盆底肌電生物反饋法治療脊髓損傷術(shù)后排尿功能障礙療效觀察

劉良樂 湯呈宣 戴鳴海 唐小君 姜剛毅 劉美芬

盆底肌電生物反饋法治療脊髓損傷術(shù)后排尿功能障礙療效觀察

劉良樂 湯呈宣 戴鳴海 唐小君 姜剛毅 劉美芬

脊髓損傷；排尿功能障礙；電生物反饋治療

脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）是脊柱損傷中最嚴(yán)重的一種類型，不僅導(dǎo)致相應(yīng)平面以下運(yùn)動和感覺功能損害，同時也引起排尿功能障礙。筆者自2007年11月—2013年6月應(yīng)用盆底肌電生物反饋治療脊髓損傷術(shù)后排尿功能障礙患者60例，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組60例，男39例，女21例；年齡23~66歲，平均（39.7±8.5）歲，病程1.2～3.5個月，平均（1.8±0.8）個月；均經(jīng)磁共振、查體證實(shí)為脊髓損傷。其中，脊髓完全性損傷5例，不完全損傷55例；頸髓損傷35例，胸髓損傷9例，腰髓損傷/馬尾神經(jīng)16例。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①SCI符合美國脊髓損傷學(xué)會ASIA分類標(biāo)準(zhǔn)[1]，骶髓以上脊髓損傷患者（不包括骶髓損傷）；②脊柱外科手術(shù)后1個月以上，經(jīng)常規(guī)藥物、康復(fù)訓(xùn)練等治療后，運(yùn)動、感覺、步行能力及肌張力相對穩(wěn)定，但膀胱功能無明顯改善者；③排尿功能障礙包括尿失禁或尿潴留；④能坐立行尿流動力學(xué)檢查：尿流率、膀胱最大容量、殘余尿、膀胱順應(yīng)性、逼尿肌收縮力等方面，至少有一項(xiàng)異常者，診斷為神經(jīng)源性膀胱；⑤簽署知情同意書者。

2 治療方法

患者常規(guī)留置導(dǎo)尿，并控制飲水量。采用加拿大Thought Technology公司產(chǎn)SA9800型PES儀器治療。患者取側(cè)臥位（男性或女性未婚患者）或仰臥位（已婚女性患者），治療師在治療棒上涂上導(dǎo)電膏后，將治療棒插入患者直腸（男性或女性未婚患者）或陰道（已婚女性患者）內(nèi)約5～7cm，利用電極棒兩端電流刺激盆底肌肉組織，產(chǎn)生肌肉收縮運(yùn)動，同時盡力讓患者放松，感受尿意，并有意識地加以引導(dǎo)控制。

對于不完全性脊髓損傷并肛門感覺清楚的患者，從小到大逐漸調(diào)大刺激電流，當(dāng)患者感覺到疼痛不適，即表明已超過患者的最大耐受限度，即調(diào)小輸出電流，患者可以耐受后，固定調(diào)節(jié)按鈕開始計(jì)時治療。對于完全性脊髓損傷或肛門感覺不佳的患者，先把電極放于患者手背，然后從小到大逐漸調(diào)大刺激電流，患者感覺到疼痛，減小輸出電流，至患者可以耐受后，再把電極放于治療部位，固定調(diào)節(jié)按鈕開始計(jì)時治療。治療參數(shù)：頻率10～40hz，脈寬200～220μs，通電/斷電比5s：10s，1次30～40min，1天1次，每周治療5天，連續(xù)治療4周。治療1～2周后，每周試驗(yàn)性拔除患者尿管1次，若拔除尿管后能自主排尿，說明膀胱已經(jīng)恢復(fù)排尿機(jī)能。

觀察指標(biāo)：于治療前后進(jìn)行尿流動力學(xué)檢查，采用B超檢查膀胱殘余尿量（RUV）、最大尿流率（MFR）、最大膀胱容量（MBC）、平均尿流率（AFR）、充盈期末逼尿肌壓力（PDet）、膀胱順應(yīng)性（BC）等改善情況。

3 治療結(jié)果

3.1 拔除尿管試驗(yàn) 治療2~8周后，成功拔除導(dǎo)尿管53例，7例隨訪期內(nèi)未能成功拔除尿管，成功率為88.3%。5例完全性脊髓損傷均未能成功拔除尿管。隨訪過程中，1例已成功拔除尿管老年伴發(fā)前列腺增生患者，再發(fā)排尿困難，予以口服藥物及1個療程電生物反饋治療后成功拔除尿管，且未見復(fù)發(fā)。

3.2 尿流動力學(xué)檢測 與治療前比較，治療后患者最大膀胱容量、最大尿流率或平均尿流率均有所增加，膀胱殘余尿減少或正常，膀胱順應(yīng)性有所改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表1。病例均獲隨訪12~60個月，平均35.5個月。門診復(fù)查B超，未見腎積水、泌尿系結(jié)石等并發(fā)癥發(fā)生。2例脊髓完全損傷患者治療期間出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染，即刻停止盆底肌肉電生物反饋治療并加用左氧氟沙星針抗感染治療1周，待感染得到控制后繼續(xù)進(jìn)行電刺激治療，患者未再出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染情況。

4 討 論

研究[2]表明，脊髓損傷后的泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥（尿潴留、尿路感染、腎衰竭等）是患者晚期死亡首位原因。臨床通過手術(shù)徹底減壓，脊髓損傷后患者仍存留有不同程度的排尿功能障礙，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。目前，國內(nèi)外治療此類排尿功能障礙的方法有留置導(dǎo)尿法、膀胱訓(xùn)練法、藥物治療法等。藥物治療難以達(dá)到持續(xù)改善脊髓損傷后患者排尿機(jī)能的目的，且長期服用藥物副作用大，患者難以接受[3]。膀胱訓(xùn)練法通過刺激觸發(fā)點(diǎn)誘發(fā)反射性排尿，需每天數(shù)次誘發(fā)才能觸發(fā)，即使結(jié)合視覺反饋排尿訓(xùn)練，患者也很難掌握正確的觸發(fā)方式，所以效果往往非常有限[4]。臨床常用的長期留置導(dǎo)尿法易發(fā)生較多并發(fā)癥，包括尿道黏膜損傷、泌尿系反復(fù)感染、尿路結(jié)石和腎衰竭等[5]。近年報道的電極植入法，技術(shù)要求高、費(fèi)用巨、創(chuàng)傷大，臨床應(yīng)用時間短且病例少，尚難以進(jìn)一步推廣[6]。所以，尋找一種簡單有效的方法，給予膀胱合理的容量刺激后排空膀胱，促進(jìn)或加速患者自主排尿功能恢復(fù)，是脊髓損傷后排尿功能障礙治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

1979年，Godec等[7]首次報道將盆底肌電生物反饋治療應(yīng)用于11例脊髓損傷后膀胱功能障礙的患者，其中9例患者尿頻、尿失禁癥狀得到改善。國內(nèi)燕鐵斌等[8]對7例脊髓不完全損傷后膀胱功能障礙患者采用盆底肌電生物反饋治療，結(jié)果均成功拔除尿管；竇坤等[9]對30例脊髓損傷患者研究顯示，治療后所有患者膀胱充盈末期逼尿肌壓力、殘余尿及最大尿流率均顯著改善。電生物反饋治療脊髓損傷術(shù)后排尿功能障礙的確切機(jī)制尚未完全闡明，研究顯示，電刺激盆底肌對脊髓損傷后脊髓干細(xì)胞的增殖和分化有一定作用，從而為神經(jīng)組織修復(fù)、機(jī)體康復(fù)提供可能[10]。盆底肌電生物反饋治療法，是通過一定儀器或工具發(fā)出脈沖式電流刺激盆底肌，提高脊髓神經(jīng)興奮性，形成操作性條件反射以恢復(fù)正常的生理功能，從而最終達(dá)到改善機(jī)體器官功能活動狀態(tài)和治療疾病的目的，是一種新型無創(chuàng)的治療方法，已被證明對于壓力性尿失禁有顯著療效[11]。

表1 治療前后尿動力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表1 治療前后尿動力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：RUV：膀胱殘余尿量；MFR：最大尿流率；MBC：最大膀胱容量；AFR：平均尿流率；PDet：充盈期末逼尿肌壓力

組別治療前治療后例數(shù)60 60 tP RUV（mL）208.48±34.51 34.25±6.22 38.55 0.00 MBC（mL）268.65±45.26 452.34±61.52 18.63 0.00 MFR（mL/s）8.11±1.56 21.31±3.55 26.40 0.00 AFR（mL/s）4.15±1.25 17.28±4.17 23.45 0.00 PDet（kpa）65.22±11.46 83.11±15.15 17.30 0.00

本研究中采用加拿大產(chǎn)盆底肌電生物治療儀，以低頻電流刺激盆底肌，促使盆底肌群規(guī)律收縮，經(jīng)陰部神經(jīng)傳入纖維，降低骶髓逼尿肌核神經(jīng)元的興奮閾值，使其更易于接受上方損傷脊髓微弱的下行傳導(dǎo)，神經(jīng)元進(jìn)一步抑制逼尿肌不自主收縮，從而促進(jìn)有效排尿，減少膀胱殘余尿，增加最大尿流率或平均尿流率；同時通過電刺激盆底肌，興奮部分脊髓神經(jīng)元，經(jīng)陰部神經(jīng)傳出纖維，模擬生物電，增強(qiáng)提肛肌及尿道擴(kuò)約肌的收縮，提高尿道關(guān)閉壓，加強(qiáng)控尿能力，使膀胱容量正常化，即最大膀胱容量有所增加。在此治療過程中，人體（腦）盡量放松，形成操作性條件生物反饋，增強(qiáng)尿意感，控制排尿環(huán)路（膀胱-脊髓-逼尿肌、括約肌），協(xié)調(diào)儲尿或排尿功能，最終達(dá)到正常的膀胱功能。

本組結(jié)果顯示，盆底肌電生物反饋治療通過模擬人類生物電，可顯著改善或加速恢復(fù)不完全脊髓損傷術(shù)后患者的排尿功能，操作簡單，安全無創(chuàng)，易為患者接受，中短期隨訪結(jié)果滿意，有一定的臨床意義和社會意義。

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（收稿：2015-04-05 修回：2015-06-12）

浙江省溫州科技計(jì)劃攻關(guān)項(xiàng)目（No.Y20140149）；浙江省瑞安市科技計(jì)劃項(xiàng)目（No.YY2014016）

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院脊柱外科（溫州325200）

劉良樂，Tel：65862181；E-mail：liuliangle@163.com