超聲造影指導(dǎo)下射頻消融治療肝癌的臨床應(yīng)用

劉丹丹 張惠萍 汪向前 孫 婷 尹 毅 陶自堅(jiān) 吳 薇

超聲造影指導(dǎo)下射頻消融治療肝癌的臨床應(yīng)用

劉丹丹 張惠萍 汪向前 孫 婷 尹 毅 陶自堅(jiān) 吳 薇

目的 評(píng)價(jià)超聲造影(CEUS)指導(dǎo)下射頻消融(RFA)治療肝癌的療效。方法對(duì)不宜外科手術(shù)或外科術(shù)后復(fù)發(fā)的肝惡性腫瘤患者術(shù)前行CEUS檢查，確定腫瘤大小及位置后，RFA治療。原發(fā)性肝癌20例，轉(zhuǎn)移性肝癌7例，共計(jì)27例，28個(gè)病灶，腫瘤大小為1.3～5.2 cm。結(jié)果治療后24 h內(nèi)或1個(gè)月內(nèi)行增強(qiáng)影像學(xué)檢查，除1例提示腫瘤殘存外，27個(gè)病灶完全滅活，有效滅活率達(dá)96%。術(shù)中及術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，3例術(shù)后出現(xiàn)少量胸水，未給予特殊處理。結(jié)論CEUS指導(dǎo)下RFA治療肝癌是一種安全、可靠、微創(chuàng)的治療方法。

超聲造影；射頻消融；肝癌

肝癌是危害人類(lèi)生命健康的常見(jiàn)惡性腫瘤，每年全球發(fā)病超過(guò)626萬(wàn)[1]。我國(guó)是肝癌的高發(fā)國(guó)家，對(duì)肝癌微創(chuàng)治療的方法，國(guó)內(nèi)外學(xué)者已有較多的研究，其中射頻消融(radiofrequency ablation,RFA)技術(shù)以其對(duì)癌灶的滅活效果確切、全身副反應(yīng)輕、對(duì)機(jī)體免疫狀態(tài)影響小、患者依從性高、復(fù)發(fā)率低、操作安全簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于臨床。本文總結(jié)了27例肝癌患者在超聲造影(contrast enhanced ultrasound,CEUS)指導(dǎo)下行RFA治療的方法、療效，評(píng)價(jià)CEUS指導(dǎo)下RFA的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年4月至2013年12月，我院共收治27例經(jīng)臨床評(píng)價(jià)符合RFA適應(yīng)證的肝癌患者，共28個(gè)病灶?；颊咧?，男性20例，女性7例；年齡27～89歲，平均(58.9±13.9)歲。增強(qiáng)影像學(xué)檢查診斷肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)20例21個(gè)病灶，肺癌肝轉(zhuǎn)移2例2個(gè)病灶，胃癌肝轉(zhuǎn)移1例1個(gè)病灶，結(jié)腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移2例2個(gè)病灶，卵巢癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移1例1個(gè)病灶，食管癌肝轉(zhuǎn)移1例1個(gè)病灶。所有病例RFA前均行CEUS檢查，經(jīng)穿刺活檢組織學(xué)檢查或增強(qiáng)影像學(xué)、甲胎蛋白檢查及病史證實(shí)。腫瘤大小為1.3～5.2 cm，中位數(shù)2.6 cm。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 超聲診斷儀使用飛利浦IU 22型、GE E-9型、阿洛卡α10及α7型，探頭頻率2.0～5.0 MHz，應(yīng)用實(shí)時(shí)灰階諧波造影技術(shù)，機(jī)械指數(shù)<0.1。造影劑系用意大利Bracco公司生產(chǎn)的造影劑SonoVue(聲諾維)59 mg/支。射頻治療儀采用德國(guó)Selon雙極RFA治療系統(tǒng)，內(nèi)置水循環(huán)冷卻設(shè)計(jì)，主機(jī)輸出功率1～250 W連續(xù)可調(diào)，射頻頻率為 470 kHz+10；單支電極最大輸出功率小于40 W。該系統(tǒng)以目標(biāo)病灶的單位熱能量沉積量是否已達(dá)到治療效果為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，改變了傳統(tǒng)單針系統(tǒng)僅以時(shí)間或溫度作為消融是否完成的單一評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，解決了腫瘤深部組織的均勻受熱問(wèn)題，最大程度地避免了局部組織碳化的形成。

1.2.2 方法 27例患者RFA治療前先行二維彩色多普勒超聲檢查肝臟，記錄病灶的位置、大小、形態(tài)、回聲及血供,然后行CEUS檢查。先用生理鹽水5 mL溶解造影劑凍干粉，振蕩約30 s混勻后，經(jīng)肘部淺靜脈，3～5 s內(nèi)快速團(tuán)注SonoVue造影劑1.5～2.4 mL，隨后推注5 mL生理鹽水。實(shí)時(shí)觀(guān)察病灶區(qū)域造影劑灌注約6 min，記錄動(dòng)脈期、門(mén)脈期、實(shí)質(zhì)期病灶內(nèi)部及周邊造影劑灌注方式、強(qiáng)度、分布及消退情況。實(shí)質(zhì)期快速掃查全肝，以便發(fā)現(xiàn)新病灶。根據(jù)CEUS分析病灶位置、范圍及血供，制定消融治療方案，避開(kāi)腫瘤周?chē)笱芗澳懝?，確定布針?lè)绞郊斑M(jìn)針的角度。依據(jù)RFA治療原則，消融安全范圍至少超越腫瘤周緣0.5 cm，必要時(shí)消融范圍可超出1.0 cm。對(duì)大于3.5 cm的腫瘤采用5 cm大小球形消融灶進(jìn)行多灶重疊消融[2]。本組病灶<3.0 cm，用2根射頻針組合消融；病灶>3.0 cm，用3根射頻針組合消融或多組針重復(fù)消融，見(jiàn)圖1、圖2。本組患者開(kāi)腹術(shù)中消融治療2例，經(jīng)皮消融治療25例。經(jīng)皮RFA患者治療前，先局部麻醉，在病灶內(nèi)距病灶邊緣<1.0 cm位置置入冷循環(huán)射頻針，射頻針針距<2.0 cm。待針尖到達(dá)腫瘤底部、基礎(chǔ)麻醉生效后，開(kāi)機(jī)治療，即可見(jiàn)病灶被強(qiáng)回聲完全覆蓋，見(jiàn)圖3。對(duì)靠近肝包膜處病灶，為避免損傷膈肌或腸管等鄰近臟器，消融治療中采用肝包膜下直接注入或持續(xù)滴注生理鹽水的方法，以分離膈肌或鄰近臟器。待射頻儀提示消融灶的及時(shí)阻抗和所吸收的能量值達(dá)到所需要求時(shí)，即退針、關(guān)機(jī)，治療結(jié)束。

1.3 療效評(píng)價(jià) 判斷療效的方法為射頻治療后24小時(shí)內(nèi)或1個(gè)月內(nèi)行增強(qiáng)影像學(xué)檢查(增強(qiáng)CT/MRI或CEUS)，可準(zhǔn)確判斷腫瘤滅活情況[3]。若滅活不徹底，可再次行RFA補(bǔ)充治療。

2 結(jié)果

2.1 RFA前常規(guī)超聲與CEUS比較 RFA前，常規(guī)超聲測(cè)量腫瘤大小為1.0～4.0 cm，中位數(shù)為2.4 cm；CEUS測(cè)量腫瘤大小為1.3～5.2 cm，中位數(shù)為2.6 cm。28個(gè)病灶中有17個(gè)病灶CEUS測(cè)量的范圍均不同程度大于常規(guī)超聲。RFA前，常規(guī)超聲檢查腫瘤邊界28個(gè)病灶中有14個(gè)病灶邊界顯示不清晰，而CEUS檢查腫瘤邊界28個(gè)病灶全部顯示清晰。

2.2 RFA后影像學(xué)檢查 27例患者28個(gè)病灶，治療后24 h或1個(gè)月內(nèi)行CEUS或增強(qiáng)CT/MRI檢查，除1例未完全滅活外，其余27個(gè)病灶提示完全滅活。RFA后,增強(qiáng)影像學(xué)完全滅活表現(xiàn)為：消融灶在動(dòng)脈期、門(mén)脈期及實(shí)質(zhì)期邊界清晰，均呈無(wú)增強(qiáng)；未完全滅活的增強(qiáng)影像學(xué)表現(xiàn)為：消融灶周邊動(dòng)脈期可見(jiàn)結(jié)節(jié)狀增強(qiáng)，門(mén)脈期及實(shí)質(zhì)期減退。見(jiàn)圖3、圖4。

2.3 RFA治療結(jié)果 經(jīng)RFA治療后， 27個(gè)病灶完全滅活，有效滅活率達(dá)96.4%。1例未完全滅活，可能為腫瘤較大且形狀不規(guī)則、布針位置略有偏差造成的。

2.4 不良反應(yīng) 本組27例患者均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。3例術(shù)后出現(xiàn)少量胸水，術(shù)中胸腔液體可能為保護(hù)膈肌人工注射的液體,未給予特殊處理。

3 討論

RFA是安全有效的微創(chuàng)治療方法，已廣泛應(yīng)用于臨床，并已成為腫瘤的聯(lián)合治療方法之一[4]。RFA主要適用于不適合手術(shù)治療(不能或不愿手術(shù)切除、手術(shù)切除困難或無(wú)法耐受手術(shù))的單發(fā)腫瘤徑≤5 cm或多發(fā)腫瘤數(shù)量不超過(guò)3個(gè)、最大徑≤3 cm的肝癌患者，且無(wú)血管、膽管癌栓，腫瘤距肝門(mén)部管道或胃腸道的距離至少為5 mm[5]。CEUS對(duì)RFA治療過(guò)程中的每一步都具有顯著的促進(jìn)作用，有助于取得最佳的療效。

3.1 RFA前的應(yīng)用價(jià)值 肝臟腫瘤RFA治療的成功率受腫瘤的大小、位置、形態(tài)及浸潤(rùn)范圍、分期等諸多因素的影響，消融超過(guò)腫瘤邊界0.5～1.0 cm的安全范圍會(huì)有效降低腫瘤的復(fù)發(fā)率[6]。因此，RFA前確認(rèn)腫瘤大小及實(shí)際浸潤(rùn)范圍尤為重要。常規(guī)超聲雖然可以通過(guò)腫瘤大小、回聲、彩色血流進(jìn)行初步判定，但是對(duì)邊界不清，形態(tài)不規(guī)則的腫瘤常有測(cè)量誤差。本組60.7%(17/28)的病灶CEUS增強(qiáng)范圍不同程度增大，與陳敏華等[7]報(bào)道相符。CEUS能較全面的顯示腫瘤的灌注情況，對(duì)需要RFA治療的病灶做出定量診斷，較客觀(guān)的顯示腫瘤的大小、形態(tài)、邊界，有助于分辨腫瘤與其周?chē)c管、膽囊、膈肌等的關(guān)系，為采用相應(yīng)的治療方法，減少對(duì)周?chē)匾K器的熱損傷提供可靠依據(jù)，具有與增強(qiáng)CT同樣的效果。本研究在CEUS的指導(dǎo)下，RFA前準(zhǔn)確制定了消融方案，根據(jù)腫瘤大小合理規(guī)劃布針?lè)绞?，盡可能用最少布針的點(diǎn)數(shù)達(dá)到完全覆蓋腫瘤的目的。對(duì)于形狀不規(guī)則的腫瘤，適當(dāng)增加或調(diào)整布針點(diǎn)數(shù)和位置。本組中1例腫瘤(長(zhǎng)徑4.1 cm)形態(tài)極不規(guī)則，且位于S4區(qū)，選擇布Celon針2組共6點(diǎn)，達(dá)到了完全覆蓋腫瘤、一次性滅活的目的。

3.2 RFA后的應(yīng)用價(jià)值 RFA成功的關(guān)鍵在于徹底滅活腫瘤，所以準(zhǔn)確評(píng)價(jià)RFA療效尤為重要。常規(guī)超聲可以觀(guān)察RFA后腫瘤病灶的大小、回聲以及病灶內(nèi)血供情況，但是無(wú)法明確判斷病灶是否滅活。目前，臨床上多用增強(qiáng)CT和MRI作為評(píng)估RFA治療療效的主要影像依據(jù)。但不適宜RFA后即刻檢查判斷療效，且不宜短期內(nèi)反復(fù)多次檢查。CEUS對(duì)于介入治療的患者的臨床治療具有明確的指導(dǎo)意義[8]，可以靈敏的判斷FRA后腫瘤壞死的程度，還可以早期進(jìn)行針對(duì)性的補(bǔ)充治療。對(duì)腫瘤殘留復(fù)發(fā)者，均可在CEUS指導(dǎo)下進(jìn)行再次RFA治療，從而獲得最佳的療效。本組1例肝右葉HCC患者第一次RFA后CEUS復(fù)查發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留，第二次在CEUS指導(dǎo)下準(zhǔn)確定位殘留病灶再次行RFA治療，術(shù)后復(fù)查，RFA灶完全滅活。

綜上所述，采用多種綜合治療方法提高肝癌患者生存率，改善生活質(zhì)量，是多年來(lái)肝癌治療的重要研究課題。RFA與手術(shù)切除治療肝腫瘤相比較[9]，前者具有安全性更高、適應(yīng)證更廣、較少發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)。CEUS指導(dǎo)RFA，為術(shù)前確認(rèn)治療范圍、確定治療方案以及術(shù)后療效分析等方面提供了更可靠、更精確的依據(jù)。

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(2014-08-25 收稿 2015-01-07 修回)

Clinical application of radiofrequency ablation for hepatic malignant tumors under guidance of contrast-enhanced ultrasound

LiuDandan,ZhangHuiping,WangXiangqian,etal

DepartmentofUltrasound,People′sHospitalofMaanshan,Maanshan243000,China

Objective To evaluate the efficacy after radiofrequency ablation (RFA) for hepatic malignant tumors under the guidance of contrast-enhanced ultrasound (CEUS). Methods Twenty-seven patients (28 nodules) including 20 patients of primary hepatocellular carcinoma and 7 patients of metastatic carcinoma were selected, and each patient underwent CEUS before RFA to determine the size and location of the tumor. The diameter of the tumor was 1.3～5.2cm (median,2.6 cm). Results After treatment for 1 day or 1 month of enhanced imaging, except for 1 case of tip residual tumor, 27 nodules were completely inactivated, and the effective inactivation rate was 96%. No serious complications during and post operation, a small amount of pleural effusion occurred in 3 cases, not given special treatment. Conclusion CEUS-guided RFA appears to be a safe, reliable, minimally-invasive procedure for the treatment of malignant hepatic tumors.

Contrast enhanced ultrasound; Radiofrequency ablation; Hepatocellular carcinoma

安徽省馬鞍山市科技計(jì)劃項(xiàng)目(項(xiàng)目編號(hào)：2012-Y-03)

243000 安徽省馬鞍山市立醫(yī)療集團(tuán)人民醫(yī)院超聲科(劉丹丹，張惠萍，汪向前，孫婷)， 普外科(尹毅)，病理科(陶自堅(jiān)) 100142 北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院(北京市腫瘤防治研究所)超聲科(吳薇)

張惠萍,zhhpah@163.com

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.03.007