B-Twin椎間融合術(shù)治療腰椎間盤突出癥伴椎間不穩(wěn)22例報(bào)告

吳慶能戴閩*雷剛剛姚浩群

B-Twin椎間融合術(shù)治療腰椎間盤突出癥伴椎間不穩(wěn)22例報(bào)告

吳慶能1戴閩2*雷剛剛2姚浩群2

目的評(píng)價(jià)B-Twin椎間融合術(shù)在腰椎間盤突出癥伴椎間不穩(wěn)治療中的療效。方法對(duì)22例腰椎間盤突出癥伴椎間不穩(wěn)患者采用小切口手術(shù)下B-Twin椎間融合術(shù)治療。其中L4/515例，L5/S17例。結(jié)果 手術(shù)時(shí)間平均63分鐘，術(shù)中出血平均35mL。所有患者術(shù)后一周內(nèi)下地活動(dòng)。術(shù)后隨訪平均25個(gè)月。用JOA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)作臨床療效評(píng)價(jià)，術(shù)前 JOA評(píng)分平均4.2分，隨訪結(jié)束時(shí) JOA評(píng)分平均17.8分，術(shù)后改善率：優(yōu)19例、良2例、可1例，優(yōu)良率95.4%。平均植骨融合時(shí)間為16周。結(jié)論 B-Twin椎間融合術(shù)具有創(chuàng)傷小、安全性高、康復(fù)快、植骨融合率高的優(yōu)點(diǎn)。是治療腰椎間盤突出癥并退變性腰椎不穩(wěn)的有效方法。

腰椎間盤突出癥；椎間不穩(wěn)；B-Twin；椎間融合

腰椎間盤突出癥是脊柱外科的常見病，常伴有腰椎退變失穩(wěn)，近幾年來(lái)隨著人口老齡化的進(jìn)程，其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，有些患者經(jīng)非手術(shù)治療效果不理想需經(jīng)手術(shù)治療。我們于2008年10月～2011年3月，對(duì)合并有椎間不穩(wěn)的腰椎間盤突出癥患者22例，采取后路小切口行椎間盤摘除、B-Twin椎間融合器植入腰椎融合術(shù)治療，取得滿意臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象共計(jì)22例，男12例，女10例；年齡38～65歲，平均55.2歲。病變位于L4/515例，L5/S17例。病程3～12年，平均6年。持續(xù)腰腿痛癥狀超過(guò)半年以上，均有腰部酸痛，伴有下肢放射痛、麻木、小腿酸脹不適，行走久則癥狀加重。明顯影響工作、生活，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期物理及藥物治療效果不明顯，經(jīng)過(guò)DR、CT、MR等各項(xiàng)檢查，明確診斷為腰椎間盤突出癥，并伴腰椎間不穩(wěn)，需行椎間盤髓核摘除椎間融合術(shù)。(按White提出的腰椎失穩(wěn)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]作為病例入選標(biāo)準(zhǔn)，即除具備腰痛、單側(cè)或雙側(cè)下肢疼痛、麻木、間歇性跛行等臨床表現(xiàn)外，腰椎動(dòng)力位X線片上測(cè)量相鄰椎間水平移位＞或=4mm，或角度變化＞或=11°。)所有患者均為第1次手術(shù)，骨質(zhì)良好，椎體無(wú)明顯骨質(zhì)疏松，無(wú)脊椎感染、腫瘤、代謝性骨病等骨質(zhì)損害的疾病。

1.2 手術(shù)方法

氣管插管全身麻醉，俯臥位，腹部懸空。C臂透視機(jī)定位手術(shù)節(jié)段后標(biāo)記。常規(guī)消毒鋪巾，以標(biāo)記處為中心，取后路正中切口約5cm左右，顯露脊柱后部結(jié)構(gòu)。分別行兩側(cè)椎板開窗，咬下的椎板修成1mm大小的顆粒備用。行神經(jīng)根管和椎板下潛行減壓，徹底顯露硬膜、椎間隙及上、下神經(jīng)根。用神經(jīng)拉鉤向?qū)?cè)牽拉，保護(hù)硬膜囊及神經(jīng)鉤，分別于兩側(cè)用尖刀切開椎間盤纖維環(huán)后，鉗取髓核組織，用終板刮刀由7到13號(hào)充分刮除軟骨終板，直至有明顯的阻擋為至。通過(guò)特制的試模器對(duì)椎間隙高度和深度的測(cè)量選擇合適尺寸融合器備用，充分沖洗椎間隙，準(zhǔn)備好植骨床，將備好的骨粒填充入椎間隙，用植骨器適當(dāng)壓實(shí)，使用特制的與融合器大小配套的模子選好適當(dāng)位置在骨粒中進(jìn)行預(yù)開槽，再在槽中插入裝有B-Twin可膨脹式椎間融合器的裝置，確定融合器安裝手柄長(zhǎng)軸垂直于脊柱長(zhǎng)軸，順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)安裝手柄逐段膨脹融合器，膨脹完畢時(shí)，用于指示膨脹過(guò)程的指針位于"END"處并彈出，伴有"咔"聲響，向膨脹后的融合器內(nèi)再次填入少許骨粒，壓實(shí)。C臂透視融合器位置滿意，關(guān)閉切口。麻醉蘇醒后，患者下肢開始活動(dòng)。送返病房。術(shù)后常規(guī)脫水及預(yù)防感染。術(shù)后第2日行下肢抬高鍛煉，臥床3天后開始行腰背肌功能鍛煉，佩戴腰圍坐起，5天后在腰圍保護(hù)下下地行走。佩戴腰圍3個(gè)月，避免大強(qiáng)度活動(dòng)。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間50～70分鐘，平均63分鐘，術(shù)中出血20～50mL，平均35mL，無(wú)輸血。所有患者術(shù)后1周內(nèi)下地活動(dòng)。隨訪期間，患者均無(wú)根性疼痛復(fù)發(fā)。術(shù)后3～6個(gè)月X線片可見椎間高度無(wú)丟失 (見圖1)。6個(gè)月后影像學(xué)復(fù)查顯示融合節(jié)段均骨性愈合 (見圖2)。平均融合時(shí)間為16周。

圖1

圖2

圖3

圖4

圖5

采用日本矯形外科協(xié)會(huì)(JOA)下腰痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)[2]，計(jì)算術(shù)后改善率。其公式為：術(shù)后改善率= [(術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分)/(15-術(shù)前評(píng)分）]×100%。優(yōu)：改善率＞75%；良：50%～74%；可：改善率25%～49%；差：改善率＜25%。本組患者均手術(shù)順利，術(shù)后隨訪12～18個(gè)月，平均15個(gè)月。術(shù)前JOA評(píng)分平均4.2分，隨訪結(jié)束時(shí)平均17.8分。術(shù)后改善率優(yōu)19例，良2例，可1例，優(yōu)良率95.4%。

3 討論

腰椎間盤突出后，椎間支撐力下降，椎間隙變窄，周圍韌帶和肌肉松弛，脊柱穩(wěn)定性下降，易致椎間不穩(wěn)。所以臨床上腰椎間盤突出癥合并椎間不穩(wěn)多見。采用傳統(tǒng)的單純的髓核摘除并不能完全改善患者的癥狀。原因如下：腰椎不穩(wěn)致長(zhǎng)期慢性腰痛，腰椎骨質(zhì)增生加重，椎管或神經(jīng)根管狹窄，腰椎滑脫加重，椎間盤突出復(fù)發(fā)率增加。極大部分患者術(shù)后長(zhǎng)期殘留不同程度的腰痛，甚至有部分患者需行二次手術(shù)。國(guó)外一些學(xué)者稱此及椎管狹窄癥等術(shù)后療效不佳為下腰椎手術(shù)失敗綜合征(failedback surgerysyndrome,FBSS)，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告其發(fā)生率為6%～20%[3]。目前針對(duì)腰椎間盤突出癥伴椎間不穩(wěn)的治療，主張椎間盤摘除，并行椎弓根內(nèi)固定、椎間或橫突間植骨融合。因而減壓、固定、融合，對(duì)脊柱失穩(wěn)治療采用腰椎后路椎間植骨融合的方法已被普遍接受[4]，療效可靠。但其缺點(diǎn)很明顯，手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多而且術(shù)后恢復(fù)緩慢[5]。傳統(tǒng)使用的融合器為BAK椎間融合器，但由于操作空間有限，在 BAK植入過(guò)程中很難直視神經(jīng)根，易造成神經(jīng)根的損傷[6]。為了降低這種手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，一種新式可膨脹性椎間融合囂B-Twin得以研制并應(yīng)用于臨床，用于治療腰椎退行性變[7]。

B-Twin椎間融合術(shù)，是在常規(guī)的腰椎間盤髓核摘除術(shù)的基礎(chǔ)上，完成椎板開窗、髓核摘除、神經(jīng)根管擴(kuò)大以及椎板后緣骨贅的切除后，通過(guò)特制的器械完成終板的處理、椎間植骨及椎間融合器的植入。

由于B-Twin椎間融合器置入時(shí)直徑較小且可膨脹的特點(diǎn)，特別適合于小術(shù)野下操作。初始直徑約5mm，植入到達(dá)指定位置后，融合器膨脹最大直徑可達(dá)到15mm(圖3、4)，手術(shù)過(guò)程中無(wú)需過(guò)多地破壞關(guān)節(jié)突等脊柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，后柱損傷小，植入方便，對(duì)神經(jīng)根和硬膜囊干擾小，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。Gepstein[8]等和Folman等[9]等的多中心研究表明，微創(chuàng)B-Twin椎間融合術(shù)手術(shù)時(shí)間更短，出血量更少。B-Twin椎間融合器由鈦合金制成，具有良好的生物相容性，膨脹后具有即刻生物力學(xué)穩(wěn)定性，折疊部分嵌在椎體終板中，增加了自身穩(wěn)定，同時(shí)膨脹的自鎖結(jié)構(gòu)有效地防止融合器滑脫、移位，更有穩(wěn)定脊柱的作用。膨脹式的撐開也可以通過(guò)增加椎間隙高度，消除椎管周圍黃韌帶、后縱韌帶等組織的松弛而擴(kuò)大椎管及椎間孔面積，從而使椎管與硬膜、椎間孔與神經(jīng)根恢復(fù)相對(duì)正常的解剖關(guān)系。終板接觸面積較其它融合器小，增加了植骨面積，骨對(duì)骨直接接觸，血供豐富，有利于提高融合率。植骨源則來(lái)自于咬除的椎板，避免了供骨區(qū)并發(fā)癥的發(fā)生，相較于同種異體骨，有更好的融合率?；颊咝g(shù)后早期可負(fù)重，臥床時(shí)間短，融合率高，減少了臥床并發(fā)癥的發(fā)生。

在操作過(guò)程中應(yīng)注意的問題有：術(shù)前要測(cè)量椎間隙高度，并考慮椎體大小與體重情況，術(shù)中盡可能通過(guò)試模來(lái)確定使用融合器的直徑大小。過(guò)小，椎間高度恢復(fù)不理想，穩(wěn)定性差，影響融合效果；過(guò)大則小關(guān)節(jié)、纖維環(huán)及韌帶組織張力過(guò)高，術(shù)后遺留腰痛或神經(jīng)根激惹癥狀。術(shù)中植入椎間隙兩側(cè)，避免重疊、交叉 (見圖5)。椎間盤組織及終板切除徹底與否直接影響骨性融合效果，直至表面滲血，但保留完整的骨性終板，否則會(huì)導(dǎo)致其下沉[10]。

本技術(shù)在手術(shù)創(chuàng)傷小、增加脊柱的近期及遠(yuǎn)期穩(wěn)定性、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥方面較一般的脊柱融合術(shù)占有較高的優(yōu)勢(shì)[11]。但據(jù)報(bào)道顯示，同樣存在部分并發(fā)癥：如術(shù)中硬脊膜損傷、融合器放置不佳、術(shù)后椎間隙感染、椎間隙高度丟失、鄰近節(jié)段退變或不穩(wěn)、硬脊膜或神經(jīng)根粘連等。預(yù)防措施在于術(shù)中仔細(xì)操作，操作要求標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。

另外，該項(xiàng)目所需設(shè)備，除 C臂作為術(shù)中定位透視所用外，還有就是B-Twin椎間融合器及其供應(yīng)商配備的專用器械，如槽刀、試模器等。所以該項(xiàng)目無(wú)需增加其它投入，手術(shù)難度不大，在基層醫(yī)院可以開展。

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R681.5

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2015.04.022

swgk2014-11-0223

吳慶能（1978-）男，碩士，主治醫(yī)師。工作方向：脊柱外科。

*[通訊作者]戴閩（1964-）男，博士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師。工作方向：骨外科。

2014-11-25）

1湖北省麻城市人民醫(yī)院，湖北麻城438300；2南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，江西南昌330006