25例小針刀造成的硬脊膜損傷的原因探討

夏孟紅,張周周,權(quán)正學(xué)

(1.重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院骨科 408400;2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科 400016)

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25例小針刀造成的硬脊膜損傷的原因探討

夏孟紅1,張周周1,權(quán)正學(xué)2

(1.重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院骨科 408400;2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科 400016)

目的 分析小針刀造成的硬脊膜損傷原因探討其診治方法與療效。方法 收集2004～2012年，重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院疼痛康復(fù)科收治采用小針刀治療引起損傷的患者25例?；仡櫺苑治銎鋼p傷機(jī)制、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查，尋找診斷及治療方法。結(jié)果 25例患者中，20例通過嚴(yán)格臥床2～3周及相應(yīng)治療后，癥狀得到緩解，最后痊愈。5例通過保守治療無效后進(jìn)一步行手術(shù)治療，患者術(shù)后臨床癥狀消失。結(jié)論 小針刀導(dǎo)致的硬脊膜損傷，大部分通過保守治療可以痊愈，少數(shù)癥狀持續(xù)，保守治療無效者，可考慮行損傷硬膜囊修補(bǔ)。

小針刀;硬脊膜;損傷

硬脊膜損傷在脊椎外科中比較常見,多為原發(fā)性骨折和醫(yī)源性損傷造成,發(fā)生率為0.6%～17.4%[1]。而硬脊膜損傷可導(dǎo)致腦脊液漏,進(jìn)而形成硬脊膜假性囊腫,引起神經(jīng)根損傷,嚴(yán)重者可能發(fā)生感染,引起蛛網(wǎng)膜炎或腦膜炎,甚至合并腦膿腫及顱內(nèi)出血[2]。有資料統(tǒng)計(jì)脊柱手術(shù)腦脊液漏的發(fā)生率2.31%～9.37%[3]。臨床上，醫(yī)源性損傷是大部分腦脊液漏產(chǎn)生的主要原因[4]，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)引起重視，避免產(chǎn)生嚴(yán)重后果。脊柱手術(shù)引起的損傷易于診斷察覺，從而得到及時(shí)處理。對于小針刀治療導(dǎo)致的硬脊膜破裂，臨床上往往容易忽視造成不良后果。作者回顧性收集分析2004～2012年， 重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院疼痛康復(fù)科收治的25例小針刀治療引起的硬脊膜損傷(醫(yī)源性損傷如脊柱手術(shù)病例未在此研究范圍)病例，旨在探討其診治經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院2004～2012年疼痛康復(fù)科收治的25例醫(yī)源性(小針刀治療)損傷患者，其中男16例，女9例；年齡24～63歲，平均47歲；其中椎間盤突出癥10例，腰肌勞損11例，滑脫失穩(wěn)2例，棘間棘上韌帶損傷2例。所有病例都存在不同程度的腰痛及酸脹不適，10例合并下肢放射痛，選擇小針刀治療。手術(shù)操作部位：L33例，L4合并L57例，L5S115例。治療后出現(xiàn)低顱壓反應(yīng)：直立性頭暈頭痛、惡心、嘔吐等12例，原有癥狀未改善甚至加重9例，引起神經(jīng)根損傷3例，感染1例(發(fā)熱、C反應(yīng)蛋白及血象分類增高)。

1.2 方法

1.2.1 診斷及治療方法 診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)小針刀手術(shù)治療史；(2)治療后出現(xiàn)低顱壓反應(yīng)或原有癥狀未改善甚至加重，引起神經(jīng)根再次損傷；(3)MRI檢查節(jié)段豎脊肌周圍不同程度信號異常，呈長T1長T2信號；(4)相關(guān)檢查排除其他原因。其中20例通過嚴(yán)格臥床2～3周及相應(yīng)治療(包括絕對臥床休息，靜脈補(bǔ)液鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛處理)，1例輔助抗感染治療。5例通過嚴(yán)格保守治療后無效行硬脊膜修補(bǔ)手術(shù)治療。手術(shù)5例全部發(fā)生在L5S1節(jié)段。其中報(bào)道的該例患者術(shù)中探查打開腰背筋膜發(fā)現(xiàn)豎脊肌水腫，越往深層及下段越嚴(yán)重，肌間隙有水樣滲出，右側(cè)較左側(cè)明顯，暴露椎板仔細(xì)觀察發(fā)現(xiàn)右L5S1椎板黃韌帶間隙有一米粒大小瘺管，隨著呼吸瘺管有水樣冒出。黃韌帶碎性增強(qiáng)，顏色稍暗黃，咬除椎板，仔細(xì)剝離椎板黃韌帶，顯露硬脊膜，此節(jié)段硬脊膜變得菲薄，脂肪間隙消失，見硬脊膜后外靠近右側(cè)S1神經(jīng)根地方1 cm長2 mm寬破口。硬脊膜內(nèi)漂浮神經(jīng)隨著呼吸從破口疝出。術(shù)中探查未發(fā)現(xiàn)脊柱有穩(wěn)定性差或椎間盤突出及L5及S1神經(jīng)根受壓表現(xiàn)。行修補(bǔ)硬脊膜處理。

1.2.2 觀察指標(biāo) 采用日本整形外科學(xué)會(JOA)制訂的脊髓功能評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分。JOA總評分最高為29分，最低0分。分?jǐn)?shù)越低表明功能障礙越明顯。改善指數(shù)=治療后評分-治療前評分，治療后評分改善率=[(治療后評分-治療前評分)/ (29-治療前評分)]×100%。改善率為100%時(shí)為治愈，改善率大于60%為顯效，25%～60%為有效，小于25%為無效。

2 結(jié)果

2.1 治療前后脊髓功能評分比較 治療前后脊髓功能JOA評分[(8.8±2.7)分vs. (19.7±2.4)分]比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.2 治療后病例改善率情況 20例通過嚴(yán)格臥床2～3周及相應(yīng)治療后，癥狀得到緩解，最后痊愈。5例通過保守治療后行手術(shù)，術(shù)后臨床癥狀消失，隨訪6個(gè)月正常，見圖1。

圖1 治療后病例改善率構(gòu)成比

2.3 典型病例 患者，男，55歲。因腰部及右下肢大腿不適2年，加重伴疼痛麻木2周入院，反復(fù)保守治療，效果不理想。2周前于院外私人診所行小針刀松解治療，治療后癥狀未緩解并加重，站立、行走及翻身癥狀明顯，腰部墜脹感下肢放射痛，完全平臥能緩解，無低顱壓反應(yīng)，在家口服藥物治療效果不佳。入院查體，體溫:36.5 ℃，血壓:140/74 mm Hg，腰骶部叩痛，右下肢直腿抬高試驗(yàn)45(+)，右伸拇力稍減弱，肛周及小腿感覺無異常，腱反射均等。動(dòng)力位X線片：L5椎體前滑脫Ⅰ°，位移及Cobb角改變不明顯，腰骶角約60°。CT片：L4～5S1椎間盤輕微膨出(圖2)。MRI檢查：L4～5S1椎間盤輕微膨出，腰2～5節(jié)段豎脊肌周圍信號異常，呈長T1長T2信號，右側(cè)明顯。術(shù)前紅細(xì)胞沉降率,C反應(yīng)蛋白及腫瘤標(biāo)志物甲胎蛋白、癌胚抗原等均陰性。

A：矢狀位；B：冠狀位。

圖2 患者術(shù)前腰椎CT三維重建

A：矢狀位;B：冠狀位。

圖3 患者術(shù)前腰椎MRI片

A：矢狀位;B：冠狀位。

圖4 正常腰椎MRI片

3 討論

硬脊膜損傷是小針刀治療常見的并發(fā)癥之一，硬脊膜一旦損傷發(fā)生腦脊液漏，若處理不當(dāng)，可引發(fā)致命危險(xiǎn)。小針刀治療常因手術(shù)醫(yī)師不良的切除方法發(fā)生硬脊膜破損[5]。因其自身特點(diǎn)，早期損傷一般不會太重，以致重視不夠造成再損傷或損傷加重。

3.1 解剖特點(diǎn)及損傷機(jī)制 腰椎越往下硬脊膜越膨大，椎板間間隙越寬，特別是L5S1，因腰骶角存在，其間隙更大，一般硬脊膜與黃韌帶距離在4 mm左右，腰骶部往往小于4 mm，若在棘突間或椎板椎間內(nèi)孔附件進(jìn)行針刀治療，會由于控刀的基本功未能掌握而傷及硬脊膜、蛛網(wǎng)膜至腦脊液漏，甚至可能導(dǎo)致與黃韌帶纖維走向一致的硬脊膜較大撕裂；有時(shí)針刀損傷不大，但因未重視，會在外力作用下引起損傷加重，本組研究1例患者就因?yàn)獒樀吨委熀笥昧Υ驀娞鐚?dǎo)致硬脊膜撕裂加大，突然的病情加重以致保守治療無效，最終手術(shù)修補(bǔ)。這常見于術(shù)后由于咳嗽、噴嚏、排便困難、過早坐起或站立，可使腹壓驟然升高，硬膜囊內(nèi)壓力瞬間增大，腦脊液撐破并撕裂已損傷的硬脊膜或硬脊膜裂口重新裂開，致使腦脊液外漏。

3.2 診斷及治療方法 (1)一般情況硬脊膜撕裂發(fā)生后根據(jù)破口的大小，可出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)，輕者可無任何癥狀；若神經(jīng)根裸露，可由于神經(jīng)受到刺激，出現(xiàn)根性疼痛；更嚴(yán)重者，由于神經(jīng)根疝出破口，可出現(xiàn)明顯神經(jīng)功能損傷[6]。這可能與腦脊液撐破并撕裂造成腦脊液外漏形成炎性刺激，同時(shí)在站立位時(shí)神經(jīng)根疝出卡壓牽拉有關(guān)，平臥后還納癥狀明顯減輕。硬脊膜損傷常見臨床表現(xiàn)為低顱壓反應(yīng)，其有多種臨床表現(xiàn)，包括直立性頭痛、惡心、嘔吐、頸項(xiàng)痛、視力模糊、耳鳴、眩暈、眼球震顫、耳脹、畏光[7]。治療上予補(bǔ)液，調(diào)節(jié)水電平衡，臥位休息采用30°，側(cè)臥或俯臥?？诜椎０?．25 g，每天3次，有助于裂口愈合[8]。報(bào)道25例患者中，低顱壓反應(yīng)者占12例，結(jié)合小針刀治療病史，診斷容易，通過嚴(yán)格臥床2～3周及相應(yīng)治療后，癥狀均得到緩解，最后痊愈。而無低顱壓反應(yīng)者占13例，可能與小針刀治療后慢性適應(yīng)過程有關(guān)，診斷較為困難，一般會將其歸為損傷性炎性反應(yīng)而漏診掉硬脊膜損傷。在報(bào)道的5例手術(shù)患者中，2例無低顱壓反應(yīng)，最終靠MRI及手術(shù)證實(shí)。而硬脊膜損傷的處理，在手術(shù)縫合修復(fù)后，再后覆以生物蛋白膠能有效地預(yù)防腦脊液漏的發(fā)生。一般情況下排除了外傷及手術(shù)的腦脊液漏，大多是慢性過程，通過體格檢查多數(shù)可以發(fā)現(xiàn)，即便漏診，在X線片和MRI檢查下基本可以發(fā)現(xiàn)脊椎隱裂和異常液體信號，從而明確診斷。報(bào)道5例手術(shù)患者病程短、癥狀重，滲出少且彌散，術(shù)前沒引起足夠重視。腦脊液漏的影像檢查有CT、MRI、脊髓造影、CT脊髓造影，CT對軟組織分辨率低，沒有特征性表現(xiàn)，漏出液體較多時(shí)CT表現(xiàn)為肌肉間隙模糊及液體積聚；MRI對軟組織分辨率高，對水信號敏感，T1加權(quán)像呈低信號，T2加權(quán)像及短反轉(zhuǎn)時(shí)間的反轉(zhuǎn)恢復(fù)(抑脂序列)呈高信號影，在臨床應(yīng)用最為廣泛，但其特異性低，損傷、感染及其他原因所致軟組織水腫均表現(xiàn)相似；脊髓造影、CT脊髓造影對腦脊液漏能作出確定性診斷，影像表現(xiàn)為造影劑線狀漏出、椎旁軟組織內(nèi)片狀造影劑聚集及神經(jīng)根袖呈鳥嘴樣擴(kuò)大等[9]，但其為有創(chuàng)性診斷，不作為常規(guī)檢查。本例患者CT表現(xiàn)不典型，MRI表現(xiàn)為腰2～5節(jié)段豎脊肌周圍信號異常，呈長T1長T2信號，右側(cè)明顯(圖3)，結(jié)合術(shù)中情況，術(shù)后重溫MRI證實(shí)了這一觀點(diǎn)。對比正常情況無類似現(xiàn)象(圖4)。未作脊髓造影及CT脊髓造影進(jìn)一步檢查，致術(shù)前未能作出診斷。因此MRI可作為此類疾病常規(guī)檢查。(2)醫(yī)源性硬脊膜損傷一般首先選擇保守治療，大多數(shù)患者經(jīng)嚴(yán)格臥床休息、補(bǔ)液、鎮(zhèn)痛等對癥治療后其臨床癥狀可明顯緩解直至痊愈；對于少數(shù)臨床癥狀較重，如低顱壓表現(xiàn)、下肢神經(jīng)根癥狀明顯患者，經(jīng)3周嚴(yán)格保守治療無效，癥狀持續(xù)或加重，且影像學(xué)表現(xiàn)為漏出液較多、局部炎性反應(yīng)較重的患者，可進(jìn)一步行手術(shù)修復(fù)損傷硬脊膜。手術(shù)注意事項(xiàng)：手術(shù)中注意解剖，盡量減少醫(yī)源性二次損傷，盡量避免破壞脊柱穩(wěn)定性；依據(jù)術(shù)中探查所見個(gè)體化處理，如局部壞死炎癥組織需行沖洗清理，損傷硬脊膜瘺口較大者修補(bǔ)硬脊膜后局部游離脂肪組織或明膠海綿等覆蓋填塞保護(hù)；手術(shù)方式選擇：對于單純硬脊膜瘺且脊柱穩(wěn)定患者，一般僅行損傷節(jié)段椎板部分切除硬脊膜修復(fù)處理；對于合并脊柱不穩(wěn)(術(shù)前動(dòng)力位X線片結(jié)合術(shù)中探查)，如椎體失穩(wěn)、滑脫，椎間盤突出患者，則考慮進(jìn)一步行病變椎間盤髓核摘除聯(lián)合植骨融合，椎弓根螺釘內(nèi)固定治療。

綜上所述，小針刀治療造成的硬脊膜損傷，典型低顱壓表現(xiàn)者容易診斷。無低顱壓表現(xiàn)在早期的診斷中容易漏診、誤診。一旦損傷，正確處理硬脊膜損傷是預(yù)防術(shù)后腦脊液漏的關(guān)鍵,根據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)早期診斷,并正確及時(shí)處理對減少短期并發(fā)癥和長期后遺癥非常重要[10]。小針刀導(dǎo)致的硬脊膜損傷，大部分通過保守治療可以痊愈，少數(shù)癥狀持續(xù)，保守治療無效者，可考慮行損傷硬膜囊修補(bǔ)，效果肯定。

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夏孟紅(1972-),副主任醫(yī)師，本科，主要從事脊柱關(guān)節(jié)疾病方面研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.06.043

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1671-8348(2015)06-0836-03

2014-09-08

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