應(yīng)用跖肌腱轉(zhuǎn)移治療腓骨肌腱滑脫癥

張功林甄平陳克明趙來緒楊軍林周建華薛欽義

應(yīng)用跖肌腱轉(zhuǎn)移治療腓骨肌腱滑脫癥

張功林1甄平1陳克明1趙來緒2楊軍林2周建華2薛欽義2

目的總結(jié)應(yīng)用跖肌腱轉(zhuǎn)移治療腓骨肌腱滑脫癥的臨床應(yīng)用結(jié)果。方法 2008年9月～2014年1月，對9例腓骨肌腱滑脫癥患者采用跖肌腱轉(zhuǎn)移治療。其中，男7例，女2例。年齡22～46歲，平均32.6歲。左足5例，右足4例。結(jié)果術(shù)后隨訪13個月～5年，平均2.5年。術(shù)后恢復(fù)率按根據(jù)Sefton踝關(guān)節(jié)手術(shù)療效評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定。優(yōu)7例，良2例，沒有發(fā)生與該項技術(shù)操作相關(guān)的并發(fā)癥，取得了滿意的治療效果。結(jié)論 應(yīng)用跖肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)很適宜治療腓骨肌腱滑脫癥，修復(fù)后的牢固性較好。但是，對該肌腱缺如者不適宜。

跖肌腱；轉(zhuǎn)移；腓骨肌腱；滑脫

在肌腱滑脫癥中，腓骨肌腱滑脫癥 (dislocationoftheperonealtendons)較為常見。其原因可以是先天性腓骨外踝溝變淺或消失，也可以由外傷引起[1-3]。腓骨肌收縮并使軟組織過度受力，肌腱就從腓骨遠(yuǎn)側(cè)的后方脫位到前方。一旦形成復(fù)發(fā)性腓骨肌腱滑脫癥時，因局部疼痛與活動受限，影響踝關(guān)節(jié)功能，應(yīng)行手術(shù)治療[4-6]。自2008年9月～2014年1月，我們應(yīng)用跖肌腱 (plantaris tendon)轉(zhuǎn)移重建腓骨肌支持帶治療復(fù)發(fā)性腓骨肌腱滑脫癥取得滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組9例，男7例，女2例。年齡22～46歲，平均32.6歲。其中左足5例，右足4例，均為單側(cè)損傷。8例有明確外傷史，1例無明確外傷史，屬先天性腓骨外踝溝變淺，無明顯誘因，自幼逐漸出現(xiàn)腓骨肌腱從外踝后面的正常位置向前滑脫。無論有無外傷史，本組患者當(dāng)患足在背屈、外翻和外旋位用力對抗檢查者手時，均有腓骨肌腱從外踝后面的正常位置向前滑脫，即誘發(fā)試驗均為陽性。有時在外踝處可聽肌腱滑動聲。病程：除 1例先天性病程較長外，8例病程2～26月，平均9個月。傷后均未進(jìn)行手術(shù)修復(fù)或如早期石膏管型固定為主的保守治療。因腓骨肌腱復(fù)發(fā)性滑脫且對癥治療無效接受該手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法

采用硬膜外麻醉，取平臥位，在充氣止血帶下手術(shù)?；颊呷∑脚P位，在腓骨下1/3段的后側(cè)表面做一縱切口，向下延伸，沿足外側(cè)緣延長至骰骨處。在外踝處掀起一表淺的后側(cè)皮瓣。然后再顯露外踝，沿前后方向在外踝上鉆3個骨孔(也可為2個骨孔)。遠(yuǎn)側(cè)骨孔盡可能低，孔間隔為5mm。于跟骨結(jié)節(jié)前下冠狀面水平旋入一枚4.5mm松質(zhì)骨螺釘，暫勿旋緊 (圖1)。再于小腿中上部脛骨內(nèi)后緣縱行切開5cm，分開腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與比目魚肌間隙顯露跖肌腱(圖2)，向上下充分游離后，在跟腱內(nèi)側(cè)縱行切開1.5cm切口，將跖肌腱抽出再從跟腱后由內(nèi)側(cè)送至外側(cè)切口。把跖肌腱繞過螺釘跟部，用其游離端穿過外踝遠(yuǎn)側(cè)骨孔，然后再從前向后穿過外踝近側(cè)骨孔，再次將跖肌腱繞過螺釘跟部并穿過外踝中間骨孔，跖肌腱的游離端可與附近縱向走行的跖肌腱相縫合。跖肌腱與相鄰骨膜組織用不吸收線行加強(qiáng)縫合固定(圖3)。最后一步是將松質(zhì)骨螺釘旋緊,完成腓骨肌支持帶 (peroneal retinaculum)重建。按常規(guī)縫合切口，留置負(fù)壓引流管。

圖1

圖2

圖1 顯示跖肌腱固定前：1松質(zhì)骨螺釘；2跖肌腱；3腓骨短??；4腓骨長??；5腓骨。圖2顯示跖肌腱位置：1腘動、靜脈；2跖肌腱；3比目魚肌。圖3顯示跖肌腱重建腓骨肌支持帶后

圖3

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后24小時后去除負(fù)壓引流管。用石膏托將足固定于90°，呈輕度外翻位。在保護(hù)下再逐漸離床行不負(fù)重康復(fù)鍛煉，4周后改換為功能位管形石膏再固定2～4周，可行負(fù)重行走鍛煉。去除石膏后在醫(yī)生指導(dǎo)下行理療，逐漸行背伸與跖屈功能鍛練，恢復(fù)正常小腿活動。待恢復(fù)了全部活動范圍及正常肌力時方能進(jìn)行強(qiáng)度大的運(yùn)動[7,8]。

2 結(jié)果

本組病例切口均甲級愈合，全部獲得隨訪，隨訪時間13個月～5年，平均2.5年。沒有發(fā)現(xiàn)切取跖肌腱后影響小腿與踝關(guān)節(jié)功能，均未發(fā)生腓骨肌腱滑脫。其中2例主訴有切口部位不適、足背外側(cè)麻木和輕度疼痛癥狀，考慮與術(shù)中腓腸神經(jīng)牽拉傷有關(guān)，癥狀在4～6周內(nèi)自行消失。無神經(jīng)損傷與切口感染等并發(fā)癥?；謴?fù)率按根據(jù) Sefton[9]踝關(guān)節(jié)手術(shù)療效評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定：癥狀完全消失，恢復(fù)工作能力，可以參加各種活動，包括劇烈運(yùn)動。無局部疼痛、腫脹或支撐困難者為優(yōu)。僅僅劇烈活動后出現(xiàn)偶爾局部鈍痛，無局部腫脹或支撐困難者為良。殘留一些踝部不穩(wěn)定和恐懼感，局部癥狀比手術(shù)以前減輕為可。反復(fù)不穩(wěn)定，活動中感到支撐困難，伴有局部腫脹與疼痛，需要再次手術(shù)為差。本組優(yōu)7例，良2例，沒有發(fā)生與該項技術(shù)操作相關(guān)的并發(fā)癥，沒有因術(shù)中操作困難而改變術(shù)式者。取得了滿意的治療效果。

3 討論

3.1 跖肌腱的臨床應(yīng)用解剖

跖肌腱是跖肌 (plantaris)延續(xù)部分，系人體中退化的肌肉。Daseler等[10]在750例下肢解剖中發(fā)現(xiàn)跖肌的缺如率為6.67%。與前臂的掌長肌相似，其肌腹細(xì)小呈梭形，但跖肌腱卻很長，可切取20～30cm。跖肌起于股骨外上髁下部及膝關(guān)節(jié)囊，肌腹被腓腸肌外側(cè)頭所掩護(hù)，向內(nèi)移行于跟腱內(nèi)側(cè)，止于跟骨的內(nèi)側(cè)面。肌肉的收縮功能由脛神經(jīng)發(fā)出分支支配。其收縮產(chǎn)生的微弱的提跟骨作用由強(qiáng)大的腓腸肌和比目魚肌替代。跖肌腱位于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與比目魚肌之間，只要向后牽開腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，可看見從上向下走行的跖肌腱，這也是腓腸肌與比目魚肌的分界標(biāo)志，比目魚肌表面就是該肌腱[11,12]。如兩肌之間無跖肌腱存在，應(yīng)視為該肌腱缺如。因為，目前尚未見跖肌腱在比目魚肌之下或腓腸肌之上的報道。

3.2 該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)

跖肌腱位置變異少，只要不存在缺如，在腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與比目魚肌之間容易找到，切取操作簡單，手術(shù)創(chuàng)傷??；跖肌是人體中退化的肌肉，切取跖肌腱后不會影響小腿的跖屈功能，對供區(qū)周圍組織損傷小。本組病例術(shù)后隨訪平均22個月，沒有發(fā)現(xiàn)切取后影響小腿與踝關(guān)節(jié)功能；跖肌腱是體內(nèi)最長的肌腱，除了可用于手部屈肌建缺損的修復(fù)外，我們認(rèn)為：由于其長度充足，很適宜重建腓骨肌支持帶；在術(shù)中操作時，在外踝上鉆骨孔的數(shù)目可靈活掌握，對于身高低，外踝小者，可鉆2個骨孔進(jìn)行操作，不必強(qiáng)求鉆3個骨孔，但不能少至1個骨孔，以免影響重建后的強(qiáng)度；陳舊性腓骨肌支持帶滑脫局部多有瘢痕增生，用其它組織修復(fù)不易與周圍組織縫合固定，而用外踝上鉆骨孔的穿骨縫技術(shù)明顯增加了修復(fù)后的穩(wěn)定性[13]；跖肌腱穿骨孔和纏繞骨松質(zhì)骨螺釘?shù)牟僮骱唵危夹g(shù)容易掌握；用跖肌腱重建腓骨肌支持帶時，外踝端用穿骨孔的方法，跟骨端用松質(zhì)骨螺釘將牢固地錨釘在骨質(zhì)上，固定的牢固性較好；采用這種技術(shù)重建腓骨肌支持帶，術(shù)后復(fù)查與隨訪，沒有發(fā)現(xiàn)腓骨長、短肌卡壓而引起活動受限致局部不適者。重建后的腓骨外踝溝松緊適宜，錨釘固定重建腓骨肌支持帶不失為臨床上一種較好的治療方法。在本組治療中，手術(shù)操作過程順利，沒有出現(xiàn)因術(shù)中顯露不理想而不得已又改為其它術(shù)式者。因而，對腓骨肌腱滑脫癥的病人，在術(shù)式選擇上，推薦采用該項技術(shù)治療。

3.3 操作注意事項

行小腿中上部脛骨內(nèi)后緣縱行切開時，注意勿損傷大隱靜脈與隱神經(jīng)。兩者均在脛骨內(nèi)后緣筋膜上走行，隱神經(jīng)與大隱靜脈伴行，走行在后者前側(cè)[14,15]；在跟腱內(nèi)側(cè)向外側(cè)切口轉(zhuǎn)移跖肌腱時，注意保護(hù)脛后血管和脛神經(jīng)，其走行在踝管內(nèi)，只要緊靠跟腱后側(cè)操作，就能防止其損傷；在跟腱內(nèi)側(cè)確定跖肌腱的方法：將跖肌腱近側(cè)端稍行牽引，在跟腱內(nèi)側(cè)能觀察到跖肌腱活動，就可辨出跖肌腱的位置；跟骨部位旋松質(zhì)骨螺釘處，應(yīng)將骨面修粗糙，便于移植的跖肌腱與骨面愈合；盡管跖肌腱通過穿骨和松質(zhì)骨螺釘固定，還應(yīng)采用不吸取線與周圍組織縫合固定，以增加穩(wěn)定性；在跖肌腱近側(cè)斷端縫一根鎖扣式牽引粗絲線。有利于引導(dǎo)跖肌腱穿過外踝部的骨孔；在足外側(cè)操作時，注意勿損傷小隱靜脈與腓腸神經(jīng)。兩者在外踝平面位于跟腱與外踝之間，然后弧形向下至外踝下方30mm處繼續(xù)水平向前至第五跖骨基底部[16-18]。切口向外牽拉時，防止?fàn)坷瓝p傷。本組有2例術(shù)后主訴有切口部位不適、足背外側(cè)麻木和輕度疼痛癥狀，考慮與術(shù)中腓腸神經(jīng)牽拉傷有關(guān)。

3.4 該術(shù)式的缺點(diǎn)

該項技術(shù)是應(yīng)用跖肌腱轉(zhuǎn)移重建腓骨肌支持帶，不適用于跖肌腱缺如者。

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Teatment for dislocation of the peroneal tendons by the plantaris tendon transference

Zhang Gonglin1,Zhen Ping1,Chen Keming 1,et al.1Army Orthopaedics Institute,Lanzhou General Hospital of Lanzhou Military Area,Lanzhou Gansu,730050;2Department of Orthopaedics,Wushan County People'Hospital, Wushan Gansu,741300,China

Objective To summarize clinical application result of the teatment for dislocation of the peroneal tendons by the plantaris tendon transference.Methods From September 2008 to May 2014,9 patients(7 men,2 women)with dislocation of the peroneal tendons were teated by the plantaris tendon transference.They ranged in age from 22 to 46 years(mean,32.6y).The dislocation of the peronealtendonswerelocatedatleftfoot in five patient,rightinfour.Results Follow-upperiodrangedfrom13months to5years postoperatively(mean,2.5 years).The recoveryresultswascalculated with Sefton scores.There were 7 excellent results,2 good results.No apparent complications related to the technique. Satisfactory clinical results were obtained in this series.Conclusion The plantaris tendon transference may be particularly useful in the treatment of dislocation of the peroneal tendons.The secure is good after repair but the patient with tendon absence is often inadequate.

Plantaris tendon;Transference;Peroneal tendon;Dislocation

R686

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2015.04.003

swgk2015-03-00056

張功林(1954-)男，本科，主任醫(yī)師。研究方向：脊柱外科、修復(fù)與重建、顯微外科。

2015-03-20）

1蘭州軍區(qū)總醫(yī)院全軍骨科研究所，甘肅蘭州730050；2甘肅省武山縣人民醫(yī)院骨科，甘肅武山741300