腎盂癌的超聲與CT診斷價值的對比分析

顧 炫，詹維偉，胡赟赟

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院超聲科，上海 200025

（收稿日期：2014-11-30 修回日期：2015-02-18）

腎盂癌的超聲與CT診斷價值的對比分析

顧 炫，詹維偉，胡赟赟

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院超聲科，上海 200025

目的：分析腎盂癌患者超聲診斷結(jié)果，并與CT結(jié)果比較。方法：對45例經(jīng)超聲、CT檢查，并經(jīng)手術(shù)病理證實為腎盂癌的患者資料進(jìn)行分析，比較超聲與CT診斷的準(zhǔn)確率。結(jié)果：45例病例中，超聲正確診斷腎盂癌25例，準(zhǔn)確率為55.56%(25/45)；CT正確診斷腎盂癌34例，結(jié)核病1例，腎癌1例，準(zhǔn)確率為80.00%(36/45)。兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論：超聲可作為腎盂癌的重要、初篩手段。但由于各種因素影響，其檢出率有所限制。超聲與CT聯(lián)合檢測可提高腎盂癌早期診斷的檢出率。

超聲檢查；腎盂癌；計算機斷層掃描；分析

腎盂癌是起源于尿路上皮的惡性腫瘤，多數(shù)為移行細(xì)胞癌，是腎臟相對較少見的惡性腫瘤之一，占全部腎臟惡性腫瘤的7%～10%[1]?；颊叨嘁詿o痛性肉眼血尿而就診。腎盂癌易發(fā)生轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)，其治療方法與預(yù)后取決于早期診斷。影像學(xué)檢查能直觀顯示病灶及其周圍情況，在評估腎實質(zhì)侵犯、鄰近組織器官受累和轉(zhuǎn)移方面起重要作用。目前，超聲和CT越來越多地應(yīng)用于腎盂癌的早期診斷。超聲因安全無創(chuàng)、無特殊禁忌、可多次重復(fù)檢查、檢查費用低等優(yōu)點常作為首選。本研究評估超聲在腎盂癌診斷中的價值，分析誤診、漏診原因，并與CT檢查進(jìn)行對比，旨在提高超聲檢查者對本病的認(rèn)識，降低超聲對腎盂癌診斷的誤診、漏診。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取2008年1月—2013年11月于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院泌尿外科住院，經(jīng)超聲檢查診斷為腎盂占位(首先考慮腎盂癌)或由手術(shù)病理結(jié)果證實為腎盂癌的患者，共45例。所有病例均經(jīng)超聲、CT檢查，并經(jīng)手術(shù)病理證實。其中男性33例、女性12例；年齡39～78歲，平均60.8歲。均為單側(cè)發(fā)病，右腎19例、左腎26例。所有病例中，1例為體檢發(fā)現(xiàn)，3例為膀胱癌術(shù)后（包括1例伴膀胱腫瘤復(fù)發(fā)），1例為腎移植后自體腎腎盂癌。臨床表現(xiàn)：無痛性間歇性肉眼血尿38例；腰酸、脹痛21例；不明原因發(fā)熱1例。體格及實驗室檢查：腎區(qū)叩痛5例，腰部觸及腫塊2例，尿潛血陽性32例，尿脫落細(xì)胞中找到癌細(xì)胞8例，CA199增高2例，肌酐升高6例。

1.2 儀器和方法

1.2.1 超聲診斷儀器和參數(shù)

使用PHILIPS公司Envisor M2540A、Mylab90、AlokaSSD-4000、HDI5000 SCI等彩色超聲診斷儀，探頭頻率2.5～5.0 MHz?；颊呷⊙雠P位、側(cè)臥位或俯臥位，取腎臟的矢狀切面、冠狀切面及橫切面，觀察腎盂內(nèi)有無腫塊，腫塊位置、大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲、血流情況及腫塊對腎實質(zhì)的侵犯程度、有無轉(zhuǎn)移等。

1.2.2 CT檢查儀器和參數(shù)

主要使用GE公司Light Speed VCT 64排螺旋CT。造影劑為碘普羅胺注射液。先行雙腎常規(guī)平掃，然后行螺旋CT動態(tài)增強掃描。用高壓注射器經(jīng)肘靜脈以2.0～3.0 mL/s注射造影劑，總量80～100 mL。掃描層厚2.5～10 mm，層距1.25～10 mm。開始注射造影劑后25～30 s行皮質(zhì)期掃描，70～100 s行實質(zhì)期掃描，3～5 min后行排泄期掃描。所有病例中，行CT增強者42例，其中4例于外院行術(shù)前增強CT檢查。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用分類變量資料的統(tǒng)計推斷(χ2檢驗)比較超聲與CT診斷腎盂癌的靈敏度，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 超聲診斷病理與結(jié)果對照

45例病例中，病理證實腎盂癌41例。超聲正確診斷腎盂癌25例，誤診12例，漏診8例。25例超聲正確診斷病例的特征：病灶均位于腎盂內(nèi)，病灶范圍17 mm×14 mm～79 mm×52 mm。超聲主要聲像圖表現(xiàn)見表1。超聲診斷準(zhǔn)確率為55.56% (25/45)，靈敏度為60.98% (25/41)，特異度為20.00% (4/20)。超聲診斷與手術(shù)病理結(jié)果對照見表2。

表1 25例超聲正確診斷病例的主要聲像圖表現(xiàn)

表2 45例病例超聲診斷與手術(shù)病理結(jié)果對照

2.2 CT診斷病理與結(jié)果對照

45例病例中，CT正確診斷36例。其中腎盂癌34例，包括腎盂內(nèi)病灶低密度27例、等密度2例、高低密度混雜5例。34例腎盂癌中，考慮患者過敏及腎功能等因素，CT增強32例，增強后共31例病灶強化、1例病灶強化不明顯。另外診斷結(jié)核病1例，腎癌1例。誤診7例，漏診2例。CT診斷準(zhǔn)確率為80.00%(36/45)，靈敏度為82.93%(34/41)，特異度為36.36%(4/11)。CT診斷與手術(shù)病理結(jié)果對照見表3。

3 討 論

腎盂癌多為移行細(xì)胞腫瘤，一般發(fā)生于腎竇區(qū)。腎竇由腎實質(zhì)圍成，內(nèi)有腎血管、淋巴管、腎盂、腎大盞、腎小盞等通過，其間有脂肪組織包裹填充。由于腎竇超聲表現(xiàn)為邊緣不太規(guī)則、橢圓形、不均質(zhì)強回聲結(jié)構(gòu)，早期難以被灰階超聲發(fā)現(xiàn)[2]。另外，因本組病例超聲檢查中操作者不同，使用儀器型號及品牌性能不同，故在病灶判定中略有差異，對診斷結(jié)果有一定影響。

表3 45例病例CT診斷與手術(shù)病理結(jié)果對照

3.1 腎盂癌的超聲及CT表現(xiàn)

3.1.1 腎盂癌超聲聲像圖特點

患腎形態(tài)飽滿，腎盂內(nèi)腫塊呈實質(zhì)性高、中、低回聲，占據(jù)腎竇的部分或全部，可使腎盂中斷、擴張、移位。當(dāng)腫瘤突破腎盂、腎盞侵犯腎實質(zhì)時，界限欠清或不清。本組病例中，低回聲者最多。由于腎盂癌是少血供腫瘤[3-4]，本組超聲診斷正確病例中僅5例發(fā)現(xiàn)少量血流信號顯示(20%，5/25)。

3.1.2 腎盂癌CT檢查典型表現(xiàn)

腎竇內(nèi)軟組織腫塊，平掃時其密度高于尿液，低于 腎實質(zhì)，多 呈低或等密 度[5-7]。輪廓可光滑或不規(guī)則，增強時可輕度或中度強化，有時可伴腎積水。晚期可有淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移。Baron等[8]根據(jù)腎盂輸尿管上皮癌的CT表現(xiàn)，將其分為3型。Ⅰ型：盂內(nèi)腫塊型；Ⅱ型：腫塊浸潤型；Ⅲ型：腎盂壁增厚型。腎竇結(jié)構(gòu)特點和CT成像原理決定了CT對腎盂癌診斷的靈敏度高于常規(guī)超聲[9]。本組病例超聲與CT診斷對比也證實了該觀點。

3.2 超聲誤診原因分析及鑒別

3.2.1 與腎癌鑒別

本組45例病例中，超聲誤診12例，其中8例腎盂癌誤診為腎癌(圖2)、3例腎癌誤診為腎盂癌、1例結(jié)核誤診為腎盂癌，占26.7%(12/45)，比例最高。分析原因，考慮腎盂癌誤診腎癌應(yīng)為Ⅱ型(腫塊浸潤型)，可能是腎盂癌腫塊浸潤腎實質(zhì)甚至腎包膜，周圍腎竇脂肪消失，導(dǎo)致腎臟外形呈局限隆起。而腎癌誤診腎盂癌則是腫塊向腎竇部浸潤、壓迫，造成局部腎盂和腎盞變形、破壞，甚至伴有局部腎盂積水。兩者鑒別較困難。腎盂癌為少血供腫瘤，彩色多普勒顯示腫瘤內(nèi)部無血流信號或血流不豐富。腎盂癌易發(fā)生輸尿管或膀胱轉(zhuǎn)移，無痛性肉眼血尿較常見。而腎癌為多血供腫瘤，彩色多普勒顯示病灶內(nèi)血供較豐富。腎癌多發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，腎靜脈、下腔靜脈內(nèi)可有癌栓。以上對兩者鑒別有一定幫助。

3.2.2 與腎盂內(nèi)血凝塊鑒別

腎盂內(nèi)血凝塊回聲特點與腎盂癌相似，且血凝塊內(nèi)缺乏彩色血流信號，所以回聲特點及血流顯示對兩者鑒別意義不大。但有些病例改變體位時血凝塊可發(fā)生移動；或密切隨訪，隨病程及治療時間推移，血凝塊回聲及大小、形態(tài)可發(fā)生改變甚至消失。

3.2.3 與腎盂內(nèi)沉積物鑒別

長期腎盂積水時，尿鹽結(jié)晶、炎性脫落物等可沉積于腎盂內(nèi)。超聲圖像上表現(xiàn)為腎盂、腎盞內(nèi)低弱回聲，形態(tài)規(guī)則或不規(guī)則，內(nèi)部無血流信號顯示。鑒別時可讓患者多角度改變體位，沉積物形態(tài)可發(fā)生改變。

3.2.4 與腎結(jié)核鑒別

結(jié)核分枝桿菌侵入腎臟進(jìn)入腎小球毛細(xì)血管叢，進(jìn)而累及腎髓質(zhì)腎小管袢蔓延至腎盂。超聲表現(xiàn)為腎臟形態(tài)不規(guī)則，腎皮質(zhì)變薄，腎盞或腎盂擴大，可呈“離心性”改變，其內(nèi)透聲差，可有彌漫性或局限性高、中、低等不均質(zhì)回聲，以低回聲為主，常伴有點狀或斑片狀強回聲(圖3)。因結(jié)核灶破壞原正常組織的血管床，擠壓周圍血管而使其繞行。結(jié)核灶內(nèi)部多為干酪樣壞死組織和新生肉芽組織，其血管網(wǎng)較腎盂癌更少，有助于兩者鑒別[10]。另外，腎盂結(jié)核可蔓延至輸尿管、膀胱，晚期可使對側(cè)輸尿管擴張、腎盂積水；腎盂癌則多累及同側(cè)輸尿管、膀胱。還可根據(jù)全身及膀胱刺激癥狀、尿液檢查、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)以幫助鑒別。

3.2.5 與腎柱肥大鑒別

本組未發(fā)生將肥大腎柱誤判為腎盂癌，但實際工作中尤其是經(jīng)驗不足初學(xué)者將肥大腎柱誤判腎盂癌并非少見。腎柱肥大表現(xiàn)為腎竇回聲內(nèi)出現(xiàn)低回聲灶，與腎皮質(zhì)回聲類似且有延續(xù)性，腎竇邊緣清晰規(guī)則，雖形成局限性凹陷，但無包膜，肥大腎柱內(nèi)彩色血流顯示正常走向?？赏ㄟ^膀胱高度充盈造成腎盂積水，如腎盂積水無回聲且顯示實質(zhì)性低回聲占位病變，考慮腎盂癌，腎柱肥大無此征象[11]。

3.3 超聲漏診原因分析

本組漏診者中，87.5%(7/8)僅發(fā)現(xiàn)腎盂積水，未發(fā)現(xiàn)腫瘤占位(圖4)。分析原因如下。

3.3.1 病灶大小及形態(tài)

病灶過小或Ⅲ型(腎盂壁增厚型)，占位效應(yīng)不明顯，且腎竇結(jié)構(gòu)特點使其回聲構(gòu)成較雜亂，易導(dǎo)致漏診。邵秋杰等認(rèn)為長徑＜15 mm的病灶超聲很難檢測到，早期發(fā)現(xiàn)很困難[9]。

3.3.2 慢性腎功能不全時易發(fā)生漏診

慢性腎功能不全時，腎實質(zhì)回聲增高，腎內(nèi)結(jié)構(gòu)不清晰，腫塊可與腎臟相混雜，邊界不清，不易發(fā)現(xiàn)。慢性腎功能不全增加了腎盂癌檢出的難度。

3.3.3 超聲診斷儀分辨力、調(diào)節(jié)及操作者手法

儀器分辨力不同，同一病灶顯示情況有較大差異，可影響診斷準(zhǔn)確率。因此，在重點懷疑區(qū)域(有肉眼血尿且腎盂積水者)應(yīng)局部加強聚焦，增加增益，采用組織諧波成像，必要時根據(jù)體重改變探頭頻率。操作者也應(yīng)盡量多角度、多切面針對重點區(qū)域進(jìn)行細(xì)致觀察，必要時可讓患者近期密切隨訪。

圖1 腎盂癌超聲聲像圖CDFI顯示腎盂癌病灶內(nèi)血供稀少

圖2 腎盂癌誤診為腎癌聲像圖表現(xiàn)腫塊向局部腎實質(zhì)浸潤

圖3 腎盂結(jié)核誤診為腎盂癌聲像圖表現(xiàn)腎盞“離心性”擴張，腎盂內(nèi)回聲雜亂

圖4 腎癌超聲漏診病理聲像圖表現(xiàn)超聲顯示腎盂重度積水，未發(fā)現(xiàn)占位性病灶。術(shù)中腎盂輸尿管結(jié)合部疑有新生物，病理證實為腎盂癌

綜上所述，超聲具有實時動態(tài)、簡單方便、無創(chuàng)價廉等優(yōu)點，是腎盂癌的重要初篩手段，但由于各種因素影響，檢出率有所限制。因此，在實際工作中對無痛性肉眼血尿患者應(yīng)加以警惕，尤其對無痛性肉眼血尿伴腎盂積水者應(yīng)從儀器調(diào)節(jié)和多角度切面仔細(xì)觀察。CT克服了超聲的不足，能清楚顯示腎實質(zhì)、腎盂、腎盞等結(jié)構(gòu)，有較高的密度分辨率。對超聲重點懷疑病例，結(jié)合CT檢查，可提高腎盂癌的檢出率。

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Comparative analysis of the value of ultrasound and CT in diagnosis of carcinoma of the renal pelvis

ZHAN Weiwei E-mail: shanghairuijin@126.com

Objective:To analyze the ultrasonic diagnosis of carcinoma of the renal pelvis, and compare the ultrasonic results with computed tomography (CT) results.Methods:The data of 45 cases with carcinoma of the renal pelvis confirmed by ultrasound, CT or operation pathology were analyzed. The diagnostic accuracies of ultrasound and CT were compared.Results:Among 45 cases, ultrasound correctly diagnosed 25 cases with carcinoma of the renal pelvis. The accuracy was 55.56% (25/45). CT correctly diagnosed 34 cases with carcinoma of the renal pelvis, 1 case with tuberculosis, and 1 case with renal cell carcinoma. The accuracy was 80.00% (36/45). There was statistically significant difference between the two methods (P＜0.05).Conclusion:Ultrasound is an important preliminary screening method in the diagnosis of carcinoma of the renal pelvis. But the detection rate is restrained due to various influencing factors. The combination of ultrasound and CT can improve the detection rate of early diagnosis.

Ultrasonography; Carcinoma of the renal pelvis; Computed tomography; Analysis

（收稿日期：2014-11-30 修回日期：2015-02-18）

R445.1; R445.3

A

1008-617X(2015)04-0282-05

詹維偉 E-mail：shanghairuijin@126.com

GU Xuan,ZHAN Weiwei, HU Yunyun (Department of Ultrasound, Ruijin Hospital, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Shanghai 200025, China)