三伏天灸聯(lián)合西藥治療慢性心衰穩(wěn)定期60例*

孫彥琴，李 明，朱翠玲，劉新燦，唐榮欣，李露露

(河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科二區(qū)，河南 鄭州 450000)

三伏天灸聯(lián)合西藥治療慢性心衰穩(wěn)定期60例*

孫彥琴，李 明，朱翠玲，劉新燦，唐榮欣，李露露

(河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科二區(qū)，河南 鄭州 450000)

目的：觀察三伏天灸聯(lián)合西藥治療慢性心衰穩(wěn)定期的臨床療效。方法：選取本院收治的慢性心力衰竭穩(wěn)定期患者120例，按照1∶1的比例隨機(jī)分為兩組，對照組給予西藥治療加安慰貼，治療組給予西藥聯(lián)合三伏藥貼，兩組均連續(xù)治療2 a(三伏)，于治療后3個月～6個月隨訪判定療效。結(jié)果：兩組在住院率、呼吸道感染次數(shù)、6 min步行試驗方面對比，治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)。結(jié)論：三伏天灸聯(lián)合西藥治療慢性心衰穩(wěn)定期療效確切。

慢性心力衰竭穩(wěn)定期/治療；冬病夏治；穴位貼敷；臨床觀察

慢性充血性心力衰竭(congestive heart failure，CHF)是多種心血管疾病最終發(fā)生的一組臨床綜合征，為心血管疾病中常見的疾病和造成死亡的主要原因。慢性心力衰竭是以心慌、胸悶、氣喘、咳嗽、水腫為主要臨床表現(xiàn)的疾病，尤其在冬季更易加重。通過“治未病”，在冬季到來之前提前預(yù)防治療，可以減少呼吸道感染而降低心衰加重的頻率，從而減輕發(fā)病癥狀，改善患者生活質(zhì)量。天灸療法是中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)的外治療法，是借助藥物對穴位的刺激，使局部皮膚發(fā)紅充血，甚至起泡，以激發(fā)經(jīng)絡(luò)、調(diào)整氣血而防治疾病的一種方法，亦稱“冬病夏治”；是中醫(yī)時間醫(yī)學(xué)、針灸學(xué)、中藥外治法相結(jié)合的最具特色外治法中的一種療法；體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)的整體觀念，尤其是“天人相應(yīng)”的生態(tài)醫(yī)學(xué)觀和“上工治未病”的預(yù)防觀念。2013年6月—2014年9月，筆者采用三伏天灸聯(lián)合西藥治療慢性心衰穩(wěn)定期60例，總結(jié)報道如下。

1 一般資料

選擇本院門診收治的慢性心力衰竭穩(wěn)定期患者120例，按照1∶1的比例隨機(jī)分為治療組和對照組。治療組60例，男36例，女24例；年齡18歲～75歲；病程6個月～10 a。對照組60例，男33例，女27例；年齡18歲～75歲；病程6個月～10 a。兩組一般資料對比，差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照參考文獻(xiàn)[1-3]的標(biāo)準(zhǔn)。主要條件：①陣發(fā)性夜間呼吸困難和(或)端坐呼吸；②頸靜脈怒張；③肺部啰音；④心臟擴(kuò)大；⑤急性肺水腫；⑥第3心音奔馬律；⑦頸靜脈壓升高>16 cm水柱；⑧循環(huán)時間>25 s；⑨肝頸返流征陽性。次要條件：①踝部水腫；②無上呼吸道感染的夜間咳嗽；③勞力性呼吸困難；④淤血性肝腫大；⑤胸腔積液；⑥肺活量降低至最大肺活量的1/3；⑦心動過速(心率≥120次)；⑧按心力衰竭治療5 d內(nèi)體質(zhì)量減少>4.5 kg。

具有以上2項主要條件或具有1項主要條件及2項次要條件即可確診(除外明確肺源性或其他原因所致的右心衰、急性心衰、或急性心梗后心衰)。

2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[4-5]和《中醫(yī)病證分類代碼》[6]中關(guān)于心陽氣虛的標(biāo)準(zhǔn)。主癥：心悸胸悶，氣喘，乏力，畏寒，活動后加重。次癥：神疲，易汗出，咳嗽，咳白色稀痰；舌質(zhì)淡暗或邊有齒痕，脈沉細(xì)或細(xì)數(shù)。

2.3 心力衰竭心功能分級標(biāo)準(zhǔn)

按美國紐約心臟病學(xué)會(NYHA)分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行心功能分級。Ⅰ級：一般體力活動不受限制，不出現(xiàn)疲勞、乏力、心悸、呼吸困難及心絞痛等癥狀無心力衰竭體征。Ⅱ級：體力活動稍受限制，休息時無癥狀，但平時一般活動時即出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難癥狀及心力衰竭體征(如心率加快、肝腫大等)。Ⅲ級：體力動明顯受限，休息時無癥狀，小于平時一般活動即引起上述的癥狀。Ⅳ級：不能勝任任何體力活動，休息時仍有疲乏、心慌、呼吸困難或心絞痛及明顯的心力衰竭體征，體力活動后加重。

3 試驗病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合以上慢性心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)的心功能Ⅱ、Ⅲ級、原發(fā)病為冠心病、心肌病的慢性心衰患者；②符合上述中醫(yī)辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)者；③年齡18～75歲。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①不符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)與中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②心力衰竭急性期者；③年齡<18歲或>75歲；④合并肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，腎功能異常者；⑤嚴(yán)重精神病患、孕婦、年老體弱、皮膚過敏者等應(yīng)慎用或禁用。

4 治療方法

對照組給予地高辛 0.125 mg，1 d 1次(上海信宜制藥生產(chǎn)，批號20130206)；螺內(nèi)酯20 mg，1 d 1次(浙江亞太制藥公司生產(chǎn)，批號20130518)；速尿片20 mg，1 d 1次(北京太洋制藥公司，批號20121115)；卡托普利片：12.5 mg ，1 d 2次(上海實葉制藥公司生產(chǎn))。心衰加用阿司匹林 0.1 g，1 d 1次(德國拜耳制藥有限公司生產(chǎn)，批號121017)；阿樂10 mg，1 d 1次(北京嘉林制藥公司，批號20130109)；消心痛10 mg ，1 d 3次(上海復(fù)旦制藥有限公司生產(chǎn)，批號20121214)。加安慰貼模擬三伏貼制作方法，采用淀粉加用藥物調(diào)味劑，規(guī)格、外觀、氣味等與試驗藥物相同。

治療組給予西藥，用藥及方法同對照組。加三伏貼加味，藥物組成：白芥子360 g，延胡索360 g，甘遂120 g， 細(xì)辛240 g，肉桂240 g，紅花240 g ，黃芪360 g。操作方法：諸藥共研成粉，過120目篩。另備好鮮生姜汁。于夏季頭、中、末三伏期間，每次取藥末3 g用生姜汁調(diào)成膏狀，捏成餅狀，置于特制膠布中央，貼敷在肺俞、心俞、脾俞、腎俞、足三里、天樞、定喘、內(nèi)關(guān)等穴位上固定好，每次維持3 h～6 h，每10天貼1次。注意事項：貼敷期間貼藥處避免擠壓，一般3～6 h后可將藥物自行除去，切忌貼藥時間過長，如貼藥后局部灼熱難受，可提前除去。貼藥當(dāng)日禁食生冷、寒涼、辛辣之物，忌食海鮮、鵝、鴨等，用溫水洗澡，忌入冰室。兩組均連續(xù)治療2 a(三伏)，于治療后3～6個月隨訪判定療效。

5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]關(guān)于心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)。顯效：主癥+次癥均消失。有效：主癥消失，次癥未見明顯改善。無效：主癥+次癥均未見明顯改善。

6 統(tǒng)計學(xué)方法

7 結(jié) 果

7.1 兩組療效對比

見表1。

表1 兩組治療后隨訪臨床癥狀改善情況

7.2 兩組治療后第1，2年隨訪，3，6個月再住院率對比

見表2。

組 別例數(shù)第1年第3個月第6個月第2年第3個月第6個月治療組600.21±0.48##0.45±0.58##0.19±0.42##0.40±0.53##對照組600.68±0.570.96±0.470.65±0.490.91±0.44

注：與對照組治療后對比，##P<0.01。

7.3 兩組治療后第1，2年隨訪3，6個月呼吸道感染次數(shù)對比

見表3。

組 別例數(shù)第1年第3個月第6個月第2年第3個月第6個月治療組600.09±0.29#0.21±0.48#0.07±0.39##0.20±0.46##對照組600.47±0.520.64±0.590.41±0.470.60±0.51

注：與對照組治療后對比，#P<0.05,##P<0.01。

7.4 兩組治療前、治療后第1，2年隨訪3，6個月6 min步行試驗距離對比

見表4。

組 別例數(shù)治療前第1年第3個月第6個月第2年第3個月第6個月治療組60306.68±75.88401.86±77.86**#365.92±75.48**412.29±79.42**##379.62±67.44**#對照組60320.35±76.87373.75±69.62**360.09±61.36**364.71±72.38**353.45±71.66

注：與同組治療前對比，**<0.01；與對照組治療后對比，# <0.05，## <0.01。

8 討 論

8.1 冬病夏治的淵源與理論基礎(chǔ)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“天人相應(yīng)”“天人合一”，人與自然界是有機(jī)統(tǒng)一的整體，人必須遵循自然界的發(fā)生發(fā)展規(guī)律才能適應(yīng)自身的生存環(huán)境?！秲?nèi)經(jīng)·四氣調(diào)神大論》云：“圣人春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰，以從其根。”就是說人應(yīng)該順從自然界的萬物變化規(guī)律，春夏順應(yīng)升發(fā)、生長之氣，秋冬順應(yīng)收斂、閉藏之氣。其所蘊含的“治未病”思想即是后來“冬病夏治”最早的理論淵源。明代張介賓曰：“夫陰根于陽，陽根于陰，陰以陽生，陽以陰長。所以圣人春夏則養(yǎng)陽，以為秋冬之計?！鼻宕虺贾镀嫘Ш啽懔挤健穂8]記載：“除瘧，凡人向有此癥者，每年初、中、末三伏日，用生姜一斤，打碎煎湯滾透，先熏后浴，以姜擦膝、頭、兩腕、小腿肚、腳心，至水冷為度，永除根矣?！?/p>

“冬病夏治”，即是冬天容易發(fā)作的疾病，選擇在夏天預(yù)防治療。冬病是指冬天好發(fā)或者易加重的一類疾病，這些疾病發(fā)生的根本，在于陽氣受損和寒邪強(qiáng)盛。夏治，指夏至后三伏天期間通過中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)療法生發(fā)陽氣，培本固元，以驅(qū)散至夏未退之寒邪，調(diào)整陰陽失衡，達(dá)到陰平陽秘的狀態(tài)，減少其在秋冬季的發(fā)作次數(shù)或減輕臨床癥狀，乃至不再發(fā)病，這就是冬病夏治[9]。另外冬病夏治還可以起到培本扶正助陽，增強(qiáng)人體的自身抗病能力，達(dá)到預(yù)防舊病復(fù)發(fā)或減輕癥狀的目的。因此，在上世紀(jì)80年代此法被用于防治冬天易發(fā)作的過敏性鼻炎、哮喘、慢性支氣管炎及風(fēng)濕性疾病。

8.2 慢性心衰病因病機(jī)的認(rèn)識

心衰的病因病機(jī)早在《內(nèi)經(jīng)》中就有描述，如《素問·舉痛論篇》記載：“勞則喘息汗出，外內(nèi)皆越，故氣耗矣?！薄端貑枴の迮K生成篇》記載：“味過于咸，大骨氣勞，短肌心氣抑”“是故多食咸，則脈凝泣而色變?！边@些描述均指出心衰的病因，提示心衰的病機(jī)為心氣虛，還指出了高鹽飲食和勞倦對心衰的影響?！端貑枴て饺藲庀笳摗穂10]載有：“心藏血脈之氣”。指出心氣是推動血液在血脈中運行的動力。而《金匱要略》[11]中有：“心氣不足，吐血衄血”“凡食少飲多，水停心下，甚者則悸，微者短氣?！薄妒?jì)總錄》[12]曰：“虛勞驚悸者，心氣不足，心下有停水也。”均明確指出心氣虛為心衰的病因。而《千金要方·心臟》則指出：“病先行于心者，心痛一日之肺喘咳，三日之肝，脅痛支滿，五日之脾，閉塞不通，身痛體重?！边M(jìn)一步揭示了心衰臟腑傳變規(guī)律，類似現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的左心衰、右心衰及全心衰的臨床變化全過程，從而且明確指出心衰傳變的急驟與病情的兇險。

近年來對心衰病因病機(jī)的認(rèn)識已基本一致，心衰乃本虛標(biāo)實之證，本虛為氣虛、陽虛、陰虛；標(biāo)實為血瘀、痰飲、水濕；標(biāo)本俱病、虛實夾雜。其病位在心，涉及肝、肺、脾、腎。而臨床上不同的醫(yī)家對心衰病因病機(jī)的認(rèn)識大同小異，只是根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及醫(yī)者的臨床經(jīng)驗側(cè)重點不同而已。

8.3 冬病夏治在慢性心力衰竭穩(wěn)定期中的運用

冬病夏治在呼吸系統(tǒng)疾病(如慢性支氣管炎、慢阻肺、哮喘等)的治療中已經(jīng)應(yīng)用多年，并且療效顯著。其發(fā)病機(jī)制與慢性心力衰竭有很多相似之處，且慢性心力衰竭患者大多合并有慢性呼吸道疾病，針對二者病因病機(jī)類似的特點，對于慢性心衰患者選擇“冬病夏治”藥膏穴位貼敷應(yīng)該有益。臨床實踐表明：穴位貼敷的治療方法既有穴位刺激作用，又能通過特定藥物在特定部位的吸收而發(fā)揮明顯的藥理作用，可發(fā)揮藥物、腧穴的雙重治療作用而使療效倍增[13]。

本研究三伏藥貼選用來自清代《張氏醫(yī)通》的三伏貼加味而成，藥貼處方為白芥子、細(xì)辛、延胡索、甘遂、肉桂、紅花、黃芪等藥物，主溫陽散寒、祛飲平喘、疏經(jīng)活絡(luò)之功，主治氣陽虛寒、血瘀水停所致的慢性疾病。白芥子辛溫，入肺胃經(jīng)，利氣豁痰，溫中散寒，通絡(luò)止痛，白芥子敷灸法是最為常用的冷灸法之一，治痰飲咳喘之良藥；延胡索，性溫、味辛苦，入心、肝、脾經(jīng)，有活血、行氣、止痛；紅花活血化瘀；甘遂苦寒有毒，入肺、脾、胃經(jīng)，滌痰逐水，消腫散結(jié)；細(xì)辛、肉桂溫經(jīng)散寒，行水開竅，溫化寒痰；黃芪補(bǔ)脾益氣，補(bǔ)肺固表，利水消腫。諸藥合用，溫陽益氣、化飲逐痰、活血通絡(luò)、驅(qū)散內(nèi)伏寒邪，提高人體臟腑功能，增強(qiáng)抵御疾病能力的作用。現(xiàn)代藥理研究表明：細(xì)辛所含揮發(fā)油有解熱、抗炎、鎮(zhèn)靜、抗驚厥及局部麻醉作用，所含消旋去甲烏藥堿有強(qiáng)心、擴(kuò)血管、松弛平滑肌等廣泛作用。白芥子含芥子苷，其水解后產(chǎn)物有較強(qiáng)刺激作用，用于外敷可增強(qiáng)對穴位的持續(xù)刺激[14-15]。延胡索行血氣而利肺氣，其提取物有促進(jìn)垂體分泌ACTH 的作用；甘遂苦寒宣通肺氣可促痰涎排出；生姜含揮發(fā)油、姜辣素等，可促進(jìn)血液循環(huán)，興奮血管運動中樞和交感神經(jīng)，使藥物更好地滲透吸收而發(fā)揮作用[16]。

本研究顯示：通過三伏藥貼穴位貼敷能夠調(diào)節(jié)人體的臟腑功能和經(jīng)脈氣血，增強(qiáng)防治疾病的能力，從而減少慢性心力衰竭穩(wěn)定期患者再住院率及呼吸道感染次數(shù)，提高患者的活動耐量，改善患者的生活質(zhì)量。且三伏藥貼具有自己的獨特優(yōu)點，用藥安全、方便、價廉，可推廣于臨床廣泛運用。不足之處在于“冬病夏治”三伏藥貼運用于慢性心力衰竭的臨床研究較少，樣本量小，缺乏充分的證據(jù)支持，有待大樣本、多中心的臨床研究進(jìn)一步驗證。

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(編輯 田晨輝)

1001-6910(2015)08-0048-05 ·針灸經(jīng)絡(luò)·

R541.6

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2015.08.24

河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院科研基金項目(2012KJ19)；河南省教育廳人文社會科學(xué)項目(2013 GH 133)；河南省高?？萍紕?chuàng)新團(tuán)隊“中西醫(yī)結(jié)合防治心血管疾病”(13IRTSTHN012)

2015-01-03；

2015-06-08