膜上進(jìn)行分離，容易引起血管蒂損傷。（3）不使用驅(qū)血帶來驅(qū)血，這樣能夠保證皮支血管保持一定充盈，利于辨認(rèn)皮質(zhì)血管蒂[10]。

本研究選取15例我院收治的小腿下段以及足踝部組織缺損患者作為研究對象進(jìn)行內(nèi)踝上皮支皮瓣修復(fù)，皮瓣的皮下脂肪較少，在移植后不需塑形操作。本組患者中6例脛骨外露，且存在局部發(fā)黑現(xiàn)象，通過對骨質(zhì)發(fā)黑部分進(jìn)行表面清創(chuàng)，行骨表面鉆孔后覆蓋皮瓣，術(shù)后16天后傷口尚存在部分分泌物，經(jīng)過局部換藥后均在29天內(nèi)恢復(fù)愈合。2例骨缺損存在急性炎癥，行局部徹底清創(chuàng)后，行內(nèi)踝上皮支皮瓣逆行轉(zhuǎn)位修復(fù)，傷口20天內(nèi)愈合，不存在貼骨瘢痕，皮瓣的活動性較好。

綜上所述，在小腿與踝部組織缺損修復(fù)中脛后動脈的踝上皮質(zhì)皮瓣有十分明顯的修復(fù)效果，該皮瓣質(zhì)地好，耐磨性強(qiáng)，能夠修復(fù)部分感覺，修復(fù)后的皮瓣外形不顯臃腫，不會對患者的日常生活產(chǎn)生影響，皮支血管的穿出點(diǎn)也較穩(wěn)定，外徑粗大，血供充足，避免了犧牲機(jī)體的重要血管，操作簡單，手術(shù)安全，尤其重要的是對于足跟部小面積的缺損，修復(fù)完成后可在供區(qū)直接進(jìn)行縫合，不會對小腿的肌群活動產(chǎn)生影響，在臨床應(yīng)用中具有較高的實(shí)用價值，可作為臨床修復(fù)小腿與踝部組織缺損的首要方法。

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The clinical efficacy of malleolus epithelial flap repair on medial malleolus lower leg and ankle tissue defects

RenKai,JiangHongkui.Department of Orthopaedics,theNuclear Industry215Hospitalof Shaanxi,XianyangShaanxi, 712000,China

Objective To investigate the efficacy of malleolus epithelial flap repair on medial melleolus lower leg and ankle tissue defects.Methods From Jan 2006 to Jan 2011,15 cases from 40 to 46 years of age with lower leg and ankle tissue defects in our hospitalwerechosen,12 casesand3 females,with ameanageof48.5years.7caseswere retrograded to repair the lower leg skin defects,3 cases were heel soft tissue defects,5 cases were retrograded to repair the pedicle distal lower limb tissue defects.Results All cases were followed up,the follow-up time were from 8 months for 4 years, the follow-up success rate was 100%,all patients wereⅠhealing.The shape repair of transplant area in all patients were great,the organization texture was soft,the sensory and function were partial recovery,and had no serious adverse reactions.Conclusion Malleolus epithelial flap repair could repair on medial malleolus lower leg and ankle tissue defects effectively.

Lower leg fracture;Foot and ankle;Skin defects;Medial malleolus Epithelial flap repair

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2015.03.012

swgk2014-07-0132

任鍇(1975-)男，本科，主治醫(yī)師。工作方向：骨顯微外科、創(chuàng)傷骨科、手外科。

2014-07-27)

陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院骨四科，陜西咸陽712000