超聲引導下臂叢神經(jīng)分束多點阻滯的應用

邵 剛 韓 英 臧洪城

超聲引導下臂叢神經(jīng)分束多點阻滯的應用

邵 剛 韓 英 臧洪城

超聲引導；臂叢神經(jīng)；多點阻滯；并發(fā)癥

神經(jīng)阻滯在臨床麻醉中廣泛應用。傳統(tǒng)上神經(jīng)阻滯需要借助于局部解剖的體表標志、針刺異感以及神經(jīng)刺激儀探查定位技術尋找神經(jīng)，超聲技術使神經(jīng)阻滯術發(fā)生根本性的變革。通過超聲成像技術可直接觀察神經(jīng)及周圍的結構，在實時的超聲引導下直接穿刺到目標神經(jīng)周圍，實施精準的神經(jīng)阻滯。還可通過超聲觀察局麻藥的注射過程，從而保證藥物均勻擴散到神經(jīng)周圍。筆者應用超聲引導下臂叢神經(jīng)束多點阻滯麻醉，觀察麻醉效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年10月—2014年10月在我院行上肢手術（如尺橈骨骨折、指骨骨折等內(nèi)固定術及急診手外傷行清創(chuàng)、腱神經(jīng)斷裂吻合術等）的患者共60例。男38例，女22例，年齡20～60歲，ASA評級Ⅰ～Ⅱ級，體質(zhì)量45～80kg，采用電腦隨機將患者分為兩組，對照組為傳統(tǒng)臂叢神經(jīng)單靶點阻滯麻醉（盲探找神經(jīng)異感法），觀察組為B超引導下臂叢神經(jīng)分束多點阻滯麻醉。兩組患者神經(jīng)阻滯點都是肌間溝。兩組性別、年齡，ASA評級、體質(zhì)量等差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般情況比較

1.2 方 法 所有患者術前30min均予以阿托品0.5mg+苯巴比妥鈉100mg肌注，以減輕患者焦慮情緒及抑制腺體分泌，減少口腔分泌物。入手術室后開放靜脈，接心電監(jiān)護（心電圖、血氧飽和度、無創(chuàng)測壓等），兩組所用的麻醉藥物均為1%鹽酸利多卡因+ 0.375%羅哌卡因（2%利多卡因10mL與0.75%羅哌卡因10mL比例混合）。對照組采用傳統(tǒng)法肌間溝盲探，找到異感后單點注射藥物30mL，觀察組B超引導下肌間溝臂叢神經(jīng)分束分點阻滯，圍繞3束神經(jīng)束共注射藥物20mL。神經(jīng)阻滯后觀察麻醉效果，及惡心嘔吐、寒戰(zhàn)驚厥、血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

1.3 觀察指標 臂叢神經(jīng)阻滯麻醉后，采用cold test評分法[1-2]評估，以每5min為時間點，記錄患者麻醉后 5min（T0）、10min（T1）、15min（T2）、20min（T3）、25min（T4）及30min（T5）的麻醉效果及麻醉過程中發(fā)生呼吸困難、Horner綜合征及血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥情況。

cold test評分法定義為臂叢神經(jīng)阻滯后正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)及肌皮神經(jīng)四支神經(jīng)的感覺阻滯情況分為三個等級，即0分=沒阻滯；1分=痛覺缺失，患者不完全失去知覺；2分=痛覺消失，患者完全失去知覺。分別對拇指掌面、末指掌面、手背側面、前臂側面感覺阻滯情況進行評估。運動阻滯情況同樣分為三個等級即0分=無阻滯,1分=輕度癱瘓,2分=完全癱瘓。觀察拇指對掌運動、拇指內(nèi)收運動、拇指外展運動、肘部彎曲運動進行運動阻滯情況評估。綜合評分最高16分，當感覺阻滯情況評分為7～8分，綜合評分達到14分時患者可以開始準備手術為阻滯成功。當神經(jīng)阻滯時間超過30min還未出現(xiàn)阻滯起效而追加麻醉或改全麻,則判為阻滯失敗。阻滯起效時間（cold test評分法）定義為感覺運動綜合評分達14分的時間。

1.4 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行處理。計量資料以（±s） 表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采取χ2檢驗，P<0.05有統(tǒng)計意義。

2 結果

對照組各時點cold test評分>14分的例數(shù)少于觀察組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。阻滯起效時間觀察組明顯短于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。對照組7例、觀察組3例最終需要靜脈輔助鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥完成手術，對照組最終有2例需在全麻下才能完成手術。見表2~3。

對照組發(fā)生不良反應9例（Horner綜合征2例，短暫呼吸困難4例，血管神經(jīng)損傷3例），不良反應發(fā)生率30%；觀察組發(fā)生不良反應僅為1例（表現(xiàn)為短暫呼吸困難），不良反應發(fā)生率為3.33%。兩組不良反應發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

表2 兩組各時點cold test評分>14分成功例數(shù)比較（例）

表3 兩組阻滯起效時間比較（min，±s）

表3 兩組阻滯起效時間比較（min，±s）

注：與對照組比較，P<0.05

組別對照組觀察組例數(shù)30 30阻滯起效時間20.15±2.53 13.36±1.67△

3 討論

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉成功的關鍵在于神經(jīng)定位的準確性和局麻藥的均勻擴散。傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯為一種盲探式找異感操作，有賴于準確的解剖定位。因此要求操作者有一定解剖定位基礎，且麻醉的成功率絕大部分還是要依賴于麻醉醫(yī)生的經(jīng)驗及手感。位置相對表淺的上干較易被觸及，因此上干阻滯效果多優(yōu)于中、下干（臂叢神經(jīng)在肌間溝水平分為上、中、下3干），這是導致麻醉效果不佳的原因之一。導致盲探法麻醉效果不佳的另一原因是神經(jīng)纖維隔膜妨礙局部麻醉藥的擴散。若只進行一點注射，藥液將局限在神經(jīng)鞘的某一區(qū)域，導致阻滯不全及阻滯起效時間延長。且盲探操作易損傷神經(jīng)和血管，引起局麻藥中毒反應。個體解剖學上的變異，增加穿刺難度或致穿刺失敗。

超聲可以清楚地顯示臂叢神經(jīng)的結構和周圍重要組織。在超聲圖像上表現(xiàn)為高回聲影（白色）的隔膜，將低回聲（黑色）的神經(jīng)束分成各室。在前、中斜角肌之間可觀察到臂叢神經(jīng)的3~4個神經(jīng)束。本研究顯示，超聲引導下臂叢神經(jīng)分束多點阻滯在減少局麻藥用量的同時提高了麻醉效果，縮短了麻醉起效時間，降低麻醉并發(fā)癥。原因在于超聲引導技術能為麻醉操作者提供穿刺區(qū)域的實時動態(tài)解剖信息，因此提高了神經(jīng)定位的精準性[3]，最大限度減少了盲穿操作對神經(jīng)及其周圍組織造成的不必要的損傷。既往有關臂叢神經(jīng)阻滯的研究均顯示，超聲定位技術的優(yōu)勢更為突出的體現(xiàn)在實施兩點和多點阻滯[4]。崔旭蕾等[5]報道了超聲定位技術在肌間溝兩點阻滯的運用并從阻滯起效時間、阻滯效果和并發(fā)癥等方面對該技術的臨床應用進行評估,認為超聲定位下實施肌間溝臂叢神經(jīng)兩點阻滯,可明顯改善阻滯效果，并且起效快，并發(fā)癥少。超聲影像技術在臨床麻醉中的應用，使傳統(tǒng)盲探穿刺過程可在直視下完成，是臨床麻醉的一次技術革新[6]。

本組結果顯示，超聲定位臂叢神經(jīng)分束阻滯不僅提高了神經(jīng)定位的精準性，加快麻醉藥物的擴散，還最大限度的避免了“盲探”性操作周圍組織造成的不必要損傷。尤其對已經(jīng)麻醉的、意識欠清楚的患者及對解剖上有畸形的或定位困難的患者。提高了操作成功率和麻醉質(zhì)量，減少麻醉并發(fā)癥，是一種更為安全、有效的臨床實用技術。

［1］Marhofer P，Harrop-Grifths W，Kettnerl SC，et al.Fifteen years of ultrasound guidance in regional anaesthesia：Par，t 1［J］.British Journalof Anaesthesia，2010，104（5）：538-546.

［2］Sia S，Lepri A，Ponzecchi P，et al.Axillary brachial plexus block using peripheral nerve stimulator：a comparison between double-and triple-injection techniques［J］.Reg Anesth Pain Med，2001，26（6）：499-503.

［3］姜志軍，等.羅哌卡因聯(lián)合碳酸利多卡圓在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉中的應用［J］.臨床和實驗醫(yī)學雜志，2009，8（3）：51-52.

［4］李挺，吳道珠，徐旭仲，等.上肢手術病人超聲引導鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯的效果［J］.中華麻醉學雜志，2006，26（2）：126-129.

［5］崔旭蕾，徐仲煌，陳紹輝，等.超聲引導技術在肌間溝臂叢神經(jīng)兩點阻滯中的應用［J］.基礎醫(yī)學與臨床，2008，28（3）：269-271.

［6］譚首璃，陳臂半.超聲引導下神經(jīng)阻滯中的應用體會［J］.中國醫(yī)師雜志，2012，3（3）：181-182.

（收稿：2015-02-02 修回：2015-04-13）

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