骨質(zhì)疏松性轉(zhuǎn)子間骨折人工關(guān)節(jié)置換療效分析

杜科偉 李自強(qiáng)*

骨質(zhì)疏松性轉(zhuǎn)子間骨折人工關(guān)節(jié)置換療效分析

杜科偉 李自強(qiáng)*

目的 初步探討高齡不穩(wěn)定性骨質(zhì)疏松性轉(zhuǎn)子間骨折應(yīng)用人工關(guān)節(jié)置換的臨床療效分析。方法 回顧分析我院自2007年5月～2013年7月收治高齡骨質(zhì)疏松性轉(zhuǎn)子間骨折患者56例，其中男性26例，女性30例；年齡80～96歲(平均87.6歲)。術(shù)前經(jīng)雙能X線行腰椎骨密度測定均診斷為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。骨折按Evens分型標(biāo)準(zhǔn)，Ⅱ型10例，Ⅲ型30例，Ⅳ型13例，Ⅴ型3例。所有56例均采用后外側(cè)入路行人工關(guān)節(jié)置換治療。從患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后下床負(fù)重時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥情況、術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié) Harris評分來了解治療效果。結(jié)果 術(shù)后隨訪12～48個(gè)月，平均35.6個(gè)月。所有病例術(shù)后隨訪均未出現(xiàn)感染，未出現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位、人工假體松動(dòng)、下沉或斷裂、假體周圍骨折、下肢靜脈血栓。術(shù)后6個(gè)月Harris評分平均為 (87.52±3.80)。結(jié)論高齡骨質(zhì)疏松性轉(zhuǎn)子間骨折應(yīng)用人工關(guān)節(jié)置換治療安全有效，能夠早期下地負(fù)重，減少術(shù)后并發(fā)癥，對高齡老年患者是一個(gè)有效的選擇，遠(yuǎn)期療效需要進(jìn)一步隨訪觀察。

骨質(zhì)疏松；轉(zhuǎn)子間骨折；人工關(guān)節(jié)置換

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見的骨折之一，隨著社會的發(fā)展，其發(fā)生率呈現(xiàn)出逐年遞增的趨勢[1]。患者常為高齡患者，合并骨質(zhì)疏松，也經(jīng)常合并內(nèi)科疾病，并發(fā)癥多，研究發(fā)現(xiàn)，髖部骨折一年后死亡率可達(dá)到33%。目前認(rèn)為手術(shù)治療是減少臥床并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量的重要方法。內(nèi)固定治療，常常出現(xiàn)內(nèi)固定不牢靠、失效，導(dǎo)致許多并發(fā)癥的發(fā)生[2]。近年來，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)越來越多被應(yīng)用，并可減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生[3]。本研究回顧性分析我院骨科自2007年5月～2013年7月收治高齡骨質(zhì)疏松性轉(zhuǎn)子間骨折患者56例，均采用后外側(cè)入路行人工關(guān)節(jié)置換治療，術(shù)后隨訪患者均取得了較為滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年5月～2013年7月我院行后外側(cè)入路行人工關(guān)節(jié)置換治療高齡骨質(zhì)疏松性轉(zhuǎn)子間骨折患者56例，其中男性26例，女性30例；年齡80～96歲 (平均87.6歲)。骨折按Evens分型標(biāo)準(zhǔn)，Ⅱ型10例，Ⅲ型30例，Ⅳ型13例，Ⅴ型3例。致傷原因：所有患者均為摔傷導(dǎo)致骨折。受傷至入院時(shí)間平均為3.8天 (0～7天)。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：轉(zhuǎn)子間骨折均為脆性骨折，即指在沒有任何特殊原因的情況下，從人的站立高度或更低的高度跌倒而發(fā)生的骨折；單側(cè)新鮮閉合骨折者，骨折按Evens分型標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ型以上；年齡＞80歲；所有骨折患者入院均經(jīng)雙能X線均診斷為骨質(zhì)疏松(T值-2.5以上)。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤80歲；開放性骨折；陳舊性骨折；未獲得隨訪者；雙能 X線檢測T值-2.5以下者。內(nèi)科合并疾?。郝灾夤苎?、肺氣腫16例，糖尿病14例，高血壓病8例，腦血管疾病8例，合并兩種以上內(nèi)科疾病10例。

術(shù)前檢查：所有患者術(shù)前均拍攝髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片、髖關(guān)節(jié)CT，了解骨折移位程度，短縮情況及大小轉(zhuǎn)子游離粉碎情況。所有患者術(shù)前常規(guī)測量患者骨密度值，測定實(shí)驗(yàn)室骨代謝生化指標(biāo)均符合骨質(zhì)疏松表現(xiàn)。全面檢查患者的心、腦、肝、腎、肺功能，對患者的全身情況進(jìn)行評估及受傷前的活動(dòng)能力評估。

1.2 手術(shù)方法

本研究所有病例術(shù)中所用假體均為骨水泥型雙極人工股骨頭?；颊呷?cè)臥位，取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，依次切開皮膚、皮下，筋膜，沿臀大肌肌纖維走形鈍性分離臀大肌，注意保護(hù)坐骨神經(jīng)，切斷部分股方肌，切斷髖關(guān)節(jié)外旋肌群，T型切開髖關(guān)節(jié)后方關(guān)節(jié)囊，顯露股骨頸及股骨頭；將下肢內(nèi)旋脫位髖關(guān)節(jié)，將股骨頭取出器旋入股骨頭內(nèi)，取出股骨頭；在小轉(zhuǎn)子上方斜行截骨，截骨時(shí)盡量保留股骨頸長度，保留大、小轉(zhuǎn)子的骨折塊，擴(kuò)髓器擴(kuò)髓；擴(kuò)髓時(shí)應(yīng)由小到大的順序使用髓腔銼擴(kuò)髓，注意盡可能多的保留骨皮質(zhì)；擴(kuò)髓后置入合適的骨水泥假體，對于大小轉(zhuǎn)子游離粉碎的患者，復(fù)位大、小轉(zhuǎn)子，在股骨外側(cè)大轉(zhuǎn)子部骨折塊下端的稍上方，沿著骨皮質(zhì)向后內(nèi)側(cè)穿入鋼絲用張力帶固定，或用骨水泥重建股骨距；檢查髖臼的骨質(zhì)情況，選擇大小合適的股骨頭，沖洗切口，置負(fù)壓引流管，縫合后關(guān)節(jié)囊，重建髖關(guān)節(jié)的外旋肌群，逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)患肢皮膚牽引，三角墊固定預(yù)防關(guān)節(jié)脫位，口服抗凝藥物預(yù)防深靜脈血栓形成，復(fù)查相關(guān)血生化指標(biāo)，并進(jìn)行相應(yīng)處理。術(shù)后第2天常規(guī)拔出負(fù)壓引流。功能鍛煉：術(shù)后第2天開始股四頭肌等長收縮鍛煉，第3～4天開始下肢CPM 被動(dòng)功能鍛煉，5天左右使用步行器輔助患肢部分負(fù)重行走，4周之后根據(jù)患者情況決定行走方式，術(shù)后8周內(nèi)禁止髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)旋活動(dòng)，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗凝藥物2周以上。所有患者術(shù)后第2天開始進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療，并定期隨訪骨質(zhì)疏松指標(biāo)。

1.4 手術(shù)評價(jià)指標(biāo)

患者術(shù)后評價(jià)指標(biāo)包括患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后負(fù)重時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥情況、術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié) Harris評分來了解治療效果。術(shù)后常規(guī)4、8、12周、6、12、24、36、48月門診復(fù)診，常規(guī)復(fù)查患髖X線片，患者一般情況，Harris評分，假體情況等，并進(jìn)行評價(jià)與記錄。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSSl3.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，所有記錄數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s)表示。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間 (67±10)分鐘，切口長度 (9.5±1.2)cm，術(shù)中出血量 (345.5±42.3)mL，住院時(shí)間 (11.8±4.5)天，術(shù)后負(fù)重時(shí)間(5.3±2.6)天，術(shù)后6個(gè)月Harris評分平均為(87.52±3.80)。所有患者均獲得隨訪12～48個(gè)月，平均35.6個(gè)月。所有病例術(shù)后隨訪均未出現(xiàn)下肢深靜脈血栓、關(guān)節(jié)脫位、人工假體松動(dòng)、下沉或斷裂、假體周圍溶解、假體周圍骨折等。住院期間2例患者術(shù)后出現(xiàn)慢性支氣管炎加重，4例合并高血壓病患者術(shù)后出現(xiàn)血壓不穩(wěn)定，3例患者術(shù)后血糖偏高，經(jīng)相關(guān)科室會診處理后均好轉(zhuǎn)出院；1例既往腦?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)短暫言語不利，經(jīng)頭顱CT檢查未發(fā)現(xiàn)新發(fā)腦梗病灶，予轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)一步治療后緩解出院。出院后隨訪發(fā)現(xiàn)術(shù)后3個(gè)月大部分患者轉(zhuǎn)子間骨折線出現(xiàn)模糊，術(shù)后6個(gè)月骨折基本愈合，術(shù)后隨訪18個(gè)月均未發(fā)現(xiàn)假體周圍骨折、假體松動(dòng)，術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)雙下肢不等長的發(fā)生。1例患者出現(xiàn)環(huán)扎鋼絲斷裂，但未出現(xiàn)骨折不愈合，未發(fā)現(xiàn)假體松動(dòng)，且患者未有明顯不適表現(xiàn)，故未進(jìn)一步處理。2例患者出現(xiàn)行走時(shí)輕微疼痛，X線片檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常，予口服藥物治療后緩解。

圖1 男性患者，85歲，摔傷至左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，術(shù)前正位片，轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折，小轉(zhuǎn)子游離；術(shù)后正位片示骨水泥型人工股骨頭置換術(shù)后，鋼絲捆綁固定重建股骨近端，小轉(zhuǎn)子復(fù)位

圖2 女性患者，91歲，摔傷至左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，術(shù)前正位片，轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折，小轉(zhuǎn)子游離；術(shù)后示骨水泥型人工股骨頭置換術(shù)后，鋼絲捆綁固定重建股骨近端，小轉(zhuǎn)子復(fù)位

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人的常見損傷，骨折常為不穩(wěn)定性骨折。對這類患者保守治療常引起多種并發(fā)癥，病死率高，保守治療僅用于無法耐受手術(shù)的患者。高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)治療目的能讓患者早期負(fù)重活動(dòng)，盡快恢復(fù)到受傷前的功能狀態(tài)，減少患者痛苦，以及減少病死率和致殘率的發(fā)生，從而提高患者的生活治療。近年來有人提出人工關(guān)節(jié)置換治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折[4]，越來越多的醫(yī)生開始應(yīng)用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療不穩(wěn)定的轉(zhuǎn)子間骨折，并取得了一定成功[5]。人工關(guān)節(jié)置換可以很快重建關(guān)節(jié)功能，術(shù)后內(nèi)植物松動(dòng)率低，恢復(fù)患肢長度，疼痛率低，髖部畸形率低，內(nèi)科并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn)，并且可以早期下地負(fù)重，提高了患者的生活治療[6,7]。

本研究應(yīng)用人工關(guān)節(jié)置換治療高齡骨質(zhì)疏松性轉(zhuǎn)子間骨折患者56例，均采用后外側(cè)入路，應(yīng)用骨水泥型人工關(guān)節(jié)，對于轉(zhuǎn)子間游離粉碎的，行轉(zhuǎn)子間重建，本研究的患者平均負(fù)重時(shí)間術(shù)后負(fù)重時(shí)間 (5.3±2.6)天，術(shù)后患者可早期下地負(fù)重，術(shù)后長期隨訪未發(fā)現(xiàn)下肢靜脈栓塞、假體松動(dòng)、脫位等并發(fā)癥發(fā)生。

本研究均采用骨水泥型人工關(guān)節(jié)置換。對于高齡不穩(wěn)定性骨質(zhì)疏松性髖部骨折，由于不穩(wěn)定骨折的骨折塊較多，骨質(zhì)疏松，為了獲得初始的穩(wěn)定性，我們采用骨水泥型假體，骨水泥從骨折塊髓腔粘合固定，從而使人工關(guān)節(jié)假體、骨折塊、骨水泥緊密結(jié)合，重建股骨近端，使人工關(guān)節(jié)的初始穩(wěn)定性增強(qiáng)，從而患者可以早期下地負(fù)重功能鍛煉，減少了并發(fā)癥的發(fā)生[8,9]。本研究術(shù)中使用骨水泥過程中均無不良反應(yīng)發(fā)生，監(jiān)測患者生命體征平穩(wěn)，但術(shù)中骨水泥制備過程需嚴(yán)格掌握骨水泥調(diào)配，避免不良反應(yīng)的發(fā)生。

對于大小轉(zhuǎn)子游離、粉碎的患者，我們主張重建股骨近端的穩(wěn)定性。對于轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折，大、小轉(zhuǎn)子的重建對防止假體松動(dòng)、下沉、保證前傾角的正確安放有重要意義。大轉(zhuǎn)子的良好重建，直接關(guān)系到股骨假體柄置入的深度及股骨頭旋轉(zhuǎn)點(diǎn)平面的正確判斷，同時(shí)對臀中肌肌力的發(fā)揮、髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定及肢體的均衡有重要影響，對術(shù)后預(yù)防假體松動(dòng)、下沉、術(shù)后早期關(guān)節(jié)脫位，術(shù)后早期負(fù)重具有重要意義[10,11]。本研究常規(guī)采用鋼絲環(huán)形捆扎固定大小轉(zhuǎn)子，我們一般采用一根鋼絲捆綁固定，術(shù)后隨訪12月發(fā)現(xiàn)1例患者鋼絲斷裂，但此時(shí)骨折已愈合，未發(fā)現(xiàn)假體松動(dòng)，且患者未有明顯不適表現(xiàn)，故未進(jìn)一步處理，因此，鋼絲固定對早期恢復(fù)股骨近端解剖結(jié)構(gòu)具有重要意義；對于一般情況好，預(yù)計(jì)生存時(shí)間長的患者，我們主張轉(zhuǎn)子間的解剖復(fù)位，恢復(fù)轉(zhuǎn)子間解剖關(guān)系；對于一般情況差，內(nèi)科合并癥多的患者，我們主張不必強(qiáng)求大小轉(zhuǎn)子的解剖復(fù)位，從而減少手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量，隨訪發(fā)現(xiàn)患者可以達(dá)到滿意的功能恢復(fù)。

綜上所述，高齡不穩(wěn)定性骨質(zhì)疏松性轉(zhuǎn)子間骨折應(yīng)用后外側(cè)入路人工關(guān)節(jié)置換治療安全有效，固定堅(jiān)強(qiáng)牢靠，更能早期功能鍛煉，對骨質(zhì)疏松性轉(zhuǎn)子間骨折是一個(gè)很好的選擇。但是本研究存在一定的不足：本研究為回顧性研究，手術(shù)結(jié)果可能受不同醫(yī)生操作技術(shù)產(chǎn)生差別和影響，且未設(shè)立對照組；隨訪時(shí)間較短，最長為48個(gè)月，對人工關(guān)節(jié)的中遠(yuǎn)期療效，產(chǎn)生的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，需要進(jìn)一步進(jìn)行評估和判斷。且骨質(zhì)疏松患者受藥物治療的影響，部分患者未行規(guī)律治療，本研究未進(jìn)行考慮。下一步我們擬對骨質(zhì)疏松性轉(zhuǎn)子間骨折進(jìn)行進(jìn)一步的長期隨訪、隨機(jī)的、對照的研究，進(jìn)一步評價(jià)其療效。

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Hip joint replacement for treatment in the osteoporotic of elderly patients with intertrochanteric femoral fractures

Dukewei,Li ziqiang.Department of Orthopaedics,the Shidong Hospital of Shanghai,Shanghai 200438,China

Objective To evaluate the bipolar hemiarthroplasty with biplor prosthesis for treatment in the osteoporotic of elderly patients with intertrochanteric femoral fractures.Methods 56 cases of osteoporotic of intertrochanteric femoral fractures were treated with the bipolar hemiarthroplasty with biplor prosthesis through post-lateral approach from May 2007 to July 2013.They were 26 men and 30 women,aged from 80 to 96 years(range,87.6 years).They were all diagnosed osteoporosis by Dual energy X ray absorptiometry before operation.According to Evens criterion,there were 10 patients with typeⅡfractures,30 with typeⅢ,13 with typeⅣ,3 with typeⅤ.All patients were assessed from time of operative time,blood loss,hospital stay,complications and Harris hip score after six months,to evaluate the effect of clinical results and post operative functional recovery.Results The patients were followed up for average 35.6 months (range,12 to48months).Allpatientswithout infection,reductionloss,jointdislocation,loosening,subsidence rupture oftheprosthesis,orvenousthrombosisoflower extremity.AccordingtotheHarrishipstandard,thescorewas(87.52±3.80). Conclusion The post-lateral approach with bipolar hemiarthroplasty with biplor prosthesis can provide firm fixation and allow early functional exercise and so is suitable for intertrochanteric femoral fractures especially in the osteoporoticpatients,but the long-term effect needs further observation.

Osteoporosis;Intertrochanteric femoral fractures;Prosthesis replacement

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2015.04.012

swgk2014-08-0142

杜科偉（1980-）男，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：骨質(zhì)疏松、骨折愈合。

*[通訊作者]李自強(qiáng)（1966-）男，本科，副主任醫(yī)生。研究方向：創(chuàng)傷修復(fù)。

2014-08-10）

上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院骨科，上海200438