高頻胸壁振蕩排痰法在心臟術(shù)后預(yù)防肺部感染中的應(yīng)用

魏艷艷，石麗，吳榮，賀紅霞，代琦，余萌

中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)阜外醫(yī)院 成人第二恢復(fù)室，北京 100037

高頻胸壁振蕩排痰法在心臟術(shù)后預(yù)防肺部感染中的應(yīng)用

魏艷艷，石麗，吳榮，賀紅霞，代琦，余萌

中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)阜外醫(yī)院 成人第二恢復(fù)室，北京 100037

目的 探討高頻胸壁振蕩排痰法在心臟術(shù)后預(yù)防肺部感染中的應(yīng)用效果。方法 將2012年11月～2013年5月在我院進(jìn)行心臟手術(shù)的120例患者根據(jù)手術(shù)時(shí)間順序分為對(duì)照組、實(shí)驗(yàn)組（每組60例）。對(duì)照組使用常規(guī)胸部物理體療（人工叩背），實(shí)驗(yàn)組采用高頻胸壁振蕩排痰法進(jìn)行排痰，且兩組同時(shí)應(yīng)用抗生素、面罩霧化吸氧、定時(shí)翻身等輔助治療。觀察兩組患者肺部感染、排痰效果、排痰量、呼吸音改善、患者舒適度、耐受性、護(hù)理人員操作強(qiáng)度，以及應(yīng)用高頻胸壁振蕩排痰法前后循環(huán)指標(biāo)的變化。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組發(fā)生肺部感染2例，對(duì)照組發(fā)生肺部感染6例。實(shí)驗(yàn)組患者排痰效果、排痰量、耐受程度、舒適度顯著高于對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組在排痰前后對(duì)患者的循環(huán)指標(biāo)的影響明顯小于對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組在護(hù)理人員操作強(qiáng)度，患者的舒適度、耐受性方面比較均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 將高頻胸壁振蕩排痰法應(yīng)用于心臟術(shù)后患者的體療中，可有效降低術(shù)后肺部感染的發(fā)生率，且操作簡(jiǎn)便，對(duì)生命體征的影響較小。

高頻胸壁振蕩排痰儀；氣道清除系統(tǒng)；心臟術(shù)后；肺部感染；胸部物理體療

心臟術(shù)后患者常規(guī)需建立人工氣道（即氣管插管），肺部感染是人工氣道患者常見的并發(fā)癥。近幾年，肺部感染的病死率呈上升趨勢(shì)，已成為臨床死亡的重要原因[1]。心臟術(shù)后有效排痰可盡早幫助患者清除痰液，保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部感染。因此積極、有效的地排痰，保持呼吸道通暢是治療、護(hù)理的重要環(huán)節(jié)。臨床上常用人工叩背、氣道濕化、霧化吸入、吸痰等物理方法促進(jìn)排痰，但深部小氣道內(nèi)的痰液仍不能有效排出[2]。在美國(guó)，高頻胸壁振蕩排痰是清除氣道分泌物的標(biāo)準(zhǔn)措施[3]。Vest氣道清除系統(tǒng)是由美國(guó)屹龍（Hill-Rom）公司開發(fā)生產(chǎn)的新型高頻率胸壁振蕩儀器，其工作原理及方式有別于傳統(tǒng)的旋轉(zhuǎn)振動(dòng)排痰儀，國(guó)外關(guān)于該系統(tǒng)對(duì)慢性阻塞性肺病、囊性纖維化病等呼吸系統(tǒng)疾病的治療有較多報(bào)道[4-5]，但對(duì)其應(yīng)用于外科心臟術(shù)后預(yù)防肺部感染的報(bào)道較少。本文將高頻胸壁振蕩排痰儀與人工叩背進(jìn)行對(duì)照研究，評(píng)價(jià)其在心臟外科術(shù)后應(yīng)用的安全性、耐受性以及臨床效果。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2012年11月~2013年5月我院心臟術(shù)后患者120例，神智清楚，生命體征及血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，其中男87例，女33例，年齡（57.3±12.0）歲，體重（68.2±13.9）kg。其中冠心病82例，風(fēng)濕心臟病、聯(lián)合瓣膜病25例，先心病13例，紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)88例、Ⅳ級(jí)32例，體外循環(huán)（93±14）min。根據(jù)手術(shù)時(shí)間順序，將其分為對(duì)照組、實(shí)驗(yàn)組，每組60例。兩組患者在性別、年齡、疾病種類、人工氣道種類、術(shù)后住院時(shí)間等方面均無(wú)顯著性差異（P＞0.05，表1）。

1.2 方法

兩組患者常規(guī)治療：①均遵醫(yī)囑予抗生素抗感染，根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果選擇合適的抗生素；②祛痰藥物治療；③口罩霧化吸氧，使用一次性濕化裝置保持痰液黏稠度，濕化液為無(wú)菌蒸餾水；④做好基礎(chǔ)護(hù)理，定時(shí)翻身（1次/2 h）；⑤防下肢血栓體療儀體療（2次/d），預(yù)防深靜脈血栓。護(hù)士在治療過(guò)程中指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳痰，同時(shí)觀察患者對(duì)2種不同治療方法的耐受情況。

1.2.1 對(duì)照組

對(duì)照組采用人工叩背法：即患者取坐位、半坐臥位或側(cè)臥位，操作者五指并攏，呈空心掌，手部肌肉及手腕放松，輕輕拍打受試者背部，拍打時(shí)利用腕部力量，從患者肺的下葉部分開始，自下而上叩擊，使痰液從周邊肺野流向中心呼吸道，叩擊力量及頻率以使痰液順利排出為宜。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組

實(shí)驗(yàn)組采用高頻胸壁振蕩（HFCWO）排痰法。HFCWO系統(tǒng)主要由空氣脈沖主機(jī)和可充氣的背心組成，兩者通過(guò)管子連接。脈沖主機(jī)將少量氣體以一定頻率和幅度快速交替注入/撤出背心來(lái)產(chǎn)生高頻低幅振動(dòng)。它均勻地作用于整個(gè)胸壁，并通過(guò)胸壁傳到肺部各級(jí)支氣管，反復(fù)產(chǎn)生類似咳嗽的剪切力，改變分泌物的理化性狀，使分泌物得到松解，促使肺部周邊細(xì)末支氣管的分泌物向大氣道移動(dòng)。HFCWO主要通過(guò)3種機(jī)制清除分泌物：①改變分泌物的流變學(xué)特性；②產(chǎn)生一個(gè)類似咳嗽的呼氣相流速，使分泌物脫離氣道壁；③加快纖毛系統(tǒng)的移動(dòng)速度，使分泌物加速向大氣道轉(zhuǎn)移并排出。

患者術(shù)后拔除氣管插管后4 h，循環(huán)穩(wěn)定后即可開始體療，每次15 min，2次/d。具體方法：協(xié)助患者取坐位，檢查床剎、床檔，保證患者安全。根據(jù)患者的體型，選擇合適型號(hào)的充氣背心，將背心穿于患者身上，調(diào)整肩部褡扣，使充氣背心舒適地貼合于患者腋下；在尼龍褡扣由后背固定至前胸時(shí)令患者深吸氣以使背心與身體軀干貼合良好；調(diào)整胸部鎖扣，松緊度以可放入一拳為準(zhǔn)。將氣體連接管與充氣背心連接緊密，接通電源。調(diào)整脈沖頻率為5~20 Hz，以5~8 Hz為宜，壓力為1~10 mmHg，以不超過(guò)6 mmHg為宜，時(shí)間為10~15 min，頻率、壓力應(yīng)根據(jù)患者的耐受力由低到高進(jìn)行調(diào)節(jié)[6]。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察兩組患者肺部感染、排痰效果（1=顯效，排痰效果好，痰液易咳出；2=有效，痰液較易咳出；3=無(wú)效，痰液不易咳出）、排痰量、呼吸音改善（1=顯效，聽診肺部無(wú)啰音，呼吸音正常；2=有效，聽診肺部散在濕啰音，呼吸音基本正常；3=無(wú)效，聽診肺部濕啰音或干啰音，呼吸音弱）、胸部X片改變（等級(jí)1~6表示胸片的嚴(yán)重程度：1=正常；2=雙肺紋理粗；3=肋膈角鈍；4=肺紋理聚攏；5=下肺透光度低；6=肺部斑片狀陰影）。

表1 兩組患者一般資料情況比較 n (％）

（2）觀察兩組患者體療前10 min、體療后10 min的循環(huán)指標(biāo)（心率、呼吸、收縮壓、舒張壓、中心靜脈壓CVP、SpO2等）的變化。

（3）觀察兩組患者的耐受性（1=不好耐受；2=可以耐受；3=很好耐受）、舒適度（1=舒適；2=一般；3=不舒適）、護(hù)理人員的操作強(qiáng)度（1=不強(qiáng)；2=一般；3=稍強(qiáng)；4=強(qiáng)；5=很強(qiáng)）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，組間采用均數(shù)t檢驗(yàn)，等級(jí)分組資料采用Ridit檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者肺部感染、排痰效果、排痰量、呼吸音改善、胸部X片的比較結(jié)果，見表2。

兩組患者治療前、后循環(huán)指標(biāo)（心率、呼吸、收縮壓、CVP、SpO2）的變化，見表3。

兩組患者的耐受性、舒適度、護(hù)理人員的操作強(qiáng)度的比較，見表4。

3 討論

心臟手術(shù)患者需全身麻醉行氣管內(nèi)插管，氣管內(nèi)插管是醫(yī)院內(nèi)導(dǎo)致患者肺部感染的重要危險(xiǎn)因素[7-8]。心臟手術(shù)后全身抵抗力低下、創(chuàng)傷的打擊使肺部感染易感性增大；術(shù)后的疼痛導(dǎo)致不能深呼吸、用力咳嗽排痰等，呼吸道分泌物淤積于肺內(nèi)，增加感染機(jī)會(huì)；氣管插管易致咽部及氣管黏膜的損傷，機(jī)械通氣造成肺泡細(xì)胞和氣管纖毛的損傷，氣管插管套管和氣囊直接壓迫損傷氣管黏膜屏障；由于麻醉藥的肌松作用，賁門括約肌松弛，使胃內(nèi)容物返流入口咽部；由于氣管導(dǎo)管會(huì)妨礙會(huì)厭的關(guān)閉，細(xì)菌可以隨口咽分泌物由導(dǎo)管周圍經(jīng)聲門下進(jìn)入下呼吸道，引發(fā)肺部感染。心臟術(shù)后患者呼吸道管理顯得尤為重要。除了常規(guī)靜脈注射及霧化吸入藥物稀化痰液，物理胸部排痰治療是重要的措施之一。研究顯示[9-10]，振動(dòng)排痰機(jī)排痰治療可以明顯促進(jìn)痰液的排出，避免各種并發(fā)癥的產(chǎn)生，有利于患者的早期康復(fù)。本研究顯示：實(shí)驗(yàn)組患者排痰效果、排痰量、呼吸音改善、胸部X片改變，顯著優(yōu)于對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組在患者的安全性、舒適度、耐受性及護(hù)理人員操作強(qiáng)度方面比較均優(yōu)于對(duì)照組。由此可見，高頻胸壁振蕩排痰效果優(yōu)于人工叩背排痰，對(duì)心臟術(shù)后有效預(yù)防肺部感染發(fā)生有著積極意義。

表2 兩組肺部感染發(fā)生情況及排痰效果等比較 n(％）

表3 兩組患者循環(huán)指標(biāo)、血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較

表4 兩組患者舒適度、耐受性及護(hù)士操作強(qiáng)度比較 n(％）

人工叩背法是傳統(tǒng)的排痰方法，臨床上徒手就可進(jìn)行，操作方便，效果肯定[11]。但它僅限于肺部淺表層，對(duì)于深部小支氣管乃至肺泡所產(chǎn)生的分泌物不能有效的排出，且操作時(shí)力量不均勻，頻率難以控制，效果不確定，不但增加患者的痛苦，同時(shí)也增加了護(hù)士的工作強(qiáng)度，有一定的局限性[12]。

高頻胸壁振蕩排痰法操作簡(jiǎn)便，能很好地控制治療的頻率及時(shí)間，節(jié)律恒定。它的設(shè)計(jì)原理也更先進(jìn)，更接近人體生理功能。經(jīng)過(guò)我們近1年的研究及臨床應(yīng)用，就目前結(jié)果顯示使用前做好評(píng)估、使用中根據(jù)患者情況調(diào)試好適當(dāng)?shù)念l率、壓力，高頻胸壁振蕩排痰法應(yīng)用于心臟術(shù)后患者應(yīng)是安全、可靠的。將高頻胸壁振蕩排痰法應(yīng)用于心臟術(shù)后患者的體療中，可提高術(shù)后患者的排痰效果，有效降低術(shù)后肺部感染的發(fā)生率，且對(duì)生命體征的影響較小，提高了患者的舒適度、依從性及治療效果。同時(shí)減少了護(hù)理人員的操作時(shí)間，減輕了工作強(qiáng)度，提高了工作效率。

[1]李軍梅,劉剛.吸入抗生素治療肺部感染的研究進(jìn)展[J].重慶醫(yī)學(xué),2008,37(4）：432.

[2]張友芳,成守珍,馮懌霞,等.振動(dòng)排痰法應(yīng)用于呼吸衰竭患者的效果及護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士,2008,15(4）：32-33．

[3]楊柳娟,蔣曉蓮,何義芬.高頻胸壁振蕩排痰儀在危重癥患者排痰護(hù)理中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志,2012,18(30）：65-67.

[4]Bhowm ik A,Chahal K,Austin G,et al.Im proving mucoeiliary clearance in chronic obstructive pulmonary disease[J].Respir Med,2009(103）：496-502.

[5]O sm an LP,R ough ton M,Hodson M E,et al.Sho rt-term comparative study of high frequency chest wall oscillation and European airway clearance techniques in patients w ith cystic fibrosis[J].Thorax,2010(65）：196-200.

[6]莊春香.VEST氣道清除系統(tǒng)在臨床中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)療器械信息,2010,8(16）：57-59.

[7]王寶華.全身麻醉氣管插管后與下呼吸道感染關(guān)系探討[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2002,12(4）：286.

[8]先小綱.光棒和直接喉鏡引導(dǎo)下氣管插管麻醉對(duì)老年擇期手術(shù)患者血液動(dòng)力學(xué)的影響[J].中國(guó)醫(yī)療設(shè)備,2014,29(6）：28-30.

[9]劉愛華.體外振動(dòng)排痰機(jī)在神經(jīng)外科重癥患者預(yù)防肺部感染中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2011,14(14）：89-90.

[10]張衛(wèi)紅,劉志勇,陸學(xué)榮,等.振動(dòng)排痰機(jī)輔助排痰對(duì)開胸術(shù)后患者血?dú)夥治龅挠绊慬J].中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2010,13(10）：1468-1469.

[11]肖荷妹,李蘭靜,崔朝勃.老年人有效叩背排痰方法探討[J].臨床肺科雜志,2010,15(7）：1041-1042.

[12]陳東,丁朝兵,智睿.腦卒中患者肺部感染的易患因素及其對(duì)死亡率的影響[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志,2006,19(6）：462.

App lication of Vest Chest Physiotherapy in Prevention of Post-Cardiac Pulm onary Infections

WEI Yan-yan, SHI Li, WU Rong, HE Hong-Xia, DAI Qi, YU Meng Department of No.2 Adult Rehabilitation, Fuwai Hospital, Beijing 100037, China

Ob jective To explore the feasibility and effect of vest chest physiotherapy (VCPT）in prevention of post-cardiac pulmonary infections. Me thods A ltogether 120 patients who had been treated w ith cardiac operations in the hospital from November 2012 to May 2013 were random ly and evenly divided into two groups：Control Group and Experiment Group. The high-frequency chest wall oscillation was adopted in Experiment Group；while the conventional percussive physiotherapy was applied in Control Group. Adjuvant therapies were performed in both of the groups, such as antibiotics, mask oxygen inhalation and tim ing turnover. Then, the postoperative pulmonary infection, secretion effectiveness of phlegm, secretion amount of phlegm, improvement of breath sound, tolerance and com fort of patients, and intensity of nurse operation as well as changes in circulation index before and after secretion of phlegm were observed in both groups. Results Two cases of pulmonary infections were identi fi ed in Experiment Group；6 cases were found in Control Group. The secretion effectiveness of phlegm, secretion amount of phlegm, improvement of breath sound, tolerance and com fort of patients in Experiment Group were remarkably higher than those of Contrast Group. The in fl uence on circulation index before and after secretion of phlegm in Experiment Group was obviously lower than that of Control Group. The Experiment Group demonstrated superiority over Control Group in intensity of nurse operation, tolerance and com fort of patients w ith statistically signi fi cant differences between two groups. Conclusion Application of high-frequency chest wall oscillation therapy to post-cardiac patients could serve as an easy-to-operate method to signi fi cantly decrease the incidence of postoperative pulmonary infections w ith minimal in fl uences on vital signs.

high-frequency chest wall oscillation；airway clearance systems；post-cardiac surgery；pulmonary infections；chest percussive physiotherapy

R654

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2015.09.035

1674-1633(2015）09-0114-04

2015-03-02

2015-04-28

院所青年科學(xué)基金（2013-F24）。

石麗，副主任護(hù)師。

通訊作者郵箱：stone610108@126.com