馬玉寶主任醫(yī)師臨證經(jīng)驗(yàn)淺析

寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，寧夏 銀川 750004

馬玉寶為寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院中醫(yī)科主任醫(yī)師、教授，從醫(yī)30余載，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。筆者有幸跟隨馬玉寶主任醫(yī)師臨證學(xué)習(xí)，現(xiàn)對(duì)老師的臨床治療經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，介紹如下。

1 善用成方，靈活變通

馬主任在臨床中善用成方，如平胃散、生脈飲、當(dāng)歸補(bǔ)血湯、芍藥甘草湯等方，在運(yùn)用這些成方時(shí)，靈活變通，隨證加減，治療各類病證。

1.1 平胃散 平胃散方由蒼術(shù)、厚樸、陳皮、炙甘草四味藥組成，具有燥濕和胃功效。臨床上，對(duì)于中醫(yī)辨證為濕濁內(nèi)阻的病癥、尤其是脾胃病，馬主任先以平胃散進(jìn)行加減治療、祛其濕濁。隨著生活條件改善，人們進(jìn)食肥甘厚膩過多，久則生濕，加之平素不注重自身保養(yǎng)，貪涼飲冷，脾氣內(nèi)傷，形成胃強(qiáng)(濕阻或濕熱)脾弱(氣虛或陽虛)之象，對(duì)此，馬主任先用平胃散加減祛濕濁，再根據(jù)病情予以調(diào)補(bǔ)脾胃之氣，防止在早期用補(bǔ)氣健脾之品而助濕邪，犯虛虛實(shí)實(shí)之戒。平胃散中，蒼術(shù)偏于燥濕，厚樸、陳皮重于理氣，在用藥劑量上，因濕阻致身重倦怠、不思飲食、口中發(fā)粘、頭重如裹為主要臨床表現(xiàn)，則重用蒼術(shù)，因氣滯致脘痞嘔惡、大便不暢，則重用厚樸、陳皮。同時(shí)，對(duì)于此類濕濁內(nèi)阻之證，當(dāng)化濕、燥濕、利濕并用，在平胃散基礎(chǔ)上加藿香、佩蘭、白豆蔻芳香化濕，加滑石、薏苡仁淡滲利濕、給濕邪出路，如因濕濁阻滯、內(nèi)生食積，則加雞內(nèi)金、焦三仙等消食化積[1]。

1.2 生脈飲 生脈飲方由人參、麥冬、五味子三味藥組成，具有益氣養(yǎng)陰功效。馬主任善用生脈飲治療久咳久喘。馬主任認(rèn)為，久咳久喘，耗傷肺體，致氣陰兩虛，人參、麥冬相配益氣養(yǎng)陰，佐以五味子斂肺止咳、納氣平喘。在用藥時(shí)，馬主任還很重視“痰”的問題，雖為久咳、久喘，但仍痰多、不易咳出者，僅用參、麥，減五味子，合以燥濕化痰(陳皮、半夏、白芥子、蘇子、茯苓等)或清熱化痰(如瓜蔞、貝母、牛蒡子等)之品；久咳、久喘無痰或少痰，則參、麥、五味子合用，如內(nèi)熱之象不顯，常以黨參代人參，少佐潤(rùn)肺化痰之品，如沙參、玉竹、石斛等；如余熱未盡，則以太子參代人參，再加黃芩、蘆根、桔梗、貝母等清熱生津、潤(rùn)肺止咳。

同時(shí)，馬主任善用生脈飲治療不明原因發(fā)熱，針對(duì)不明原因、尤其是病程長(zhǎng)、前期治療效果不佳的患者，其認(rèn)為，火熱傷陰，同時(shí)“壯火食氣”，久則易致氣陰兩傷，當(dāng)益氣養(yǎng)陰為主，同時(shí)重視固護(hù)脾胃功能，方以生脈飲、資生湯加減，方中太子參用量在30～50 g之間，熱勢(shì)重者加金銀花20 g、牛蒡子15～20 g，大便干者加生地10 g、炒檳榔10 g。

1.3 當(dāng)歸補(bǔ)血湯 當(dāng)歸補(bǔ)血湯方由黃芪、當(dāng)歸按5∶1劑量組成，具有益氣生血功效。臨床上，馬主任善用當(dāng)歸補(bǔ)血湯治療各種原因引起的血小板、白細(xì)胞減少、貧血以及過敏性疾病。精生髓，精血互生、氣血互生，所以，對(duì)于這類患者，益氣養(yǎng)血尤為重要，根據(jù)患者氣血虧虛程度，黃芪的用量在50～120 g之間，同時(shí)加茯苓、白術(shù)固護(hù)中州，使氣血生化有源，加砂仁、陳皮、雞內(nèi)金等理氣和胃，防止補(bǔ)益太過而滋膩。對(duì)于過敏性疾病，尤其是過敏性鼻炎、蕁麻疹等，馬主任認(rèn)為，其根本病機(jī)為氣血不足，善用當(dāng)歸補(bǔ)血湯治療，加茯苓、白術(shù)健脾，少佐一、二味疏風(fēng)之品即可。

1.4 芍藥甘草湯 芍藥甘草湯方由芍藥、甘草組成，具有調(diào)和肝脾、緩急止痛功效。臨床上，馬主任善用芍藥甘草湯治療各種疼痛疾病，如三叉神經(jīng)痛、坐骨神經(jīng)痛等，芍藥用量可用至60～80 g。針對(duì)三叉神經(jīng)痛，在此方基礎(chǔ)上加川芎、全蝎等活血化瘀入絡(luò)之品，往往可以明顯改善患者的疼痛癥狀，待疼痛緩解后再?gòu)恼{(diào)理氣血方面善后。針對(duì)坐骨神經(jīng)痛，在此方基礎(chǔ)上加活血通絡(luò)之品，如雞血藤、桂枝、桑枝等。

2 針?biāo)幉⒂茫鉀Q急癥

臨床上，馬主任善于針?biāo)幉⒂?，解決急癥，如腸梗阻、外科術(shù)后尿潴留等，在西醫(yī)治療效果不佳時(shí)，進(jìn)行中醫(yī)辨證論治，針?biāo)幉⒂?，往往?huì)取得良效。

腸梗阻為危急重癥，治療時(shí)要膽大心細(xì)，用藥不能瞻前顧后。如中醫(yī)辨證為陽明腑實(shí)，則以大承氣湯為主，加桃仁、川牛膝、蒼術(shù)、雞內(nèi)金、焦三仙之品，瀉下攻熱、通腑導(dǎo)滯，同時(shí)，配合針灸治療，取穴以上巨虛、下巨虛、公孫、內(nèi)庭、支溝、天樞為主，天樞、支溝、上巨虛、內(nèi)庭用瀉法，下巨虛、公孫平補(bǔ)平瀉，中等量刺激，待腑氣降、大便通后，再?gòu)钠⑽钢诌M(jìn)行調(diào)理善后。但是臨床上并非所有腸梗阻患者中醫(yī)辨證為實(shí)熱，部分患者中醫(yī)辨證是以氣虛為主，針對(duì)這類患者，馬主任以香砂六君子湯為主，加炒枳殼、蒼術(shù)、雞內(nèi)金、焦三仙，配合針刺中脘、氣海、關(guān)元、足三里、下巨虛、公孫、三陰交等穴位，公孫用瀉法，余穴均予補(bǔ)法，中等量刺激，馬主任認(rèn)為，腸梗阻辨證為氣虛者，不論用藥、用針，雖然以補(bǔ)為主，但需補(bǔ)中兼通，防止過用補(bǔ)益之品而壅滯。

針對(duì)外科術(shù)后尿潴留，馬主任認(rèn)為此為州都之官氣化不利所致，方以濟(jì)生腎氣丸加烏藥、豬苓等溫腎化氣利水，同時(shí)配合針灸，取穴以中極、氣海、關(guān)元、歸來、三陰交、太溪為主，各穴均以補(bǔ)法為主，中等量刺激。

3 藥簡(jiǎn)力宏，直達(dá)病所

在組方方面，馬玉寶主任醫(yī)師用藥極簡(jiǎn)，每張?zhí)幏接盟幎鄤t十味、少則數(shù)味藥，但馬玉寶主任醫(yī)師善于調(diào)整藥物的配比關(guān)系，如平胃散中蒼術(shù)、厚樸的用量，黃芪的用量、附子[2]的用量等，達(dá)到更好的治療效果，真正體現(xiàn)出中醫(yī)治病“簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉”的優(yōu)勢(shì)。

4 典型醫(yī)案

田某，女，19歲，學(xué)生，2017年9月4日初診，患者主訴：間斷發(fā)熱2月。2月來患者于我院住院治療，體溫最高至38.5℃，無咳嗽咳痰，無尿頻尿痛，但訴尿培養(yǎng)陽性，予抗感染治療后體溫可下降至正常，但隨后反復(fù)，再次出現(xiàn)發(fā)熱。刻下見：發(fā)熱，以午后為甚，手足心出汗，飲食一般，睡眠差，大便秘結(jié)，數(shù)日一行，舌質(zhì)淡、苔薄微黃，脈細(xì)弱。中醫(yī)辨證屬氣陰兩虛、兼有郁熱，治以益氣養(yǎng)陰、佐以清熱解毒，方用生脈飲加味：太子參30 g，麥冬15 g，五味子10 g，金銀花20 g，牛蒡子15 g，雞內(nèi)金45 g，黃芩6 g，炒檳榔10 g。3劑，水煎3次服。

9月7日二診，患者午后體溫趨于正常，手足心出汗也明顯減少，大便偏稀，舌質(zhì)淡、苔薄白，脈偏弱。前方去金銀花、牛蒡子、黃芩、炒檳榔，加山藥20 g，生地10 g，炒白術(shù)15 g，5劑鞏固療效。

后電話隨診，患者中藥服完后未再出現(xiàn)發(fā)熱，精神轉(zhuǎn)佳，二便調(diào)暢。按：該患者間斷發(fā)熱持續(xù)2月，中醫(yī)認(rèn)為高熱久羈，耗傷陰液，同時(shí)壯火食氣，久則致氣陰兩虛，同時(shí)該患者內(nèi)有熱郁，見手足心出汗、睡眠差、大便秘結(jié)等癥。在治療上，以生脈飲為主加減，益氣養(yǎng)陰，同時(shí)加金銀花、牛蒡子、黃芩內(nèi)清郁熱，加炒檳榔理氣通腑，加雞內(nèi)金消積和胃。二診時(shí)患者體溫已趨于正常，大便已通，郁熱已除，故去金銀花、黃芩等清熱藥物，加山藥、炒白術(shù)以調(diào)理脾胃而善后。