內(nèi)固定外置治療兒童脛骨開放性骨折

周亞東

內(nèi)固定外置治療兒童脛骨開放性骨折

周亞東

目的探討運(yùn)用鎖定加壓接骨板外置治療兒童脛骨開放性骨折療效。方法2010年2月～2014年2月本科共收治27例脛骨開放性骨折患兒，平均年齡7.7歲，按照Gustilo骨折分型標(biāo)準(zhǔn)：Ⅱ度17例，Ⅲ度10例。采用鎖定加壓接骨板皮外固定進(jìn)行治療，并進(jìn)行隨訪。結(jié)果平均隨訪11個月，骨折均愈合，平均愈合時間9.5周，無延遲愈合或畸形愈合病例。未見松動，位移，斷釘斷板，無釘?shù)栏腥静±?。結(jié)論鎖定加壓接骨板外置治療兒童脛骨開放性骨折，固定可靠，療效滿意，可作為一種有益的補(bǔ)充方法。

鎖定加壓接骨板；外置；兒童；脛開放性骨折

近年來隨著交通運(yùn)輸業(yè)的發(fā)展，兒童骨創(chuàng)傷特別是脛骨開放性骨折較為常見。臨床及學(xué)術(shù)界對于開放性脛骨骨折的治療思路基本統(tǒng)一，即主張盡早進(jìn)行固定治療，有利于軟組織傷口的修復(fù)和肢體功能的早日恢復(fù)。目前多采用外固定支架治療，其對軟組織干擾小，可有效避免內(nèi)固定置入可能導(dǎo)致的感染。但外固定支架的外形體積較大，術(shù)后限制活動時間較長，對年齡較小患兒的日常生活，學(xué)習(xí)及心理有較大影響。筆者所在科室自2010年2月～2014年2月采用鎖定加壓接骨板（lockingcompressplate,LCP）皮外固定治療兒童脛骨開放性骨折，并進(jìn)行隨訪，結(jié)果顯示療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料及方法

1.1 一般資料

筆者所在科室自2010年2月～2014年2月共收治27例脛骨開放性骨折患兒，其中男16例，女11例，年齡5～14歲，平均7.7歲。左側(cè)15例，右側(cè)12例；其中摩托車及其他交通工具導(dǎo)致的交通傷19例，高處墮落傷4例，重物壓傷4例；按照 Gustilo分型標(biāo)準(zhǔn)：Ⅱ度17例，Ⅲ度10例，患兒均有皮膚開放傷，可見骨外漏；合并同側(cè)腓骨骨折 3例?；純簜缶痹\入院，受傷至手術(shù)時間1.5～7.5小時，平均3.5小時。

1.2 手術(shù)方法

本組患兒均采用全麻，取仰臥體位。首先進(jìn)行傷口徹底清創(chuàng)，反復(fù)使用生理鹽水，碘伏，雙氧水沖洗傷口，仔細(xì)清理傷口污染物，對于失活軟組織也予以清除。后再次使用雙氧水，生理鹽水清洗傷口，碘伏消毒。先在C臂X線機(jī)下手法復(fù)位骨折，并用克氏針臨時固定。若手法復(fù)位不滿意，則延長切口暴露骨折斷端，直視下直接復(fù)位。復(fù)位滿意后，克氏針臨時固定。注意觀察脛骨正側(cè)位情況及下肢長軸整體情況，同時在復(fù)位時注意保護(hù)骨折斷端的血供。根據(jù)患兒年齡，體重情況選取合適的LCP鋼板放置于小腿內(nèi)側(cè)或前內(nèi)側(cè)皮膚表面，注意LCP鋼板和皮膚表面需保留2mm左右間隙，以免術(shù)后患肢腫脹導(dǎo)致LCP鋼板對皮膚的壓迫。選取LCP鋼板位置時，需注意考慮有需要二期修復(fù)軟組織的病例，以免影響后續(xù)治療。選定位置后，標(biāo)記出鋼板釘孔在皮膚表面相對應(yīng)的位置，做2mm切口，轉(zhuǎn)孔至對面骨皮質(zhì)，測深，選用45mm左右，直徑3mm螺釘穿釘，一般螺釘穿出對側(cè)皮質(zhì)1.5mm左右為宜。在骨折近端及遠(yuǎn)端分別鎖定3～4枚螺釘，在置放鋼板和螺釘時需在無張力條件下進(jìn)行。本組3例腓骨骨折患兒同期固定處理，對于合并血管神經(jīng)損傷患兒修復(fù)血管神經(jīng)。C臂X線機(jī)再次確認(rèn)骨折復(fù)位及螺釘鎖定情況后，拔出克氏針，置引流條，關(guān)閉傷口。

1.3 術(shù)后處理

本組患兒術(shù)后均常規(guī)使用抗生素，傷口常規(guī)換藥。術(shù)后觀察軟組織情況，對有皮膚軟組織壞死而條件允許者可行皮瓣轉(zhuǎn)移或植皮修復(fù)軟組織缺損。術(shù)后3天開始進(jìn)行患者肌肉訓(xùn)練及關(guān)節(jié)活動，后定期復(fù)查并根據(jù) X線片情況逐步指導(dǎo)患兒進(jìn)行部分負(fù)重活動到完全負(fù)重活動。

1.4 療效評價

根據(jù)患兒術(shù)后影像學(xué)檢查情況及術(shù)后功能恢復(fù)情況評定療效。統(tǒng)計(jì)患兒骨折愈合時間；去除外固定LCP鋼板時患肢膝關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)活動范圍情況；末次隨訪時膝關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)活動范圍情況。療效評定：優(yōu)，骨折解剖復(fù)位，關(guān)節(jié)活動正常；良，骨折復(fù)位對位對線可，關(guān)節(jié)活動基本正常；差，骨折對位85%～90%，成角5°或以上。

2 結(jié)果

本組患兒均獲得隨訪，時間9～33個月，平均11個月。所有患兒骨折均愈合，骨折平均愈合時間6～11周，平均9.5周，未見骨折不愈合，延遲愈合或畸形愈合病例。固定牢固，未見松動，位移，斷釘斷板現(xiàn)象；無釘?shù)栏腥静±?例淺表傷口感染患兒經(jīng)臨床換藥處理后傷口愈合，無深部感染病例，其余患兒傷口均甲級愈合；2例皮膚軟組織缺損患兒行二期腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣轉(zhuǎn)移治療，皮瓣順利存活，外形及感覺良好。

統(tǒng)計(jì)本組患兒去除LCP外固定時膝關(guān)節(jié)活動度平均為106°左右（80～118°），踝關(guān)節(jié)活動度平均為55°左右（35～75°）；末次隨訪時膝關(guān)節(jié)活動度平均為120°左右（65～130°），踝關(guān)節(jié)活動度平均為60°左右（30～75°）。

圖1

圖2

圖3

圖4

男性患兒12歲，圖1術(shù)前X線片可見脛腓骨中下部骨折；圖2術(shù)后X線片，外固定可靠；圖3術(shù)后3月X線片示固定牢固，骨折線模糊；圖4術(shù)后10月去除外固定，骨折愈合良好，未見畸形及不愈合

3 討論

近年來隨著交通運(yùn)輸業(yè)的發(fā)展，交通事故導(dǎo)致兒童脛骨開放性骨折呈現(xiàn)上升趨勢，特別是摩托車類交通事故導(dǎo)致的此類創(chuàng)傷占一定比例，在本文統(tǒng)計(jì)的病例中摩托車類交通事故導(dǎo)致9例兒童脛骨開放性骨折，這可能與此類交通工作速度快而防護(hù)措施不足有一定關(guān)系。脛骨開放性骨折是創(chuàng)傷骨科的一大難題，兒童骨折雖然相較于成人骨折塑性能力強(qiáng)，骨折愈合快，但依然存在挑戰(zhàn)性。目前骨科臨床和學(xué)術(shù)界針對脛骨開放性骨折整體思路是一致的，即手術(shù)創(chuàng)傷小，對軟組織干擾少，固定可靠，操作簡單并能早期功能鍛煉，目前最常用的的固定材料是外固定支架[1,2]。相較于外固定支架，內(nèi)固定材料必定需剝離軟組織，在已有軟組織嚴(yán)重?fù)p傷的情況下會進(jìn)一步加深損傷，影響局部血運(yùn)，增加感染幾率，導(dǎo)致骨折延遲愈合。同時在血運(yùn)受到影響情況下會導(dǎo)致部分游離骨折碎片游離，影響骨折愈合。同時置入內(nèi)固定材料后局部軟組織張力增大，即不利于傷口閉合，也可能導(dǎo)致軟組織壞死出現(xiàn)骨外露。

外固定支架操作相對簡單，其對軟組織感染很小，也不影響骨折斷端血運(yùn)，利于軟組織修復(fù)及骨折愈合，但外固定支架的不足也很明顯[3]。第一，易發(fā)生釘?shù)浪蓜?，感染。原因一方面是因?yàn)殡S著時間推移固定螺釘周圍骨質(zhì)的吸收重建，外固定鎖定系統(tǒng)整體剛度下降，另一方面是兒童年齡偏小多動，導(dǎo)致固定易松動；第二，外固定支架整體外形較大，對于兒童特別是低齡兒童來說，排便，穿衣及其他日?；顒佑绊懞艽?，造成活動不便，導(dǎo)致患兒恐懼，焦慮，影響患肢功能鍛煉，同時也在一定程度上影響患兒心里發(fā)育；第三，外固定支架的固定螺釘直徑較粗，螺釘本身對兒童骨骼就有一定影響。

筆者通過總結(jié)本組27例LCP外置治療兒童脛骨開放性骨折認(rèn)為不失為一種良好的治療手段。第一，LCP鋼板具有彈性固定和穩(wěn)定性固定的特點(diǎn)。LCP鋼板在基本思路上與外固定支架一致，即不是通過螺釘及鋼板與骨之間的摩擦力來實(shí)現(xiàn)，而是固定系統(tǒng)本身鋼板與螺釘之間的穩(wěn)定鎖定來達(dá)到固定的目的[4]。骨與鋼板之間無需加壓即可實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定，從而實(shí)現(xiàn)軸向穩(wěn)定性，有效避免了螺釘?shù)乃蓜影纬?。同時LCP鋼板外置作為一種彈性固定，允許骨折端微動，降低了骨折端的應(yīng)力遮擋，同時穩(wěn)定的整體固定利于骨痂生成，利于骨折愈合[5]。第二，LCP鋼板通常使用方式是在皮下骨膜外建立隧道，然后置入鋼板，但脛骨開放性骨折部位的軟組織情況，限定了此類治療方法，將LCP鋼板外置，鋼板與骨膜不接觸，對骨膜無壓迫，保護(hù)了骨折斷端的血供，利于骨愈合。LCP鋼板外置，不剝離軟組織，無張力固定，可最大程度降低對軟組織的干擾與破壞，同時鋼板外置減少了異物反映，以上種種因素都有利于軟組織修復(fù)，降低感染發(fā)生幾率。第三，LCP鋼板外表光滑，相較于外固定支架體積大大減小，攜帶方便，對患兒日常生活，學(xué)習(xí)，活動，睡眠等影響較小，同時LCP設(shè)計(jì)緊湊，鋼板固定后無需像外固定支架需經(jīng)常調(diào)整?；純杭凹覍僖子诮邮?。第四，LCP鋼板系統(tǒng)為具有良好生物相容性的鈦材質(zhì)，釘?shù)狼锌谔幍钠つw對切口包繞良好，釘?shù)栏腥韭式档?，本組有4例淺表傷口感染，無深部感染。使得術(shù)后護(hù)理相較于外固定支架簡單，患兒配合較好。第五，LCP鋼板去除也非常方便，在門診規(guī)范消毒情況下即可處置，無需二次手術(shù)，即節(jié)省費(fèi)用，也避免二次手術(shù)創(chuàng)傷。因而對于脛骨骨折患兒而言，只要軟組織情況符合外固定使用條件，同時患兒體重符合要求，同時患兒在日常配合及依從性較好，患兒家屬同意，均可考慮將鎖定加壓接骨板外固定作為一種有益的補(bǔ)充方式。

總結(jié)本組病例，作者也有如下體會。首先在選定 LCP鋼板固定位置時，需考慮術(shù)后有皮膚軟組織缺損患者二次手術(shù)的便利性，避免干擾后續(xù)操作。第二，LCP鋼板在置入2枚螺釘后即不可再調(diào)整鋼板位置，這就要求在固定前務(wù)必正確復(fù)位骨折端，確保脛骨正側(cè)位及下肢軸線整體滿意。據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)來看，準(zhǔn)確的固定前復(fù)位方便手術(shù)操作，節(jié)省手術(shù)時間。第三，針對部分體重超重兒童，注意選擇螺釘時注意螺釘直徑及長度。

總之，筆者采用LCP鋼板外置治療兒童脛骨開放性骨折27例，認(rèn)為此方法操作簡單，對軟組織干擾小，便于術(shù)后早期活動，利于骨愈合，同時減少感染及并發(fā)癥的發(fā)生。

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R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2015.04.023

swgk2015-03-00043

周亞東（1976-）男，本科，主治醫(yī)師。工作方向：脊柱和創(chuàng)傷。

2015-03-09）

河南鞏義市中醫(yī)院骨二科，河南鞏義451200