擴髓交鎖髓內釘治療脛骨骨折的療效

鄭軍賢 程迅生 鄭國海 陳肖松 王海峰

擴髓交鎖髓內釘治療脛骨骨折的療效

鄭軍賢 程迅生 鄭國海 陳肖松 王海峰

目的分析擴髓交鎖髓內釘應用于脛骨骨折的臨床療效。方法76例脛骨骨折患者，根據(jù)手術方式分為擴髓交鎖髓內釘治療的觀察組及非擴髓交鎖髓內釘治療的對照組，對兩組患者手術情況及術后恢復情況進行比較。結果術中出血量及手術時間兩組差異無統(tǒng)計學意義(t=1.24，t=1.70，P>0.05)，而愈合時間觀察組短于對照組(t=2.86，P<0.05)；觀察組患者發(fā)生1例延遲愈合，對照組出現(xiàn)2例感染、2例延遲愈合及1例不愈合，愈合情況兩組差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.90，P>0.05)；觀察組優(yōu)良率97.61%，好于對照組的79.41%(χ2=8.61，P<0.05)；治療前兩組患者血清血管內皮生長因子(VEGF)、表皮細胞生長因子(EGF)、襻頂直徑及管襻數(shù)目差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后兩組患者血清VEGF、EGF、襻頂直徑及管襻數(shù)目均較治療前增加(P<0.05)，治療后觀察組患者VEGF、EGF、襻頂直徑及管襻數(shù)目均高于對照組(P<0.05)。結論將擴髓髓內釘應用于脛骨骨折的治療，具有骨折愈合快，優(yōu)良率高等優(yōu)點，值得臨床推廣應用。

交鎖髓內釘，擴髓；骨折，脛骨；療效

脛骨骨折是長管狀骨中常見骨折，約占全身骨折的13.7%[1]，在四肢長管狀骨中僅次于股骨頸骨折。由于血液供應較差，骨牽引術、石膏外固定術、鋼板螺絲釘內固定術等常有不同程度的骨折延遲愈合或不愈合、感染及關節(jié)功能障礙等[2,3]。近年，交鎖髓內釘逐漸應用，因其操作簡便、治療時間短及術后恢復好等優(yōu)點成為脛骨骨折治療的主流方案[4]，但在應用交鎖髓內釘治療脛骨骨折時，擴髓與不擴髓爭議較多，本研究對兩者的臨床療效及優(yōu)缺點進行對比，為臨床方案的制定提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2011年7月至2013年1月被確診為脛骨骨折患者76例為研究對象，根據(jù)手術方式分為觀察組(擴髓交鎖髓內釘內固定)和對照組(不擴髓交鎖髓內釘內固定)。觀察組：42例，男性25例，女性19例，年齡(34.9±4.6)歲；骨折部位，上1/3 14例，中1/3 19例，下1/3 9例。對照組：34例，男性19例，女性15例，年齡(35.2±3.8)歲；骨折部位，上1/3 9例，中1/3 14例，下1/3 11例。兩組患者在年齡、性別及骨折部位等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 術前準備：所有患者入院采用跟骨骨牽引術，維持下肢力線及長度，水腫消退后進行手術，開放性骨折先行清創(chuàng)閉合傷口，后行跟骨牽引術。手術方法：①觀察組：患者仰臥位，于患側膝下墊一厚墊，以利于置釘，在脛骨結節(jié)上約2 cm處稍偏內作4～5 cm長切口，縱行劈開韌帶，尋找入釘點，尖椎開髓，穿入圓頭導針，通過骨折端直至踝穴上約2 cm，用直徑8 mm髓腔銼擴髓，深度至踝穴上約2 cm，髓腔銼直徑每次增加1 mm，直至髓腔銼通過髓腔最狹窄部位遇到阻力。選擇合適長度的髓內釘，將髓內釘裝在瞄準器上，在維持骨折復位及力線良好前提下置入髓內釘，兩枚螺釘鎖定近、遠端，擰入尾帽，傷口清洗，修補韌帶，關閉切口。②對照組：導針引入中空切割器順導針方向鑿通髓腔，打入合適長度及直徑髓內釘，穿過骨折端入遠折端至釘端達遠側干骺段，其他同觀察組。兩組患者術后均常規(guī)抗菌藥物預防感染，并進行麻醉鎮(zhèn)痛48 h，術后第2天傷口換藥，并進行功能性訓練。

1.3 觀察指標 術中出血量、手術時間、愈合時間；術后第1、2、4、8、12個月復查X線，采用Johner-Wruh評分[5]評價脛骨骨折愈合結果，并對術后并發(fā)癥等情況進行記錄。治療前后患者血清血管內皮生長因子(VEGF)、表皮細胞生長因子(EGF)、襻頂直徑及管襻數(shù)目。

2 結果

2.1 兩組患者術中出血量、手術時間及愈合時間比較 術中出血量及手術時間兩組差異無統(tǒng)計學意義(t=1.24，t=1.70，P>0.05)，愈合時間觀察組短于對照組(t=2.86，P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者術中出血量、手術時間及愈合時間比較

2.2 兩組患者感染、骨折愈合情況比較 觀察組發(fā)生1例延遲愈合(主要原因在于過早進行負重鍛煉)，對照組出現(xiàn)2例感染、2例延遲愈合及1例不愈合，愈合情況兩組差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.90，P>0.05)。

2.3 兩組患者Johner-Wruh評分比較 采用Johner-Wruh評分標準對兩組患者骨折最終結果進行評定，觀察組優(yōu)良率97.61%，好于對照組的79.41%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.61，P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者Johner-Wruh評分比較(例)

2.4 兩組患者治療前后其他指標比較 兩組患者治療前血清VEGF、EGF、襻頂直徑及管襻數(shù)目差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后兩組患者血清VEGF、EGF、襻頂直徑及管襻數(shù)目均較治療前增加(P<0.05)，治療后觀察組患者VEGF、EGF、襻頂直徑及管襻數(shù)目均高于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組患者治療前后血清VEGF、EGF及足甲襞微循環(huán)比較

注：與對照組比較，*P<0.05；與治療前比較，#P<0.05

3 討論

脛骨骨折臨床發(fā)生率較高，尤其脛骨下段骨折，由于其前內側皮下組織少，血運差，容易發(fā)生感染，造成骨折的不愈合、延遲愈合，甚至造成化膿性骨髓炎[6]。脛骨骨折起始常常有縮短移位及成角移位，縮短距離在0.5～1.0 cm時，且僅有輕度軸向移位，治療原則多選擇非手術治療，牽引后進行石膏或支具固定，但該治療方法常導致畸形愈合、關節(jié)僵直及靜脈栓塞。骨折發(fā)生時，滋養(yǎng)動脈血供受到影響，此時較少骨膜的破壞是預防缺血導致骨折延遲愈合、不愈合的重點。

近年將交鎖髓內釘用于脛骨骨折，取得了較好的臨床效果[7]，但對于交鎖髓內釘治療脛骨骨折擴髓與不擴髓的爭議較多[8]，擴髓后使髓腔內徑更加一致，增加骨與釘?shù)慕佑|面積并增加摩擦力使骨折固定更加穩(wěn)定，髓腔擴大后可以插入更粗的髓內釘，并且擴髓時產生的生物刺激效應能夠刺激骨痂的生長，有利于骨折的愈合，但在擴髓過程中髓內壓升高，引起骨髓脂肪外滲，易導致脂肪栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生；非擴髓型髓內釘具有手術操作簡單、手術時間短及血供破壞少等優(yōu)點，但所用髓釘較細，力學強度差。本研究對兩者的臨床療效優(yōu)缺點進行對比，對照組無需擴髓，簡化了手術步驟，且內釘直徑較細，較容易插入，采用準確的導向裝置，解決了髓內釘安放遠端鎖釘?shù)牟僮?，手術較觀察組簡單；觀察組擴髓雖破壞了髓內血管，但骨膜血管仍保存完好，擴髓后骨膜面血流量增加，加速了骨折愈合，擴髓使髓內腔內徑更加一致，較粗的髓內釘增加了骨折穩(wěn)定性，且擴髓后髓腔內松質骨粒填充于空隙中，進一步減少死腔的產生。Johner-Wruh評分標準觀察組優(yōu)良率為97.61%，好于對照組。血清VEGF、EGF與骨折愈合有關，是骨折愈合的基礎條件[9]，血清VEGF、EGF增高說明患者骨細胞增殖活動明顯，同時襻頂直徑及管襻數(shù)目優(yōu)于對照組，為骨折的愈合提供較佳的血供，保證骨折的愈合[10]。

綜上所述，擴髓髓內釘應用于脛骨骨折的治療，具有骨折愈合快，優(yōu)良率高等優(yōu)點，值得臨床推廣應用。

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(2015-01-24收稿 2015-03-14修回)

230061 合肥 中國人民解放軍第105醫(yī)院骨一科

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.07.026