神經(jīng)內(nèi)鏡與顯微鏡下單鼻孔切除垂體巨大腺瘤的療效對(duì)比

何昊沅 馮春國(guó) 王衛(wèi)紅 王 斌

神經(jīng)內(nèi)鏡與顯微鏡下單鼻孔切除垂體巨大腺瘤的療效對(duì)比

何昊沅 馮春國(guó) 王衛(wèi)紅 王 斌

目的比較神經(jīng)內(nèi)鏡與顯微鏡下經(jīng)單鼻孔-經(jīng)蝶竇入路切除垂體巨大腺瘤的療效及術(shù)后生存質(zhì)量。方法選取2009年1月至2013年12月,27例經(jīng)顯微鏡下單鼻孔-經(jīng)蝶入路切除垂體巨大腺瘤患者(顯微鏡組)與20例經(jīng)內(nèi)鏡下單鼻孔-經(jīng)蝶入路切除垂體巨大腺瘤患者(內(nèi)鏡組)的術(shù)中術(shù)后情況進(jìn)行比較。術(shù)后6個(gè)月采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)、綜合性醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)對(duì)兩組患者進(jìn)行比較。結(jié)果內(nèi)鏡組18例腫瘤全切除，2例大部分切除，全切率為90%，顯微鏡組22例腫瘤全切除，5例大部切除，全切除率為81.5%。內(nèi)鏡組手術(shù)時(shí)間與顯微鏡組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.23，P=0.823)；內(nèi)鏡組住院時(shí)間短于顯微鏡組(t=-11.693，P=0.001)。顯微鏡組術(shù)后并發(fā)尿崩癥10例，鼻中隔穿孔8例，腦脊液漏1例；內(nèi)鏡組出現(xiàn)術(shù)后一過(guò)性尿崩8例，腦脊液漏1例。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.005)。F-36調(diào)查結(jié)果提示內(nèi)鏡組總體健康指數(shù)高于顯微鏡組(t=3.364，P=0.002)；HADS提示兩組焦慮指數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.462，P=0.648)，抑郁指數(shù)差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.154，P=0.879)。47例均隨訪3～12個(gè)月，平均6.7月，無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)。結(jié)論神經(jīng)內(nèi)鏡和顯微鏡下單鼻孔經(jīng)蝶入路切除垂體巨大腺瘤療效滿(mǎn)意，但內(nèi)鏡下治療可使患者獲得更滿(mǎn)意的生存質(zhì)量。

垂體瘤；顯微鏡；內(nèi)鏡；生存質(zhì)量

垂體瘤是常見(jiàn)的顱內(nèi)原發(fā)性腫瘤，發(fā)生率約7%～17%，僅次于腦膠質(zhì)細(xì)胞瘤和腦膜瘤。大多數(shù)垂體瘤局限于蝶鞍和鞍隔以下，只有約15%的垂體腺瘤突破鞍隔呈巨型膨脹性生長(zhǎng)[1]，稱(chēng)之為垂體巨大腺瘤(giant pituitary adenomas,GPA)。近20年來(lái)，隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，GPA的病死率明顯下降。然而，GPA的手術(shù)方式及術(shù)后生存質(zhì)量仍然是神經(jīng)外科醫(yī)生面臨的巨大挑戰(zhàn)。目前，顯微鏡下和神經(jīng)內(nèi)鏡下單鼻孔經(jīng)蝶竇入路切除巨大垂體腺瘤已成為主要治療手段。我科自2009年至2013年使用顯微鏡或神經(jīng)內(nèi)鏡治療巨大垂體腺瘤共47例，手術(shù)滿(mǎn)意，現(xiàn)就兩種方式切除GPA客觀指標(biāo)及術(shù)后生活質(zhì)量進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1 篩選標(biāo)準(zhǔn) 選擇2009年1月至2013年12月單鼻孔經(jīng)蝶竇入路巨大垂體腺瘤切除術(shù)47例，患者在簽署知情同意書(shū)的前提下選擇手術(shù)方式，已行手術(shù)治療或術(shù)后殘留及復(fù)發(fā)的病例已排除。所有病例腫瘤直徑均≥40 mm。

1.2 一般資料 47例患者中，視力下降43例；頭痛22例，肢端肥大5例，輕度偏癱3例，腫瘤卒中2例，無(wú)癥狀1例。實(shí)驗(yàn)室檢查：泌乳素(PRL)升高22例，皮質(zhì)醇降低10例，甲狀腺激素降低6例，生長(zhǎng)激素(GH)升高5例。兩組患者年齡、性別、病程等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.3 手術(shù)方法 ①顯微鏡組：術(shù)前3 d氯霉素滴鼻液滴鼻，剪鼻毛，術(shù)中偽麻黃堿滴鼻液滴鼻，碘伏消毒雙側(cè)鼻腔，頭后仰5°，常規(guī)消毒、鋪巾；雙側(cè)鼻腔內(nèi)予潔爾滅酊消毒后，顯微鏡下使用鼻腔牽開(kāi)器由右側(cè)鼻孔深入近骨性鼻中隔根部，切開(kāi)黏膜，向左側(cè)推斷鼻中隔，重新置入鼻窺鏡，其前端騎跨中線顯露梨狀骨及雙側(cè)蝶竇開(kāi)口，骨鑿鑿開(kāi)蝶竇前壁，取出骨片顯露蝶竇，顯微鏡下刮除鞍內(nèi)腫瘤組織，部分腫瘤向鞍上生長(zhǎng)，予壓頸增加腦壓后，可見(jiàn)鞍上多量腫瘤組織進(jìn)入鞍內(nèi)，予吸除。明確無(wú)出血及腦脊液漏，予以人工硬膜輔以明膠海綿重建鞍底；撤出鼻窺鏡，骨性鼻中隔復(fù)位，雙側(cè)鼻腔各填塞膨脹海綿1根，手術(shù)結(jié)束。②內(nèi)鏡組：術(shù)前準(zhǔn)備同纖維鏡組，麻醉滿(mǎn)意后，患者取平臥位，常規(guī)鋪巾；雙鼻腔消毒，置入0°內(nèi)鏡，延后鼻孔向上尋找到蝶竇開(kāi)口，予以腦棉填塞鼻甲與鼻中隔之間，擴(kuò)大其間隙，長(zhǎng)柄電刀切開(kāi)鼻中隔黏膜，導(dǎo)航確定鞍底后磨鉆打開(kāi)蝶竇開(kāi)口，進(jìn)入蝶腔，內(nèi)鏡下切除腫瘤，腫瘤全切后，鞍隔塌陷，無(wú)明顯腦脊液漏，予以人工硬膜輔以明膠海綿重建鞍底；鼻腔填入膨脹海綿1根，手術(shù)結(jié)束。

1.4 分析方法 47例患者均為適宜行經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)，并將術(shù)后3個(gè)月復(fù)查頭顱MRI未見(jiàn)明顯腫瘤，且術(shù)后激素復(fù)查結(jié)果降至正常水平或明顯降低定義為腫瘤全切。手術(shù)效果對(duì)比主要通過(guò)術(shù)后患者激素水平的改善、手術(shù)切除程度、術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析后綜合評(píng)價(jià)。術(shù)后6個(gè)月采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)、綜合性醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)對(duì)患者的生存質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較 ①內(nèi)鏡組全切率90%；術(shù)后并發(fā)尿崩癥者多數(shù)經(jīng)腦垂體后葉素皮下注射治療后，2周內(nèi)恢復(fù)正常，僅1例出院時(shí)仍應(yīng)用藥物治療。術(shù)后腦脊液鼻漏者，予以平臥位、脫水治療后痊愈。19例視野缺損者，15例視力及視野有不同程度的提高和擴(kuò)大。5例閉經(jīng)泌乳者癥狀消失，月經(jīng)來(lái)潮。3例生長(zhǎng)激素(growth hormone，GH)型患者術(shù)后手足感覺(jué)輕松，1周后復(fù)查GH水平明顯下降。②顯微鏡組全切率81.5%；術(shù)后并發(fā)尿崩癥者多數(shù)經(jīng)腦垂體后葉素治療恢復(fù)正常，僅3例出院時(shí)仍應(yīng)用藥物治療。術(shù)后腦脊液鼻漏1例，予以平臥位、脫水治療及腰大池持續(xù)外引流2周后停止。8例術(shù)后有不同程度的鼻中隔穿孔。24例視野缺損者中20例視力及視野有不同程度的提高和擴(kuò)大。4例閉經(jīng)泌乳者癥狀消失，月經(jīng)來(lái)潮。2例GH型患者術(shù)后手足感覺(jué)輕松，1周后復(fù)查GH水平均正常，另外1例GH水平下降明顯。4例甲狀腺激素型患者1個(gè)月后復(fù)查激素水平改善。兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較見(jiàn)表1，圖1。

表1 內(nèi)鏡組與顯微鏡組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較

注:*Fisher確切概率法

2.2 兩組患者術(shù)后生存質(zhì)量比較 SF-36提示內(nèi)鏡組總體健康指數(shù)高于顯微鏡組(P<0.05)，兩組患者焦慮與抑郁分值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表2。

3 討論

垂體腺瘤是鞍區(qū)最常見(jiàn)的腫瘤，多數(shù)報(bào)道[2，3]稱(chēng)患者女性, 42歲。術(shù)前檢查血泌乳素水平為150 ng/mL, 術(shù)后1周血泌乳素水平降至 17 ng/ml。術(shù)前增強(qiáng)MRI(a為矢狀位，b為冠狀位)示巨大垂體腺瘤，腫瘤向蝶竇和鞍上生長(zhǎng)，視交叉、垂體柄受壓不可見(jiàn), 術(shù)后3個(gè)月復(fù)查增強(qiáng)MRI(c為矢狀位，d為冠狀位)示腫瘤切除徹底，沒(méi)有復(fù)發(fā)跡象巨大垂體腺瘤的發(fā)生率約15%，但對(duì)于巨大型垂體腺瘤尚無(wú)明確的定義。Symon等[4]在上世紀(jì)70年代首先描述了GPA的特征：①自蝶骨中線向外擴(kuò)展超過(guò)40 mm；②頭顱CT上顯示室間孔阻塞，有腦積水；③腫瘤鞍上部分存在兩個(gè)以上分葉。然而，并非所有的腫瘤均突破鞍隔向第三腦室生長(zhǎng)，因此很多人選擇根據(jù)其最大直徑來(lái)定義巨大型垂體腺瘤。本研究中，我們以垂體腺瘤直徑≥40 mm作為選擇標(biāo)準(zhǔn)。

表2 兩組患者術(shù)后生存質(zhì)量比較

目前，垂體腫瘤的手術(shù)方式主要有兩種：經(jīng)顱(經(jīng)翼點(diǎn)及經(jīng)額入路)垂體腫瘤切除術(shù)和經(jīng)蝶手術(shù)。但隨著微侵襲神經(jīng)外科的發(fā)展，經(jīng)蝶手術(shù)入路方式更加細(xì)化，手術(shù)適用范圍也大大增加，不僅是主要以鞍內(nèi)膨脹生長(zhǎng)的GPA，即使腫瘤向鞍上周?chē)鷶U(kuò)展甚至呈啞鈴型生長(zhǎng)時(shí)，經(jīng)蝶入路方式也成為首選[5]。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道及臨床經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為非侵襲性或者單純鞍上生長(zhǎng)的GPA最適宜選擇經(jīng)蝶入路，啞鈴型生長(zhǎng)的GPA如質(zhì)地較軟，考慮術(shù)中可回落至鞍內(nèi)也可選擇經(jīng)蝶入路，而考慮束腰征明顯而腫瘤質(zhì)地較硬、腫瘤向海綿竇侵襲性強(qiáng)或多方向生長(zhǎng)的GPA，我們?nèi)赃x擇經(jīng)顱或聯(lián)合入路治療GPA，以達(dá)到在盡量減少并發(fā)癥的前提下，盡可能切除腫瘤。腫瘤的次全切除與腫瘤的復(fù)發(fā)率和病死率密切相關(guān)，因此，必須在第1次手術(shù)時(shí)盡量達(dá)到腫瘤的全切[4]。因?yàn)槟[瘤的殘留所帶來(lái)的術(shù)后腫脹、梗死及卒中均會(huì)對(duì)周?chē)匾窠?jīng)和血管造成擠壓，甚至不可逆性損傷，直接影響患者預(yù)后。本文47例GPA患者中40例達(dá)到腫瘤全切，全切率達(dá)到85.11%，7例次全切患者術(shù)后予以放療，療效滿(mǎn)意。

近幾年，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，單純內(nèi)鏡下單鼻孔經(jīng)蝶入路技術(shù)日趨成熟，治療質(zhì)量也顯著提高。內(nèi)鏡和顯微鏡經(jīng)蝶切除巨大垂體腺瘤手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)也成為廣大神經(jīng)外科醫(yī)生討論的熱點(diǎn)。從兩組結(jié)果來(lái)看，無(wú)論是顯微鏡下還是內(nèi)鏡下，均能很好地切除腫瘤，術(shù)后患者激素水平的恢復(fù)情況、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率、術(shù)后尿崩癥發(fā)生率等方面不相上下，但在住院時(shí)間、腫瘤全切率、鼻中隔是否缺損等方面，神經(jīng)內(nèi)鏡優(yōu)勢(shì)明顯。內(nèi)鏡手術(shù)相對(duì)顯微鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：①創(chuàng)傷小，不需破壞骨性鼻中隔，術(shù)后痛苦小，恢復(fù)快；②內(nèi)鏡視野廣，可使用多角度鏡觀察術(shù)區(qū)，可直視下觀察腫瘤是否殘留，大大提高了GPA的全切率；③照明系統(tǒng)好，安全性高，術(shù)區(qū)重要解剖結(jié)構(gòu)及骨質(zhì)破壞情況均清晰可見(jiàn)，可避免損傷。目前，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的局限性也較為明顯：①只能單手操作，不利于術(shù)中止血，也不利于質(zhì)地堅(jiān)硬的腫瘤分塊切除；③內(nèi)鏡的影像是平面的，與顯微鏡相比缺乏立體感；③狹小的操作空間，發(fā)生洶涌出血時(shí)，內(nèi)鏡往往無(wú)法完成各種操作。

垂體功能低下、尿崩、腦脊液漏、高熱等這些并發(fā)癥并非內(nèi)鏡或顯微鏡手術(shù)所特有，而是經(jīng)蝶入路共有的并發(fā)癥[6]。兩組患者術(shù)后均予以激素維持治療，術(shù)后患者復(fù)查激素水平，多數(shù)恢復(fù)正常。兩組中24例尿崩患者中20例為一過(guò)性，術(shù)后予以垂體后葉素皮下注射，效果顯著，僅4例出院后仍應(yīng)用藥物治療。兩組患者術(shù)后發(fā)生腦脊液鼻漏各1例，通過(guò)平臥、脫水及腰大池引流治療后痊愈，未行鞍底修補(bǔ)，也未感染。分析原因考慮為術(shù)中漏口判斷不明確，填塞不完善，未能真正封閉漏口，但因漏口較小，故保守治療有效。對(duì)于GPA而言，因腫瘤較大，多向鞍上生長(zhǎng)，故術(shù)中需明確切除腫瘤且見(jiàn)到鞍隔下降，方可行修補(bǔ)；若鞍隔下降不明顯，可通過(guò)屏氣等方法增加顱內(nèi)壓力，促進(jìn)腫瘤下降，達(dá)到盡可能完全切除腫瘤的目的[7]。此外，巨大型垂體腺瘤很容易損傷鞍隔，因此術(shù)中切除腫瘤應(yīng)遵循一定順序，避免鞍隔過(guò)早下陷。

生存質(zhì)量(QOL)側(cè)重于對(duì)人的精神文化等高級(jí)需求滿(mǎn)足程度和環(huán)境狀況的評(píng)價(jià)，已成為衡量手術(shù)療效的重要指標(biāo)[8]。GPA手術(shù)治療后患者QOL均存在不同程度降低[9]，手術(shù)方法的選擇與手術(shù)療效密切相關(guān)。多項(xiàng)研究表明[10-13]，SF-36量表可以在很大程度上反應(yīng)GPA患者的生存質(zhì)量。我們將SF-36量表分別用于顯微鏡組和內(nèi)鏡組GPA患者的生存質(zhì)量調(diào)查，結(jié)果顯示內(nèi)鏡組生存質(zhì)量?jī)?yōu)于顯微鏡組。HADS被廣泛應(yīng)用于研究疾病患者身體因素對(duì)心理因素的影響[14]。心理學(xué)研究提示垂體腺瘤的治療均會(huì)降低患者的心理質(zhì)量[15]，這可能與擔(dān)心術(shù)后復(fù)發(fā)、手術(shù)及麻醉導(dǎo)致的心理陰影以及對(duì)生活前景的擔(dān)憂(yōu)等因素存在關(guān)聯(lián)性，這要求我們?cè)谥委烥PA患者時(shí)也應(yīng)該對(duì)其進(jìn)行心理教育和護(hù)理。

綜上所述，顯微鏡及神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)均可經(jīng)蝶竇入路切除巨大垂體腺瘤，但在手術(shù)時(shí)間、腫瘤全切率、鼻中隔是否缺損及患者總體健康指數(shù)方面內(nèi)鏡組優(yōu)于顯微鏡組，但神經(jīng)內(nèi)鏡亦有其局限性。因此可制定綜合治療方案，提高患者生存質(zhì)量。

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(2015-01-20收稿 2015-03-15修回)

Comparison of neuroendoscopy and microscopy for transnasal resection of giant pituitary adenomas

HeHaoyuan,FengChunguo,WangWeihong，etal

DepartmentofNeurosurgery,theFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230022,China

Objective To compare the efficacy and the quality of life(QOL) of transnasal endoscopic or microscopic resection of giant pituitary adenomas(GPA). Methods From January 2009 to December 2013, 27 cases of GPA which could be resected by transsphenoidal approach were selected to undergo microscopic surgery via transsphenoidal single-nostril resection (microscope group). Another 20 cases of GPA who showed indications for transsphenoidal surgery received endoscopic resection through transsphenoidal single-nostril approach(endoscope group). The peri-operative and post-operative conditions of patients were compared. Moreover, SF-36 and HADS were applied in the evaluation 6 months after surgery. Results In the endoscope group, the 18 in 20 tumors were totally removed with a resection rate of 90%; in the microscope group, 22 tumors were totally removed and 5 tumors were subtotally removed with a rate of complete resection of 81.5%. The operation time of the two groups showed no significant difference, but there was shorter hospital stay(t=-11.693，P=0.001) in the endoscope group. In the microscope group, postoperative diabetes insipidus was developed in 10 cases, nasal septum defect in 8 cases, and cerebrospinal fluid leakage in 1 case. In the endoscope group, postoperative diabetes insipidus occurred in 8 patients, and cerebrospinal fluid leakage occurred in 1 case. SF-36 indicated that the general health index of the endoscope group was significantly higher than that of the microscope group(t=3.364，P=0.002). While HADS suggested that no significant difference existed in the anxiety index and depression index between the two groups(t=0.462,P=0.648; andt=0.154,P=0.879, respectively). Follow-up was available in both groups(47 cases in total)for 3 to 12 months with a mean of 6.7 months. No tumor recurrence was found in the patients. Conclusion Both endoscopic and microscopic resection of GPA through transsphenoidal approach are effective and safe, while endoscopic transphenoid surgery achieves higher QOL than microscopy for patients with GPA.

Pituitary adenoma; Microscope; Endoscopy; Quality of life

230022 合肥 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科

馮春國(guó)，fcgay@126.com

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.07.008