甲狀腺細(xì)針穿刺過(guò)程中結(jié)節(jié)移動(dòng)狀態(tài)對(duì)其良惡性的診斷價(jià)值

郭 強(qiáng)，徐 芳，陳道芳，羅偉華，史登剛，田家瑋

1.上海市第六人民醫(yī)院金山分院超聲醫(yī)學(xué)科，上海 201599；

2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，黑龍江 哈爾濱 150086

甲狀腺細(xì)針穿刺過(guò)程中結(jié)節(jié)移動(dòng)狀態(tài)對(duì)其良惡性的診斷價(jià)值

郭 強(qiáng)1，徐 芳1，陳道芳1，羅偉華1，史登剛1，田家瑋2

1.上海市第六人民醫(yī)院金山分院超聲醫(yī)學(xué)科，上海 201599；

2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，黑龍江 哈爾濱 150086

田家瑋，教授，博士，一級(jí)主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，享受國(guó)務(wù)院政府津貼。現(xiàn)任哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心主任、超聲醫(yī)學(xué)科主任，黑龍江省醫(yī)學(xué)影像研究所副所長(zhǎng)，黑龍江省超聲研究室主任，黑龍江省超聲質(zhì)控中心主任。曾獲衛(wèi)生部有突出貢獻(xiàn)中青年專家、全國(guó)優(yōu)秀科技工作者和黑龍江省優(yōu)秀教師稱號(hào)。兼任中華醫(yī)學(xué)會(huì)超聲共識(shí)專業(yè)委員會(huì)副主任委員、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)超聲分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、黑龍江省醫(yī)學(xué)會(huì)超聲專業(yè)委員會(huì)主任委員、黑龍江省醫(yī)師協(xié)會(huì)超聲專業(yè)委員會(huì)主任委員、黑龍江省超聲醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)理事長(zhǎng)?！吨袊?guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)》雜志主編；《中華超聲影像學(xué)雜志》、《中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志》和《中國(guó)臨床影像學(xué)雜志》副主編。以第一作者或通信作者發(fā)表論文158篇，其中23篇被SCI收錄。主持科研課題16項(xiàng)：其中國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目3項(xiàng)、科技部“十一五”支撐計(jì)劃子課題等3項(xiàng)。獲科技進(jìn)步獎(jiǎng)26項(xiàng)：其中教育部科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)2項(xiàng)、省政府二、三等獎(jiǎng)7項(xiàng)。出版教材專著28部，主編全國(guó)統(tǒng)編教材及“十二五”規(guī)劃教材2部、專著及考試復(fù)習(xí)題18部，均由人民衛(wèi)生出版社等國(guó)家級(jí)出版社出版。培養(yǎng)研究生98名(博士23名、碩士75名)。

目的：探討甲狀腺結(jié)節(jié)超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)(ultrasound-guided fine-needle aspiration cytology，US-G FNAC)檢查過(guò)程中，針尖與結(jié)節(jié)移動(dòng)狀態(tài)對(duì)結(jié)節(jié)良惡性的診斷價(jià)值。方法：回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的甲狀腺結(jié)節(jié)患者140例，分為惡性組和良性組。惡性組患者80例，良性組患者60例，記錄各結(jié)節(jié)的一般參數(shù)，包括結(jié)節(jié)大小(長(zhǎng)徑、短徑)和部位(上極、中極、下極)。所有患者術(shù)前均進(jìn)行甲狀腺US-G FNAC檢查。在US-G FNAC檢查過(guò)程中，測(cè)量針尖移動(dòng)距離(D1)、結(jié)節(jié)移動(dòng)距離(D2)、針尖在結(jié)節(jié)中相對(duì)移動(dòng)距離(D3)，分析結(jié)節(jié)移動(dòng)狀態(tài)與良惡性的相關(guān)性。結(jié)果：兩組一般參數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。D1、D2、D3與結(jié)節(jié)大小和部位均無(wú)相關(guān)性(P＞0.05)；D2、D3與結(jié)節(jié)良惡性顯著相關(guān)(P＜0.05)；D1與良惡性結(jié)節(jié)無(wú)顯著相關(guān)性(P＞0.05)。與良性組比較，惡性組D2增大，D3減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析顯示，D2、D3診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的曲線下面積（area under curve，AUC）分別為0.951、0.938。結(jié)論：在US-G FNAC檢查過(guò)程中，甲狀腺結(jié)節(jié)移動(dòng)狀態(tài)與結(jié)節(jié)的良惡性存在相關(guān)性，可通過(guò)結(jié)節(jié)移動(dòng)特征輔助鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性。

甲狀腺結(jié)節(jié)；細(xì)針穿刺活檢；超聲檢查；移動(dòng)距離

隨著超聲技術(shù)的發(fā)展和廣泛應(yīng)用，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率明顯增高，從5%提高到50%[1]。由于部分結(jié)節(jié)為惡性，使廣大患者恐慌而選擇手術(shù)治療，導(dǎo)致甲狀腺結(jié)節(jié)過(guò)度診斷和過(guò)度治療現(xiàn)象普遍存在。有學(xué)者對(duì)6 304例甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中56.74%患者接受了不必要的手術(shù)治療[2]。因此，對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別有很大的臨床意義。超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)(ultrasound-guided fine-needle aspiration cytology，US-G FNAC) 檢查的應(yīng)用提高了甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別水平，但其提供的細(xì)胞學(xué)信息量有限，影響了診斷準(zhǔn)確率，與病理結(jié)果對(duì)照仍有部分假陽(yáng)性和假陰性存在[3]。結(jié)節(jié)硬度是反映甲狀腺腫瘤良惡性的重要特征[3-4]，在細(xì)針穿刺過(guò)程中，穿刺針刺入不同硬度結(jié)節(jié)時(shí)結(jié)節(jié)移動(dòng)狀態(tài)不同，無(wú)論是結(jié)節(jié)移動(dòng)幅度還是針尖移動(dòng)軌跡，都能通過(guò)超聲影像清晰觀察到。這種US-G FNAC過(guò)程中更直觀的結(jié)節(jié)移動(dòng)特征一直被廣大醫(yī)務(wù)工作者忽略，本研究擬通過(guò)US-G FNAC檢查甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)過(guò)程中結(jié)節(jié)及針尖移動(dòng)特征的分析，尋求一種新的鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷方法。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2013年8月—2015年9月在上海市第六人民醫(yī)院金山分院進(jìn)行甲狀腺結(jié)節(jié)US-G FNAC檢查的患者140例，按手術(shù)病理結(jié)果分為惡性組和良性組兩組。惡性組80例，其中男性20例、女性60例，平均年齡(46.5±11.9)歲；包括甲狀腺乳頭狀細(xì)胞癌77例、濾泡狀癌2例、未分化癌1例。良性組60例，其中男性13例、女性47例，平均年齡

(46.3±15.3)歲；包括甲狀腺腺瘤55例、增生結(jié)節(jié)5例。入選標(biāo)準(zhǔn)為：① 甲狀腺大小在正常范圍內(nèi)，甲狀腺組織超聲圖像回聲均勻，甲狀腺功能5項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果正常；② 多發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)時(shí)，選擇其中一個(gè)結(jié)節(jié)進(jìn)行US-G FNAC檢查；③ 實(shí)性結(jié)節(jié)不伴有粗大鈣化斑，穿刺適應(yīng)證符合指南推薦[5]。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，全部入選患者均簽署知情同意書并自愿加入。

1.2 儀器和材料

采用SIEMENS公司Acuson S2000彩色多普勒超聲診斷儀，18L6線陣高清探頭，頻率9～15 MHz。耗材有一次性10 mL塑料注射器、7號(hào)針頭、玻片、碘伏棉球、無(wú)水乙醇固定瓶、手套等。

1.3 操作方法及參數(shù)

患者平臥位，頸部暴露，常規(guī)超聲測(cè)量甲狀腺大小、結(jié)節(jié)大小(長(zhǎng)徑、短徑)和部位(上極、中極、下極)，評(píng)估甲狀腺內(nèi)部回聲及血流狀態(tài)。常規(guī)頸前消毒、鋪巾，在超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)下進(jìn)針。調(diào)節(jié)探頭縱軸與針體的角度＜15°，觀察是否對(duì)準(zhǔn)病灶區(qū)，直至聲像圖顯示針尖達(dá)病灶內(nèi)部，開始反復(fù)勻速提插穿刺針，提插距離限定在0.5～1.0 cm內(nèi)，要求超聲圖像顯示針尖移動(dòng)全程，提插過(guò)程中采集動(dòng)態(tài)圖像并保存。常規(guī)抽吸、涂片，放入無(wú)水乙醇中固定送檢。

結(jié)節(jié)移動(dòng)參數(shù)測(cè)量與定義：在超聲儀器上回放動(dòng)態(tài)圖像，測(cè)量針尖在提插過(guò)程中最淺位置至最深位置距離為針尖移動(dòng)距離(D1)；由于結(jié)節(jié)前緣顯示清晰，測(cè)量結(jié)節(jié)前緣在提插過(guò)程中最淺位置至最深位置距離為結(jié)節(jié)移動(dòng)距離(D2)；針尖在結(jié)節(jié)內(nèi)相對(duì)結(jié)節(jié)而移動(dòng)的距離為針尖相對(duì)移動(dòng)距離(D3)=D1-D2(圖1)。

圖1 結(jié)節(jié)移動(dòng)參數(shù)測(cè)量示意圖A：惡性結(jié)節(jié)穿刺過(guò)程中針尖上提至最淺位置時(shí)針尖及結(jié)節(jié)位置；B：惡性結(jié)節(jié)穿刺過(guò)程中針尖插入最深位置時(shí)針尖及結(jié)節(jié)位置；C：良性結(jié)節(jié)穿刺過(guò)程中針尖上提至最淺位置時(shí)針尖及結(jié)節(jié)位置；D：良性結(jié)節(jié)穿刺過(guò)程中針尖插入最深位置時(shí)針尖及結(jié)節(jié)位置

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

良性組與惡性組患者年齡、性別比、結(jié)節(jié)大小、結(jié)節(jié)部位等相關(guān)參數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(表1)。

2.2 良惡性結(jié)節(jié)移動(dòng)狀態(tài)的相關(guān)性分析

D1、D2和D3與結(jié)節(jié)大小(長(zhǎng)徑、短徑)和部位(上極、中極、下極)無(wú)顯著相關(guān)性(P＞0.05)；但D2和D3與結(jié)節(jié)的良惡性有顯著相關(guān)性(P＜0.05) (表2)。

2.3 良惡性結(jié)節(jié)移動(dòng)狀態(tài)比較

兩組比較，D1無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。與良性組比較，惡性組D2增大，D3減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(表3、圖1)。

2.4 移動(dòng)狀態(tài)的診斷價(jià)值

以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，獲取ROC曲線，計(jì)算AUC：根據(jù)D2診斷的AUC=0.951(SE=0.016；95% CI：0.920～0.983) (圖2)；根據(jù)D3診斷的AUC=0.938(SE=0.018，95% CI：0.902～0.974) (圖3)。

表1 良性組與惡性組一般參數(shù)比較

表2 結(jié)節(jié)及針尖移動(dòng)與結(jié)節(jié)特征線性回歸分析

表3 良性組與惡性組針尖及結(jié)節(jié)移動(dòng)距離比較(x±s )

圖2 良性組與惡性組針尖及結(jié)節(jié)移動(dòng)距離箱線圖比較

圖3 以結(jié)節(jié)移動(dòng)距離和相對(duì)移動(dòng)距離診斷的ROC曲線

3 討 論

超聲是一種無(wú)創(chuàng)、準(zhǔn)確、可重復(fù)的影像學(xué)檢查方法，能檢出甲狀腺內(nèi)2 mm左右的小結(jié)節(jié)，是甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的首選方法[6]。超聲檢查在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷中起重要作用，結(jié)節(jié)的超聲特征如微鈣化、邊界模糊、形態(tài)不規(guī)則、縱橫比等表現(xiàn)有助于判斷結(jié)節(jié)的良惡性。然而，部分病例的超聲檢查仍無(wú)法滿足臨床的需要。甲狀腺US-G FNAC檢查在細(xì)胞病理學(xué)水平對(duì)甲狀腺病變進(jìn)行診斷，極大提高了甲狀腺癌的檢出率，被公認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前惡性度預(yù)測(cè)的最具價(jià)值的手段[7]。US-G FNAC檢查已被臨床廣泛應(yīng)用，但細(xì)針抽吸提供的細(xì)胞學(xué)信息量有限，穿刺標(biāo)本常不滿意[8]，從而影響了診斷準(zhǔn)確率。另外，在穿刺結(jié)果的細(xì)胞學(xué)病理分類中存在診斷結(jié)節(jié)性質(zhì)不確定的情況，不明確的分類中惡性風(fēng)險(xiǎn)達(dá)5%～15%[9]?；赨S-G FNAC檢查存在的不足，尋找一種新的預(yù)測(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷方法成為甲狀腺疾病診斷發(fā)展的重要方向。

甲狀腺結(jié)節(jié)的硬度增加與其惡性風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)，即硬度越高，惡性的可能性越大[10-11]。組織病理改變與組織硬度改變有相關(guān)性，醫(yī)學(xué)上很早就利用組織硬度對(duì)疾病進(jìn)行診斷。觸診是一種古老且普遍應(yīng)用的評(píng)估組織硬度的技術(shù)，是對(duì)組織在低頻壓縮條件下硬度的定性評(píng)估。然而，當(dāng)病變較小、位置較深時(shí)，觸診的敏感度明顯下降。隨著超聲醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，聲彈性成像技術(shù)被廣泛應(yīng)用于甲狀腺疾病診斷中。它以組織硬度為基礎(chǔ)，利用人體軟組織生物力學(xué)特征進(jìn)行超聲成像，從組織物理學(xué)特性的角度提供更多信息，為甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別提供了一種更為直觀的診斷方法。但彈性成像的準(zhǔn)確率也受各種因素制約，如病變大小、部位及周邊組織等都會(huì)對(duì)成像結(jié)果產(chǎn)生影響。

在US-G FNAC檢查過(guò)程中，通過(guò)穿刺針的傳導(dǎo)，結(jié)節(jié)的硬度能被直接感知到。在針尖刺入不同硬度的結(jié)節(jié)時(shí)，結(jié)節(jié)及針尖的反應(yīng)更是有所不同，每位操作醫(yī)師都可對(duì)結(jié)節(jié)的硬度進(jìn)行初步判斷。然而，怎樣量化這種感覺(jué)到的硬度變化是迄待解決的問(wèn)題。超聲實(shí)時(shí)顯像能顯示針尖及結(jié)節(jié)的全程移動(dòng)軌跡，仔細(xì)觀察穿刺針在結(jié)節(jié)內(nèi)反復(fù)提插過(guò)程不難發(fā)現(xiàn)，結(jié)節(jié)和針尖在不同患者中有各自的移動(dòng)特征。根據(jù)參照物不同，將這些移動(dòng)特征定義為直接移動(dòng)和相對(duì)移動(dòng)，以探頭表面為參照物定義針尖移動(dòng)距離(D1)和結(jié)節(jié)移動(dòng)距離(D2)，以結(jié)節(jié)為參照物定義針尖相對(duì)結(jié)節(jié)移動(dòng)為相對(duì)移動(dòng)距離(D3)。本研究將這些移動(dòng)特征通過(guò)量化后進(jìn)行對(duì)比分析，實(shí)現(xiàn)了對(duì)穿刺針及結(jié)節(jié)復(fù)雜移動(dòng)過(guò)程的分解，提出通過(guò)超聲實(shí)時(shí)觀察穿刺針及結(jié)節(jié)的移動(dòng)特征來(lái)進(jìn)行良惡性鑒別診斷的新方法。為排除人為因素及穿刺方法等因素對(duì)結(jié)果的影響，本研究中的穿刺由一名接受過(guò)介入培訓(xùn)且技術(shù)嫻熟的醫(yī)師操作，限定并統(tǒng)一進(jìn)針角度＜15°，穿刺針上下提插的距離限定在0.5～1.0 cm，該距離是根據(jù)操作者前期穿刺工作總結(jié)得出，能滿足細(xì)胞學(xué)檢查的要求。

甲狀腺癌的病理特征是本研究的理論基礎(chǔ)。甲狀腺乳頭狀癌上皮細(xì)胞呈單層或復(fù)層立方或柱狀，細(xì)胞排列緊密，呈叢狀或片狀分布，腫瘤間質(zhì)中可有纖維化、透明變性等改變，腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)被大量增生的玻璃樣變纖維組織分隔成雜亂的團(tuán)塊狀、小巢狀結(jié)構(gòu)。腫瘤內(nèi)細(xì)胞排列方式及纖維組織異常增生使其組織結(jié)構(gòu)更致密，硬度明顯增加。甲狀腺結(jié)節(jié)的生物力學(xué)研究證實(shí)，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的彈性系數(shù)高于甲狀腺正常實(shí)質(zhì)和甲狀腺良性結(jié)節(jié)[12]，表明甲狀腺惡性結(jié)節(jié)硬度更大。這種高硬度的結(jié)節(jié)在外力作用下產(chǎn)生較小的形變，當(dāng)穿刺過(guò)程中針尖作用于結(jié)節(jié)時(shí)，這種形變能力低的結(jié)節(jié)會(huì)將穿刺針的推力向周圍傳遞，使結(jié)節(jié)本身產(chǎn)生更大的移動(dòng)，導(dǎo)致結(jié)節(jié)移動(dòng)距離增加，而針尖在結(jié)節(jié)內(nèi)走行的距離減小。本研究顯示，甲狀腺癌患者D2為(0.32±0.06) cm，明顯高于良性結(jié)節(jié)；而D3為(0.27±0.15) cm，與良性結(jié)節(jié)比較明顯減小。這種結(jié)節(jié)及針尖的移動(dòng)特征反映了結(jié)節(jié)的硬度，進(jìn)而幫助鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性。

為說(shuō)明移動(dòng)特征對(duì)結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷的特異性，本研究進(jìn)行了相關(guān)性分析，得出結(jié)節(jié)的移動(dòng)特征與結(jié)節(jié)大小和生長(zhǎng)部位無(wú)關(guān)，但與良惡性有明顯相關(guān)性，這也表明移動(dòng)特征可獨(dú)立作為鑒別結(jié)節(jié)良惡性的指標(biāo)。ROC曲線顯示，應(yīng)用D2和D3診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性有較高的敏感度和特異度，兩種移動(dòng)方式診斷準(zhǔn)確率幾乎相等。這是由于D1是D2和D3的累加，在D1不變的前提下，D2和D3互為補(bǔ)充，可用一種方式完全取代另一種方式。筆者認(rèn)為利用結(jié)節(jié)移動(dòng)的距離作為診斷指標(biāo)相對(duì)方便。

本研究是一種新方法的探索，肯定有一些問(wèn)題需進(jìn)一步驗(yàn)證和論證；另外，研究樣本中乳頭狀甲狀腺癌患者居多，故本方法對(duì)其他類型甲狀腺癌的診斷意義還有待進(jìn)一步探討。

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GUO Qiang1, XU Fang1, CHEN Daofang1, LUO Weihua1, SHI Denggang1, TIAN Jiawei2(1. Department of Ultrasound, Jinshan Branch of Shanghai Sixth People’s Hospital, Shanghai 201599, China; 2. Department of Ultrasound, The Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University, Harbin150086, Heilongjiang Province, China)

TIAN Jiawei E-mail: jwtian2004@163.com

Objective:To investigate the value of displacement characteristics of thyroid nodules during ultrasoundguide fine-needle aspiration cytology (US-G FNAC) examination in differential diagnosis of benign and malignant thyroid nodules.Methods:Totally 80 cases with malignant thyroid nodules and 60 cases with benign thyroid nodules were enrolled in the study. Thefinal diagnosis was confirmed by pathology. All cases were examined by US-G FNAC before operation. The parameters including the displacement distance of needle tip (D1), the displacement distance of nodule (D2) and displacement distance of needle tip relative to nodule (D3) were measured during US-G FNAC examination.Results:The general parameters were not significantly different between benign and malignant thyroid nodules (P＞0.05). D1, D2 and D3 were not significantly correlated with the location and size of nodules (P＞0.05), but D2 and D3 were significantly correlated with pathology results (P＜0.05). Compared with benign nodules, D2 was significantly increased and D3 was significantly decreased in malignant nodules (P＜0.05). The receiver operating characteristic (ROC) curve showed that the area under curve (AUC) of benign and malignant nodules was 0.951 and 0.938, respectively.Conclusion:The displacement characteristics of thyroid nodules during US-G FNAC examination are significantly correlated with pathology results, and can be a supplementary method in differential diagnosis of benign and malignant thyroid nodules.

Thyroid nodule; Fine-needle aspiration cytology; Ultrasonography; Displacement

R445.1

A

1008-617X(2015)04-0248-06

2015-11-30）

上海市金山區(qū)科委立項(xiàng)科研課題（No：2013-3-17）

田家瑋 E-mail：jwtian2004@163.com

Differential diagnosis of benign and malignant thyroid nodules by displacement characteristics duringultrasound-guide fine-needle aspiration cytology