腎上腺薄層CT在篩查腎上腺性高血壓中的應(yīng)用價(jià)值

陳冬梅 趙 卓 賈蘇豫 何伯生

腎上腺薄層CT在篩查腎上腺性高血壓中的應(yīng)用價(jià)值

陳冬梅 趙 卓 賈蘇豫 何伯生

目的評(píng)價(jià)腎上腺薄層CT掃描在初診高血壓(年齡<50歲，血壓達(dá)高血壓2級(jí)及以上)及既往確診高血壓(發(fā)病年齡<40歲)且目前已用3種降壓藥物聯(lián)合治療但血壓控制仍不理想的患者中篩查腎上腺性高血壓的應(yīng)用價(jià)值。方法回顧性分析2013年2月至2014年10月蚌埠市第三人民醫(yī)院門診及住院的高血壓患者共126例。上述患者均行雙側(cè)腎上腺薄層CT掃描、雙側(cè)腎上腺彩超、血電解質(zhì)、肝腎功能檢查，并對(duì)發(fā)現(xiàn)有腎上腺形態(tài)學(xué)異常的患者進(jìn)一步行血、尿醛固酮(ALD)，血管緊張素Ⅰ(37℃和4℃)、腎素活性(PRA)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、皮質(zhì)醇(COR)、血漿腎上腺素(AD)、血漿去甲腎上腺素(NAD)、血漿多巴胺(DOP)、尿香草扁桃酸(VMA)檢查。比較腎上腺薄層CT與超聲檢查的對(duì)腎上腺形態(tài)學(xué)異常的檢出率。結(jié)果126例患者中共檢出腎上腺性高血壓23例，其中有19例于泌尿外科行手術(shù)治療，術(shù)后病理診斷為腎上腺腺瘤者17例，嗜鉻細(xì)胞瘤2例；結(jié)合內(nèi)分泌激素水平測(cè)定診斷原發(fā)性醛固酮增多癥者16例，皮質(zhì)醇增多癥5例，嗜鉻細(xì)胞瘤2例。CT檢查出形態(tài)學(xué)異常者66例，陽(yáng)性率52.4%，明確診斷21例，符合診斷率16.7%；彩超檢查出形態(tài)學(xué)異常者42例，陽(yáng)性率33.3%，明確診斷9例，符合診斷率7.1%。在篩查腎上腺性高血壓中腎上腺薄層CT的檢出率高于彩超檢查(P<0.05)。結(jié)論與彩超檢查相比，腎上腺薄層CT掃描在篩查腎上腺性高血壓中簡(jiǎn)單高效，可以提高檢出率，降低漏診率。

腎上腺性高血壓；體層攝影術(shù)；腎上腺彩超

高血壓是一種常見疾病，腎上腺皮質(zhì)與髓質(zhì)分泌的激素在高血壓發(fā)生、發(fā)展中起著重要的作用，生化檢測(cè)技術(shù)及影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展有利于腎上腺性高血壓的篩查及檢測(cè)。本文對(duì)2013年2月至2014年10月我院126例門診及住院的高血壓患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析，旨在探討薄層腎上腺CT檢查在初診高血壓(年齡<50歲，血壓達(dá)高血壓2級(jí)及以上)及既往確診高血壓(發(fā)病年齡<40歲)且目前已用3種降壓藥物聯(lián)合治療但血壓控制仍不理想的患者中篩查腎上腺性高血壓的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2013年2月至2014年10月就診的126例高血壓患者(包括住院及門診患者)均行雙側(cè)腎上腺薄層CT掃描檢查及腎上腺彩超檢查。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～76歲；②初診高血壓患者，按照中國(guó)高血壓防治指南(2010年修訂版)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：收縮壓≥140 mmHg和舒張壓≥90 mmHg，需測(cè)量非同日3次血壓；既往確診高血壓(發(fā)病年齡<40歲)且目前已用3種降壓藥物聯(lián)合治療但血壓控制仍不理想的患者，排除已知腎上腺病變、腎性高血壓、已確診的繼發(fā)性高血壓、惡性腫瘤患者。

1.2 方法 ①體格檢查：身高、體質(zhì)量、血壓等體格參數(shù)的測(cè)量。②影像學(xué)檢查：所有患者均行雙側(cè)腎上腺薄層CT平掃、腎上腺彩超。③標(biāo)本采集：所有患者于前日20 ∶00后禁食，檢查當(dāng)日6 ∶00空腹采集血標(biāo)本，測(cè)定肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、血糖。均采用日立7600全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定。腎上腺形態(tài)學(xué)異常患者進(jìn)行下列內(nèi)分泌激素檢查：血、尿醛固酮(ALD)，血管緊張素Ⅰ(37℃和4℃)、腎素活性(PRA)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、皮質(zhì)醇(COR)、血漿腎上腺素(AD)、血漿去甲腎上腺素(NAD)、血漿多巴胺(DOP)、尿香草扁桃酸(VMA)。進(jìn)行上述指標(biāo)檢查時(shí)應(yīng)停用影響測(cè)定結(jié)果的相關(guān)降壓藥物，如利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素受體阻斷劑等2周以上。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 腎上腺形態(tài)正常組(60例)與異常組(66例)患者的臨床資料進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，兩組患者在年齡、性別、高血壓家族史等方面的差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者的一般臨床資料分析

2.2 影像學(xué)檢查結(jié)果 126例患者均行腎上腺彩超及薄層CT檢查，發(fā)現(xiàn)腎上腺形態(tài)學(xué)異?；颊叻植既缦拢翰食瑱z出42例(33.3%)，薄層CT檢出66例(52.4%)，對(duì)腎上腺形態(tài)學(xué)異?；颊哌M(jìn)一步行內(nèi)分泌激素測(cè)定后診斷腎上腺性高血壓共23例，其中薄層CT檢出21例(16.7%)，彩超檢出9例(7.1%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2、圖1。

表2 不同檢查方法陽(yáng)性率及符合診斷率的比較

注：χ2=19.2,P<0.05

2.3 確診患者手術(shù)后病理結(jié)果及療效 126例患者中明確診斷為腎上腺性高血壓者23例，其中診斷為原發(fā)性醛固酮增多癥者16例，皮質(zhì)醇增多癥者5例，嗜鉻細(xì)胞瘤者2例。其中19例患者至泌尿外科行手術(shù)治療，余4例患者因個(gè)人原因未接受手術(shù)治療或至外院行手術(shù)治療。術(shù)后病理檢查提示：腎上腺腺瘤17例，嗜鉻細(xì)胞瘤2例。目前隨訪，19例患者中有10例患者血壓可維持在正常范圍，9例患者降壓藥物用量減少，應(yīng)用1種降壓藥物血壓可維持在正常范圍。

3 討論

1994年，Griffing首先將偶然發(fā)現(xiàn)的腎上腺瘤稱為“腎上腺意外瘤”(adrenal incidentaloma)。匯總25個(gè)研究的尸檢研究結(jié)果，腎上腺意外瘤的患病率平均為6%(1%～32%)[2]。根據(jù)以往報(bào)道，在選用超聲檢查研究中，腎上腺意外瘤的檢出率僅有0.1%，而普通CT檢查的研究中，檢出率也僅有0.35%～1.9%[3]。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，在選用腎上腺薄層CT作為篩查手段的研究中，一般人群腎上腺意外瘤的檢出率為4.4%，與尸檢結(jié)果非常接近。以腎上腺薄層CT檢查作為腎上腺性高血壓的篩查手段結(jié)果較準(zhǔn)確可靠。本次共對(duì)我院126例高血壓患者進(jìn)行回顧性分析，該研究人群均行腎上腺彩超及腎上腺薄層CT檢查，CT檢查發(fā)現(xiàn)腎上腺形態(tài)學(xué)異?；颊?6例(52.4%)，確診腎上腺性高血壓共21例(16.7%)；彩超發(fā)現(xiàn)形態(tài)學(xué)異常42例(33.3%)，確診9例(7.1%)。薄層CT的檢出率高于超聲檢查，與上述研究結(jié)果相一致。同時(shí)本次研究中腎上腺CT檢查異常的高血壓患者與腎上腺CT檢查正常的高血壓患者的一般資料及血壓控制情況相比較無(wú)明顯差異。上述結(jié)果提示在初診高血壓(年齡<50歲，血壓達(dá)高血壓2級(jí)及以上)及既往確診高血壓(發(fā)病年齡<40歲)且目前已用3種降壓藥物聯(lián)合治療但血壓控制仍不理想的患者中進(jìn)行腎上腺薄層CT掃描篩查腎上腺性高血壓是有必要的。

對(duì)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腎上腺形態(tài)學(xué)異常的66例患者進(jìn)一步行ALD、血管緊張素Ⅰ(37℃和4℃)、PRA、ACTH、COR、AD、NAD、DOP、VMA檢查，后明確診斷為原發(fā)性醛固酮增多癥者16例(12.7%)，皮質(zhì)醇增多癥者5例(4.0%)，嗜鉻細(xì)胞瘤者2例(1.6%)。而2004年Omura等[4]報(bào)道在1 020例門診高血壓患者中，單純采取血清學(xué)檢查，診斷繼發(fā)性高血壓僅為9.1%，內(nèi)分泌高血壓占8.6%。上述結(jié)果提示對(duì)高血壓患者先行影像學(xué)檢查，然后再針對(duì)性的進(jìn)行內(nèi)分泌功能測(cè)定的篩查策略，與以往單純以血清學(xué)檢查為篩查策略的研究結(jié)果相比可能更具優(yōu)勢(shì)。因此，結(jié)合腎上腺薄層CT掃描檢查對(duì)患者進(jìn)行腎上腺性高血壓篩查，可以提高檢出率，減低漏診率。

腎上腺性高血壓病因隱蔽，危害更大。近年來(lái)的研究[5]表明，醛固酮可造成內(nèi)皮細(xì)胞損傷，與原發(fā)性高血壓比較，原發(fā)性醛固酮增多癥的患者更易發(fā)生伴有心肌膠原蛋白沉積的心肌肥厚[6]，更易發(fā)生中風(fēng)和心肌梗死[7]。由于原發(fā)性醛固酮增多癥患者靶器官損害及發(fā)生心腎并發(fā)癥的危險(xiǎn)增加，早期識(shí)別并給予特殊治療對(duì)預(yù)防并發(fā)癥、逆轉(zhuǎn)心血管損害非常重要[8]。皮質(zhì)醇增多癥及嗜鉻細(xì)胞瘤的發(fā)病率雖較低，但其對(duì)心臟、脂代謝、血液系統(tǒng)等的危害是不容忽視的。尤其嗜鉻細(xì)胞瘤診斷困難，有報(bào)道[9]18%～60%患者終身未確診，從患者出現(xiàn)高血壓至確診嗜鉻細(xì)胞瘤的時(shí)間平均達(dá)3年。也有文獻(xiàn)[10]報(bào)道，在明確定位診斷以及排除多發(fā)病灶和轉(zhuǎn)移病灶時(shí)，應(yīng)進(jìn)行18F-FDA或18F-FDOPA的PET檢查。此類疾病多可通過手術(shù)治療達(dá)到“臨床治愈”的效果，但是往往由于診斷不明確，長(zhǎng)期的血壓控制欠佳而發(fā)生了靶器官損害喪失了較好的手術(shù)治療時(shí)機(jī)。從本次對(duì)我院126例高血壓患者診療過程的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，在初診高血壓(年齡<50歲，血壓達(dá)高血壓2級(jí)及以上)及既往確診高血壓(發(fā)病年齡<40歲)且目前已用3種降壓藥物聯(lián)合治療但血壓控制仍不理想的患者中仍存在一定比例的腎上腺性高血壓，根據(jù)我院近2年對(duì)高血壓患者的觀察和治療發(fā)現(xiàn)，目前就診患者中確診為腎上腺性高血壓的患者比例有上升趨勢(shì)，而此類患者往往易被忽視。上述現(xiàn)象與腎上腺薄層CT掃描的費(fèi)用較高，患者多不愿接受該項(xiàng)檢查有一定的關(guān)系。如何早期發(fā)現(xiàn)腎上腺疾患及減少高血壓患者中此類疾病的漏診率是目前作為醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該思索的問題。腎上腺薄層CT掃描是發(fā)現(xiàn)腎上腺形態(tài)學(xué)異常簡(jiǎn)單高效的篩查手段[11]，如果條件允許可在更大人群中進(jìn)行推廣。

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(2015-01-06收稿 2015-03-14修回)

Application analysis of adrenal thin-section CT for screening adrenal hypertension

ChenDongmei,ZhaoZhuo,JiaSuyu,etal

DepartmentofCardiology，theCentralHospitalofBengbu，Bengbu33000,China

Objective To discuss the value of adrenal thin-section CT scanning in identifying new patients with hypertension (age<50 years old, with second level of hypertension or higher) and previously diagnosed patients treated with three hypertension drugs however whose treatment outcome was not ideal (age<40 years old). Methods The clinical data of 126 patients with hypertension treated in our hospital (inpatients and outpatients) from February 2013 to October 2014 were analysed, and all the patients were examined with adrenal thin-section CT scan, bilateral adrenal ultrasound, serum electrolytes and liver and kidney function. All patients whose inspection result was abnormal would been further reviewed, in terms of blood and urine aldosterone (ALD), angiotensin Ι (37 ℃ and 4 ℃), renin activity (PRA), adrenocorticotropic hormone (ACTH), cortisol (COR), plasma adrenaline (AD), the plasma to noradrenaline (NAD), plasma dopamine (DOP) and urinary VMA (VMA). The detection rate was compared in the examination of adrenal thin-section CT scan and ultrasound. Results 23 out of 126 patients were diagnosed adrenal hypertension, 19 of whom were treated with urinary surgery. 17 out of 19 patients were diagnosed with adrenal adenoma and the rest 2 with pheochromocytoma. 66 of 126 patients were found to have morphological abnormalities (52.4%). 21 were clearly diagnosed with a diagnostic rate of 16.7%. 42 of 126 patients were found to have morphological abnormalities with color Doppler ultrasound (33.3%) and 9 were clearly diagnosed (7.1%). The diagnostic rate of adrenal thin-section CT was higher than that of color Doppler ultrasound (P<0.05). Conclusion Adrenal thin-section CT scan is convenient and efficient in identifying adrenal hypertension, which may increase the diagnostic rate.

Adrenal hypertension；Tomography；Adrenal ultrasound

233000 安徽省蚌埠市中心醫(yī)院心內(nèi)科

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.07.023