鷹嘴截骨入路治療肱骨髁間C型骨折療效分析

鄧德禮 肖立軍 羅程 梁和勝 廖穗祥

鷹嘴截骨入路治療肱骨髁間C型骨折療效分析

鄧德禮 肖立軍 羅程 梁和勝 廖穗祥

目的 探討鷹嘴截骨入路治療肱骨髁間C型骨折的效果。方法 32例肱骨髁間C型骨折患者, 其中采用尺骨鷹嘴截骨入路治療患者18例(尺骨鷹嘴截骨組), 同期采用肱三頭肌舌形肌瓣入路治療患者14例(肱三頭肌舌形肌瓣組)。治療后進(jìn)行隨訪記錄, 根據(jù)骨折愈合情況、視覺模擬評分法(VAS)評分、并發(fā)癥情況、Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分(MEPS)及優(yōu)良率進(jìn)行療效評定。結(jié)果 尺骨鷹嘴截骨組隨診12～20個月, 平均隨診15.4個月；肱三頭肌舌形肌瓣組隨診12～22個月, 平均隨診16.8個月。兩組骨折愈合時間及末次隨訪VAS評分比較, 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。尺骨鷹嘴截骨組肘關(guān)節(jié)屈伸活動弧大于肱三頭肌舌形肌瓣組, 兩組比較, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.017＜0.05)；尺骨鷹嘴截骨組MEPS評分及優(yōu)良率均優(yōu)于肱三頭肌舌形肌瓣組, 兩組比較, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 尺骨鷹嘴截骨入路治療肱骨髁間C型骨折具有操作簡單、骨折愈合率高、肘關(guān)節(jié)功能好、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn), 有良好的應(yīng)用前景, 可作為肱骨髁間C型骨折的首選手術(shù)入路。

肱骨髁間骨折；鷹嘴截骨；肱三頭肌舌形肌瓣；肘關(guān)節(jié)

肱骨髁間骨折的發(fā)病率相對較低, 約占成人各種骨折的2%［1］。嚴(yán)重的髁間骨折常伴有移位、滑車關(guān)節(jié)面損傷, 內(nèi)外髁分離, 且可伴有旋轉(zhuǎn)移位。此類骨折為AO分型中的C型,屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折, 治療較為困難。伴隨近年來新型內(nèi)固定材料的出現(xiàn)以及骨科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步, 切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)使成人肱骨髁上及髁間骨折的治療效果得到明顯的改善［2］, 但是仍然低于全身其他部位的關(guān)節(jié)周圍骨折的手術(shù)效果。為了探討良好的手術(shù)入路, 2005年10月～2012年6月, 作者分別采用尺骨鷹嘴截骨和肱三頭肌舌形肌瓣入路治療肱骨髁間C型骨折, 并進(jìn)行了療效對比觀察?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用尺骨鷹嘴截骨入路治療患者18例(尺骨鷹嘴截骨組), 其中男10例, 女8例, 年齡18～72歲, 平均年齡(44.5±9.6)歲；致傷原因：車禍4例, 墜落傷7例, 自行摔倒7例；根據(jù)AO骨折分型, C1型3例, C2型7例, C3型8例。同期采用肱三頭肌舌形肌瓣入路治療患者14例(肱三頭肌舌形肌瓣組), 其中男8例, 女6例, 年齡17～69歲,平均年齡(42.5±8.9)歲；致傷原因：車禍3例, 墜落傷5例,自行摔倒6例；根據(jù)AO骨折分型, C1型2例, C2型6例, C3型6例。兩組患者年齡、性別、病因和骨折分類等資料比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。上述患者均為新鮮骨折, 開放骨折沒有納入研究對象。

1.2 治療方法 患者取健側(cè)臥位, 采用臂叢或全身麻醉, 術(shù)中使用氣壓止血帶減少術(shù)中出血。18例采用肘關(guān)節(jié)后方鷹嘴截骨入路, 其余14例均采用肱三頭肌舌形瓣入路。常規(guī)顯露尺神經(jīng)并予以保護(hù), 所有患者均行尺神經(jīng)前移。按照先固定髁間骨折, 將復(fù)雜的髁間骨折變?yōu)楹唵蔚镊辽瞎钦? 再固定髁上骨折的原則進(jìn)行復(fù)位和固定。在髁間整復(fù)時確保滑車關(guān)節(jié)面的平整和寬度, 用AO空心拉力螺釘固定, 若滑車寬度丟失, 則行自體松質(zhì)骨移植。將髁間骨折與肱骨近端復(fù)位。橈側(cè)使用AO鎖定重建接骨板放置于后方, 遠(yuǎn)端達(dá)肱骨小頭水平, 遠(yuǎn)端不能夠影響關(guān)節(jié)的活動。尺側(cè)采用重建接骨板塑形后置于內(nèi)方, 正好貼于肱骨內(nèi)上髁的嵴上, 雙側(cè)接骨板盡量垂直放置, C型臂X線機(jī)證實(shí)骨折復(fù)位良好后鎖入螺釘內(nèi)固定, 并保證螺釘不進(jìn)入鷹嘴窩或冠狀窩。被動活動肘關(guān)節(jié), 檢查斷端固定程度, 確信可靠有效后, 鷹嘴截骨入路患者復(fù)位鷹嘴, 并使用AO空心拉力螺釘鋼絲張力帶固定；肱三頭肌入路患者予以肌肉縫合。逐層縫合傷口, 常規(guī)留置引流管。術(shù)后24～48 h拔除引流管。術(shù)后第2天開始主動伸屈腕關(guān)節(jié)及手部關(guān)節(jié), 前臂肌等長收縮功能鍛煉。肱三頭肌入路患肢以石膏托制動于功能位, 術(shù)后3～4周, 去除石膏托,開始主動、漸進(jìn)伸屈肘關(guān)節(jié)及前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉。如果X線顯示骨痂生長, 逐漸開始負(fù)重功能斷煉。所有患者術(shù)后均常規(guī)給予吲哚美辛6周預(yù)防異位骨化。

1.3 療效評價 術(shù)后1、2、3、6個月、1年進(jìn)行復(fù)查, 之后每年復(fù)查1次。復(fù)查包括體格檢查和影像學(xué)檢查。評估骨折愈合情況, VAS評分, 是否存在傷口感染、異位骨化、神經(jīng)損傷、內(nèi)固定失效等并發(fā)癥。采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分(mayo elbow performance score, MEPS)［3］從疼痛、活動范圍、穩(wěn)定性、日常生活能力等方面對患者的肘關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價。滿分為100分, 其中≥90分為優(yōu)、75～89分為良、60～74分為可、＜60分為差。通過對比術(shù)后屈伸活動度、功能評分及優(yōu)良率比較兩組患者的療效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 尺骨鷹嘴截骨組 18例患者均獲隨訪, 時間12～20個月, 平均隨訪15.4個月。X線片示骨折與鷹嘴截骨均于術(shù)后9～19周愈合, 平均12周。隨訪期間未發(fā)現(xiàn)有內(nèi)固定失敗、畸形愈合及延遲愈合、不愈合發(fā)生。末次隨訪時患者肘關(guān)節(jié)屈伸活動弧為100～150°, 平均125°；VAS評分平均為0.8分；MEPS評分為75～100分, 平均92.5分；優(yōu)12例、良4例、可2例, 優(yōu)良率88.9%。典型病例見圖1。術(shù)后并發(fā)癥包括尺神經(jīng)炎1例, 經(jīng)保守治療后痊愈。術(shù)后2個月復(fù)查X線片時發(fā)現(xiàn)異位骨化1例, 對肘部活動無明顯影響, 未行處理。

圖1 36歲男性：A：CT提示肱骨髁間C3型骨折；B：術(shù)后肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片提示骨折及截骨處已愈合

2.2 肱三頭肌舌形肌瓣組 14例患者隨訪12～22個月, 平均隨診16.8個月。X線片示骨折與鷹嘴截骨均于術(shù)后9～20周愈合, 平均12周。隨訪期間未發(fā)現(xiàn)有內(nèi)固定失敗、畸形愈合及延遲愈合、不愈合發(fā)生。末次隨訪時肘關(guān)節(jié)屈伸活動弧為70～130°, 平均95°；VAS評分平均為1.1分；MEPS評分為60～90分, 平均76.5分；優(yōu)4例、良4例、可6例, 優(yōu)良率57.1%。術(shù)后并發(fā)癥包括尺神經(jīng)炎1例, 經(jīng)保守治療后痊愈；肱三頭肌肌力減弱1例；術(shù)后2個月復(fù)查X線片時發(fā)現(xiàn)異位骨化2例, 1例因影響肘部活動于術(shù)后6個月行異位骨化切除及松解術(shù), 術(shù)后活動范圍明顯改善, 由術(shù)前50°改善至術(shù)后95°。另1例患者肘部功能明顯受限, 但患者拒絕行進(jìn)一步治療。

2.3 兩組療效比較 兩組骨折愈合時間及末次隨訪VAS評分比較, 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。尺骨鷹嘴截骨組肘關(guān)節(jié)屈伸活動弧大于肱三頭肌舌形肌瓣組, 兩組比較, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.017＜0.05)；尺骨鷹嘴截骨組MEPS評分及優(yōu)良率均優(yōu)于肱三頭肌舌形肌瓣組, 兩組比較, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組骨折愈合時間、肘關(guān)節(jié)活動弧、末次隨訪VAS評分及MEPS評分、優(yōu)良率比較［ x-±s, n(%)］

3 討論

肱骨髁間骨折是臨床常見骨折之一, 多見于青壯年嚴(yán)重的肘部損傷［1］。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為：尺骨滑車切跡的撞擊使肱骨兩側(cè)髁分離移位是引起這種特殊骨折的原因。嚴(yán)重的髁間骨折常伴有移位、滑車關(guān)節(jié)面損傷, 內(nèi)外髁分離, 且可伴有旋轉(zhuǎn)移位。此類骨折為AO分型中的C型, 屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,治療較為困難。對關(guān)節(jié)內(nèi)骨折, 特別是損傷嚴(yán)重的病例, 術(shù)野顯露充分與否是手術(shù)成功的關(guān)鍵, 充分的顯露一方面利于術(shù)中操作, 另一方面也便于探查并修復(fù)損傷的軟組織, 可直接提高結(jié)果的優(yōu)良率并減少并發(fā)癥［4］。

肱骨髁部手術(shù)顯露要求較高, 有多種入路選擇, 各有優(yōu)缺點(diǎn)。肱三頭肌內(nèi)外側(cè)肌間隙聯(lián)合切口能充分顯露內(nèi)外側(cè)髁及髁上, 但不能充分顯露髁間骨塊, 需多做1個切口, 軟組織損傷較重, 臨床應(yīng)用不多, 本文病例沒有采用此入路。肱三頭肌舌形瓣入路歷史較長, 關(guān)節(jié)內(nèi)及肱骨遠(yuǎn)端后方顯露滿意, 但其缺點(diǎn)為：由于尺骨鷹嘴滑車切跡的阻擋, 肱骨小頭、肱骨滑車無法充分顯露, 骨折整復(fù)操作困難。影響肱骨小頭及肱骨滑車關(guān)節(jié)面的修復(fù)和固定, 關(guān)節(jié)腔內(nèi)可能殘留的碎骨塊和剝脫的關(guān)節(jié)軟骨也無法完全清除, 這些都是影響肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的因素；切斷了肱三頭肌肌腱, 破壞了肘后腱下滑囊及脂肪墊, 易致瘢痕形成充填在鷹嘴窩周圍及發(fā)生關(guān)節(jié)粘連, 術(shù)后需固定肘關(guān)節(jié)3～4周以待肌腱愈合, 不能滿足早期功能鍛煉的要求, 易致肌萎縮、粘連、瘢痕化, 影響肱三頭肌肌力及肘關(guān)節(jié)的屈伸功能。經(jīng)尺骨鷹嘴截骨后側(cè)入路, 去除了尺骨近端及肱三頭肌對髁間的遮擋, 可以充分顯露肱骨髁間關(guān)節(jié)面, 處理復(fù)雜骨折達(dá)到精確復(fù)位, 不切斷肱三頭肌肌腱腹接合部, 避免了肱三頭肌腱舌瓣成形術(shù)后斷面的大面積滲出、腫脹及粘連, 減少了術(shù)后疼痛及關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生,同時因斷面在骨組織, 未切斷腱性組織, 避開了腱性組織在術(shù)后3～4周自然愈合階段的連接脆弱期, 采用截骨及張力帶固定方式, 骨固定強(qiáng)度高于腱縫合張力, 且術(shù)后能早期進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉, 有利于骨折愈合。但該截骨方式存在潛在并發(fā)癥, 包括截骨后骨不愈合、關(guān)節(jié)內(nèi)粘連、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,以及內(nèi)固定物突出等［4］。Chen等［5］主張采用尺骨鷹嘴截骨入路, 該作者比較了兩種入路的手術(shù)療效, 34例采用經(jīng)肱三頭肌入路, 33例采用尺骨鷹嘴截骨入路, 手術(shù)后MEPS評分優(yōu)良率分別為37.5%和80.0%, 尺骨鷹嘴截骨入路具有更好的肘關(guān)節(jié)活動度。本文病例中, 采用經(jīng)鷹嘴入路術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能,尤其是屈曲功能, 明顯優(yōu)于肱三頭肌舌形肌瓣入路患者。

鷹嘴截骨有2種, 一種是斜形截骨法, 即不經(jīng)關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)外截骨法, 此方法不經(jīng)關(guān)節(jié)面, 骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生可能性最少,但操作有一定的難度, 暴露也稍欠充分。另一種為經(jīng)關(guān)節(jié)的垂直或V形截骨法, 即關(guān)節(jié)內(nèi)截骨, 這種方法操作簡便, 暴露也充分, 雖然有作者指出術(shù)后截骨不愈合的可能性較大［6］, 但本組病例中共18例采用這種截骨, 無一例發(fā)生截骨不愈合,說明只要固定可靠、功能鍛煉適當(dāng), 亦可考慮使用。

克氏針鋼絲張力帶是目前鷹嘴截骨固定常用而成熟的技術(shù)。該技術(shù)充分運(yùn)用張力帶原理, 克氏針用于抗剪應(yīng)力, 張力帶將肌肉的收縮力轉(zhuǎn)變成骨折的端壓力, 可克服骨折的分離趨勢, 使骨折端緊密對接, 維持骨折復(fù)位后的位置, 增強(qiáng)內(nèi)固定的穩(wěn)定性, 允許早期活動, 從而促進(jìn)了骨折的愈合。而且其治療費(fèi)用極低, 操作簡單, 材料低廉, 便于基層醫(yī)院廣泛開展。但是在臨床實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn), 其也有諸多不足之處, 首先, 由于鋼絲、克氏針和尺骨鷹嘴間存在著相對運(yùn)動,長期反復(fù)的運(yùn)動導(dǎo)致鋼絲疲勞性斷裂, 從而容易使內(nèi)固定失效而導(dǎo)致骨折塊移位；其次是術(shù)后克氏針常有松動, 針尾反復(fù)刺激使得局部容易形成痛性滑囊, 嚴(yán)重時影響肘關(guān)節(jié)伸屈活動［5］。AO空心拉力螺釘鋼絲張力帶固定力量強(qiáng), 且對骨折斷端具有一定的加壓作用, 有利于骨折愈合, 避免了采用克氏針張力帶固定引起的克氏針滑動及由于鋼板固定帶來的大創(chuàng)傷、應(yīng)力遮擋等缺點(diǎn)［7］。作者采用拉力螺釘張力帶技術(shù),并將螺釘固定于尺骨冠狀凸下方的皮質(zhì)中, 有效避免了退針現(xiàn)象。本組18例未發(fā)現(xiàn)有退釘及穿入關(guān)節(jié)腔情況, 是一種有效的方法。

綜上所述, 尺骨鷹嘴截骨入路治療肱骨髁間C型骨折,符合生物力學(xué)要求, 具有操作簡單、骨折愈合率高、肘關(guān)節(jié)功能好、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn), 有良好的應(yīng)用前景, 可作為肱骨髁間C型骨折首選手術(shù)入路。

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Analysis of curative effect by olecranon osteotomy approach in the treatment of humeral intercondylar type C fracture

DENG De-li, XIAO Li-jun, LUO Cheng, et al.The Second Department of Orthopaedics, Guangdong Province Panyu Central Hospital, Guangzhou 511400, China

Objective To investigate effect by olecranon osteotomy approach in the treatment of humeral intercondylar type C fracture.Methods Among 32 patients with humeral intercondylar type C fracture, 18 cases of them received ulna olecranon osteotomy approach for treatment (ulna olecranon osteotomy group), and the other 14 cases received triceps brachii muscle liguliform muscle flap approach for treatment (triceps brachii muscle liguliform muscle flap group).Follow-up and records were made after treatment.Curative effects were evaluated by fracture healing condition, visual analogue scale(VAS) score, complications status, Mayo elbow performance score (MEPS) and good rate.Results The ulna olecranon osteotomy group received follow-up for 12～20 months, with the average as 15.4 months.The triceps brachii muscle liguliform muscle flap group received follow-up for 12～22 months, with the average as 16.8 months.There were no statistically significant differences of fracture healing time and VAS scores in the last follow-up between the two groups (P＞0.05).The ulna olecranon osteotomy group had larger joint flexion activity radian than the triceps brachii muscle liguliform muscle flap group, and their difference had statistical significance (P=0.017＜0.05).The ulna olecranon osteotomy group also had better MEPS score and good rate than the triceps brachii muscle liguliform muscle flap group, and their difference had statistical significance (P＜0.05).Conclusion Olecranon osteotomy approach in the treatment of humeral intercondylar type C fracture has advantages of easy operation, high fracture healing rate, good elbow joint function, and few complications.This method contains bright prospect as the preferred operational approach in treating humeral intercondylar type C fracture.

Humeral intercondylar fracture; Olecranon osteotomy; Triceps brachii muscle liguliform muscle flap; Elbow joint

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.19.008

2015-01-15］

511400 廣東省番禺中心醫(yī)院骨二科