2型糖尿病合并腎損害2例分析及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

趙建輝陳洪宇

2型糖尿病合并腎損害2例分析及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

趙建輝1陳洪宇2

2型糖尿?。荒I損害；臨床分析；文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

糖尿病引起的腎臟損害已成為導(dǎo)致終末期腎?。╡nd stage renal diseases，ESRD）最重要的原因之一。糖尿病出現(xiàn)腎損害不一定是糖尿病腎?。╠iabetic kidney disease，DKD），可能是糖尿病合并其他腎臟疾病，二者的治療和轉(zhuǎn)歸不同?，F(xiàn)將我科收治的2例2型糖尿病合并腎損害患者的臨床特征進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 病例介紹

例1，女性，72歲，因“口干、多飲、多尿10余年，血尿1天”入住內(nèi)分泌科?；颊?0余年前在家中無明顯誘因下出現(xiàn)口干、多飲、多尿，體質(zhì)量較前下降約10kg，測隨機(jī)血糖13.0mmol/L，予控制飲食、口服“諾和龍”控制血糖。1天前出現(xiàn)肉眼血尿，為終末段血尿，尿色淡紅，否認(rèn)口干、眼干，面部皮疹、光敏感、脫發(fā)、口腔潰瘍、不規(guī)則發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛，否認(rèn)骨折、骨痛，否認(rèn)咳嗽、咳痰、咳血、氣促等。入院查體：BP130/85mmHg，神志清，精神一般，無脫水貌，兩肺呼吸音瘤旁正常組織的表達(dá)清，未聞及啰音，雙下肢無浮腫，雙下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)存在。既往有高血壓病史10余年。輔助檢查：尿常規(guī)：尿潛血3+，蛋白質(zhì)3+，紅細(xì)胞++/HP；糖化血紅蛋白8.31%；糖尿病抗體陰性；24h尿微量白蛋白2823.12mg；腎功能：血肌酐87μmol/L，尿素氮6.4mmol/L。血管B超：雙側(cè)下肢動(dòng)脈硬化伴多發(fā)性細(xì)小斑塊，雙側(cè)頸動(dòng)脈硬化，右側(cè)頸動(dòng)脈斑塊（硬斑）；心超：主動(dòng)脈硬化，左室舒張功能減退；泌尿系B超未見異常。眼底檢查未見明顯異常，GFR 55.5mL/min?？购丝贵w、乙肝三系、風(fēng)濕全套、免疫球蛋白、血腫瘤指標(biāo)均正常范圍。入院診斷：①2型糖尿病，糖尿病腎病，慢性腎臟病3期；②血尿待查。因持續(xù)鏡下血尿原因不明轉(zhuǎn)入腎內(nèi)科，查24h尿蛋白定量3.05g；腎活檢：光鏡下可見21個(gè)腎小球，7個(gè)小球球性硬化，1個(gè)小球包氏囊增厚、分層、絲球體向血管極皺縮，1個(gè)小球球囊粘連，1個(gè)小球壁層上皮細(xì)胞節(jié)段性增生，1個(gè)小球包氏囊節(jié)段性增厚，腎間質(zhì)多灶性纖維化（>25%），灶性水腫，灶性淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤（約25%），腎小管灶性萎縮（約25%），腎小管上皮細(xì)胞濁腫、顆粒、空泡變性（+），蛋白管型（+），紅細(xì)胞管型（+），5處小葉間動(dòng)脈內(nèi)膜纖維性增厚，小動(dòng)脈壁增厚伴透明變性。免疫熒光：IgA（+++）以系膜區(qū)沉積為主，見圖1（封二）。病理診斷：IgA腎?。ㄏ的ぴ錾榍蛐杂不??；颊邿o其他常見繼發(fā)性腎小球疾病如紫癜性腎炎、HIV感染、血清陰性脊柱關(guān)節(jié)炎、腫瘤、肝臟疾病、干燥綜合征等陽性癥狀、體征，且實(shí)驗(yàn)室檢查也不支持上述疾病，排除繼發(fā)性IgA腎病。腎活檢后修正診斷為：①2型糖尿病。②IgA腎病，慢性腎臟病3期。治療在控制血糖的基礎(chǔ)上，給予潑尼松片30mg，1天1次，雷公藤多苷20mg，1天3次，厄貝沙坦片150mg，1天1次；中藥調(diào)理。2個(gè)月后尿蛋白開始減少，24h尿蛋白定量0.75g，紅細(xì)胞+/HP。

例2，男性，41歲，因“發(fā)現(xiàn)泡沫尿6年，四肢麻木1個(gè)月”入院?；颊?年前發(fā)現(xiàn)泡沫尿，當(dāng)時(shí)測蛋白尿++，同時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓、血糖持續(xù)升高，1個(gè)月前患者無明顯誘因下出現(xiàn)四肢肢端麻木，否認(rèn)口干、眼干，面部皮疹、光敏感、脫發(fā)、口腔潰瘍、不規(guī)則發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛，否認(rèn)骨折、骨痛，否認(rèn)咳嗽、咳痰、咳血、氣促等。入院查體：BP130/84mmHg，神志清，精神一般，無脫水貌，視物清，呼吸平，兩肺呼吸音稍粗，無啰音，雙下肢無浮腫，雙下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)存在。輔助檢查：糖化血清蛋白2.36mmol/L；尿常規(guī)：葡萄糖+，蛋白質(zhì)2+；腎功能：血肌酐90μmol/L，尿素氮5.94mmol/L，24h尿微量白蛋白513.60mg/24h，24h尿蛋白定量0.64g;泌尿B超示：雙腎大小正常，前列腺增大。MDRD評估GFR 80.7mL/min。免疫球蛋白、抗核抗體均正常范圍；乙肝三系：HBsAg陰性，HBsAb陽性。入院診斷：①2型糖尿病，糖尿病性周圍神經(jīng)病變。②慢性腎炎，腎性高血壓，慢性腎臟病，CKD2期。后因蛋白尿未減少行腎活檢。腎活檢：光鏡下見14個(gè)腎小球，1個(gè)小球球性硬化，1個(gè)小球包氏囊增厚、分層伴基底膜節(jié)段性皺縮、增厚，2個(gè)小球包氏囊節(jié)段性增厚，冰凍切片、HE染色可見2個(gè)小球，其余腎小球肥大，腎小囊呈裂隙狀，病變?yōu)閺浡韵的ぜ?xì)胞輕度增生，系膜基質(zhì)輕度增多。腎間質(zhì)灶性纖維化（約25%），灶性淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤（<25%），腎小管灶性萎縮（<25%），腎小管上皮細(xì)胞濁腫、顆粒變性（+），蛋白管型（+），紅細(xì)胞管型（+），部分小動(dòng)脈壁增厚伴灶性透明變性。免疫熒光：IgG（+）沿腎小球基底膜呈細(xì)線狀沉積，見圖2（封二）。電鏡：腎小球基底膜略增厚，系膜基質(zhì)增多；系膜區(qū)低密度電子致密物沉積，足細(xì)胞足突節(jié)段性融合。病理診斷：糖尿病腎病早期。腎活檢后臨床診斷修正為：①2型糖尿病，糖尿病腎病CKD 2期，糖尿病性周圍神經(jīng)病變。②高血壓病。給予厄貝沙坦片0.1g,1天1次，加中藥治療，3個(gè)月后復(fù)查尿蛋白開始減少，PRO+~++，24h尿蛋白定量0.45g。

2 討論

2007年美國腎臟病與透析患者生存質(zhì)量指導(dǎo)組（KDOQI）[1]提出了糖尿病腎臟?。╠iabetic kidney disease，DKD）的臨床診斷名稱，突出了腎臟病緣于糖尿病的概念。同時(shí)建議：1型糖尿病診斷5年后應(yīng)進(jìn)行DKD篩查；2型糖尿病診斷后應(yīng)立即進(jìn)行DKD篩查。篩查項(xiàng)目包括尿微量白蛋白排泄率（urinary albumin excretion rate，UAER）或尿白蛋白/肌酐比值（ACR）和腎小球?yàn)V過率（GFR）。以下情況慢性腎臟病需考慮糖尿病腎病：①存在大量蛋白尿；②有以下情況之一并同時(shí)存在微量蛋白尿：糖尿病視網(wǎng)膜病變或1型糖尿病病程超過10年。在排除非糖尿病腎病方面KDOQI提出，如果出現(xiàn)下列情況應(yīng)該考慮其他因素引起的NDRD：①無糖尿病視網(wǎng)膜病變：②低的或快速下降的GFR；③迅速升高的蛋白尿或突然出現(xiàn)的腎病綜合征；④難治性高血壓；⑤活動(dòng)性尿沉渣改變；⑥其他系統(tǒng)性疾病的體征和癥狀；⑦使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）后2～3個(gè)月GFR下降＞30%。此時(shí)可能需要進(jìn)行相應(yīng)的檢查，甚至腎活檢明確診斷。2013年P(guān)ocivalnik等[2]報(bào)道1例1型糖尿病患者攜帶有高滴度PLA2R1（抗磷脂酶A2受體抗體，為膜性腎病的特異性抗體），然而腎活檢病理上并不支持膜性腎病，其腎組織學(xué)顯示為廣泛的腎小球病變及血管病變，這些病變可能來自于高血壓及糖尿??；PASM染色腎小球基底膜未見釘突形成；免疫熒光檢查IgG、IgG4、IgA、C3、C4、C1q均陰性；電鏡未發(fā)現(xiàn)上皮下免疫復(fù)合物沉積。強(qiáng)調(diào)腎活檢在糖尿病和膜性腎病的鑒別診斷中仍然是不可或缺的。同年，Ehren[3]報(bào)道1例突然發(fā)生腎病綜合征的糖尿病病例，該患者既往有高血壓和自身免疫性甲狀腺炎，需要甲狀腺激素替代治療，體檢發(fā)現(xiàn)雙下肢水腫、眼瞼浮腫和雙側(cè)胸腔積液，血清白蛋白降低，24h尿蛋白定量8g。但該患者腎活檢僅有腎小球輕微變化，給予足量激素4周后浮腫消退，24h尿蛋白定量基本正常。該病例表明如果糖尿病患者突然出現(xiàn)腎病綜合征，需考慮非糖尿病腎病，進(jìn)行腎活檢。

Oh等[4]研究了糖尿病腎病病理診斷和分型的臨床意義，結(jié)果提示2型糖尿病腎病臨床表現(xiàn)多樣，不能由臨床參數(shù)完全預(yù)測，腎臟病理診斷能很好的預(yù)測2型糖尿病的預(yù)后。另外，NDKD在2型糖尿病患者中普遍存在，考慮到其潛在的治療價(jià)值，應(yīng)在2型糖尿病腎病患者中考慮腎活檢，尤其是那些不具備糖尿病腎病典型特征的糖尿病患者[5]。Zhuo等[6]對腎穿刺活檢標(biāo)本和216例2型糖尿病患者的臨床和實(shí)驗(yàn)室資料進(jìn)行了評價(jià)，結(jié)果提示2型糖尿病患者在不同年齡組的臨床表現(xiàn)和病理表現(xiàn)有不同的特點(diǎn)，研究強(qiáng)調(diào)了腎穿刺活檢對確定腎損害類型的實(shí)用性。

國內(nèi)一項(xiàng)研究[7]表明，糖尿病持續(xù)時(shí)間、收縮壓、糖化血紅蛋白、有無血尿和視網(wǎng)膜病變與糖尿病腎病診斷相關(guān)。缺乏糖尿病視網(wǎng)膜病變，糖尿病持續(xù)時(shí)間較短，較低的糖化血紅蛋白和較低的血壓可能有助于從DN中區(qū)分NDKD患者[8]。Nakatani等[9]研究提示nephronectin的表達(dá)足以從其他腎臟疾病的系膜基質(zhì)擴(kuò)張和結(jié)節(jié)性損害鑒別DN，認(rèn)為nephronectin染色可能有助于DN的診斷。對于合并血尿的患者，若相差顯微鏡發(fā)現(xiàn)棘形紅細(xì)胞尿需考慮合并NDKD可能性大，需要盡快行腎活檢以明確其病理類型，指導(dǎo)臨床治療[10]。

例1患者2型糖尿病伴大量蛋白尿合并不明原因血尿，2型糖尿病10余年，無糖尿病視網(wǎng)膜病變，并且出現(xiàn)了肉眼血尿這一活動(dòng)性尿沉渣的改變，臨床上考慮NDKD的可能性大，需要行腎活檢，腎活檢結(jié)果提示血尿系IgA腎病所致。例2患者有慢性腎病、高血壓病史6年，同時(shí)有2型糖尿病史6年。2型糖尿病一經(jīng)診斷即可能出現(xiàn)DKD，腎活檢結(jié)果也支持早期糖尿病腎病。從2例臨床資料看，對于臨床上表現(xiàn)不典型的糖尿病腎病或臨床表現(xiàn)提示可能合并存在非糖尿病腎病的患者應(yīng)積極行腎活檢，有助于提高診斷的正確率。

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（收稿：2015-03-16 修回：2015-05-20）

1浙江省新昌縣人民醫(yī)院腎內(nèi)科（新昌 312500）；2浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣興醫(yī)院腎內(nèi)科（杭州 310007）

趙建輝，Tel：15325226992；E-mail：zhaojianhui_2008@sina. com