皮下隧道在透析置管中預(yù)防感染的應(yīng)用

王文秋 馬玉環(huán) 周朋

【摘 ? 要】 目的 ?觀察皮下隧道在減少透析深靜脈臨時導(dǎo)管相關(guān)性感染（CRI）中的作用。方法 ?我院自2008年6月至2009年12月常規(guī)置管方法95例患者（對照組）與2010年1月至2011年6月90例短距離皮下隧道（長度1.2-2.5cm）置管（實驗組）導(dǎo)管留置時間與感染發(fā)生例數(shù)。結(jié)果 ?對照組與實驗組導(dǎo)管留置時間為17-90天與30-535天，平均38.3天與48.3天，對照組與實驗組導(dǎo)管感染發(fā)生率為7.3%與2.2%，疑似導(dǎo)管感染率為2.1%與1.1%，對照組高于實驗組。結(jié)論 ?短距離皮下隧道后深靜脈置管在減少CRI發(fā)生中有一定的作用。

【關(guān)鍵詞】 皮下隧道;透析置管;導(dǎo)管相關(guān)性感染

【中圖分類號】 R459.5 ? ?【文獻標識碼】 A

臨時性深靜脈留置導(dǎo)管，由于具有保留時間長，導(dǎo)管彈性好，費用低，避免每次透析時直接穿刺的痛苦，成為外周動靜脈穿刺困難和內(nèi)瘺吻合失敗的慢性腎功能衰竭（CRF）維持性血液透析（HD）的“生命線”，但深靜脈置管術(shù)后引起導(dǎo)管感染是常見的嚴重并發(fā)癥，縮短導(dǎo)管使用壽命，使內(nèi)瘺提前使用，減少內(nèi)瘺使用壽命，導(dǎo)致患者重復(fù)住院，增加經(jīng)濟負擔(dān)及影響心肺功能，影響身體正常康復(fù)和增加心理障礙，為預(yù)防深靜脈導(dǎo)管感染的發(fā)生[1，2]。我們對需深靜脈置管維持血液透析的患者行短距離簡便皮下隧道建立法試驗觀察，獲得成功，現(xiàn)介紹如下：

1 ?對象和方法

1.1 ?患者全部為慢性腎衰維持性血透患者，對照組95例患者，男性51例，女性44例，年齡20-83歲，平均年齡56歲，其中高血壓腎病6例，糖尿病20例，多囊腎8例，慢性腎臟病22例，其余病因不詳及腎后性等多種病因40例;實驗組90例患者，男性48例，女性42例，年齡23-85歲，平均年齡54歲，其中高血壓腎病5例，糖尿病18例，多囊腎8例，慢性腎臟病20例，其余病因不詳及腎后性等多種病因39例。

1.2 ?方法 ?兩組深靜脈置管均采用seldinger氏法。材料：ARROW.抗感染中心靜脈導(dǎo)管。

1.2.1 ?對照組置管 ?取右或左側(cè)頸內(nèi)或股靜脈，常規(guī)消毒，用1%利多卡因局麻，穿刺針與皮膚呈30度角進針，置入導(dǎo)絲，擴皮，置入導(dǎo)管，肝素鹽水封管，固定導(dǎo)管，敷料外敷。

1.2.2 ?經(jīng)皮下隧道置管 ?前期操作同上，（消毒范圍擴大4cm）當(dāng)穿刺成功送入導(dǎo)絲后，穿刺點做一約2.5mm小切口，在距離穿刺點沿穿刺血管走形方向頸內(nèi)約1.2-2.0cm，股靜脈約2.0-2.5cm局部麻醉后，穿刺針在皮下約1-3mm（據(jù)肥胖程度）潛行至穿刺點小切口處皮膚，拔出穿刺針，換成軟針管，再將導(dǎo)絲尾部由針尖穿入，針尾穿出，退出軟針管，拉直導(dǎo)絲，（極度消瘦，皮下脂肪少，可以用5ml探及血管后，用5ml局麻隧道后，直接用穿刺針從隧道出口處皮下進入血管）擴皮，肥胖者可借助小刀片，注意避免損壞導(dǎo)絲，動作一定輕柔，避免損壞擴皮器頭部，觀察有無損傷小動脈，如出現(xiàn)持續(xù)滲血，應(yīng)按壓止血后，導(dǎo)管沿導(dǎo)絲經(jīng)皮下隧道置入血管，肝素鹽水封管，如有小切口，縫合小切口，固定導(dǎo)管，敷料外敷。

1.2.3 ?患者均每周透析2-3次，以3次占90%，每次透析后置管處換藥，外敷百多邦，住院期間隨時滲血及敷料脫落，隨時換藥.出院后囑患者自備紗布，偶有滲血及敷料脫落自行換藥，條件允許可進一步來醫(yī)院再重新?lián)Q藥。置管后每月用尿激酶10萬單位加肝素2.5萬單位按容量封管。

2 ?結(jié)果

2.1 ?感染發(fā)生率 ?對照組與實驗組局部感染為7例（7.3%）與2例（2.2%）如表1，表現(xiàn)為局部紅、腫、有膿性分泌物，透析過程中，畏寒、高熱，血培養(yǎng)陽性;疑似導(dǎo)管感染率為2例（2.1%）與1例（1.1%），表現(xiàn)為非透析時出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫>38，血培養(yǎng)陽性，對照組高于實驗組，感染中糖尿病病人及衛(wèi)生條件極差者對照組與實驗組為3例與2例，.通過每天換藥，常規(guī)外用百多邦，抗生素封管及靜脈應(yīng)用抗生素對照組5例實驗組2例能在二天內(nèi)把感染控制，體溫降至正常，已做動靜脈內(nèi)瘺者可維持至內(nèi)瘺使用。

2.2 ?導(dǎo)管使用壽命 ?導(dǎo)管留置時間與感染率，對照組與實驗組導(dǎo)管流量不足及堵塞的發(fā)生率為7.4%及6.7%，如表2，其中通過尿激酶溶栓后血流量可達200ml/min以上者為5.3%及4.4%，余下只有2.1%及2.2%通過尿激酶溶栓達不到維持透析而拔管，1.0%與1.1%需重新置管以維持至內(nèi)瘺成熟.對照組有2例因感染拔除導(dǎo)管，重新置管等待內(nèi)瘺成熟，實驗組無因?qū)Ч芨腥景纬龑?dǎo)管，均能維持至內(nèi)瘺成熟使用，內(nèi)瘺等待時間高于對照組，有利于延長內(nèi)瘺使用壽命。

3 ?結(jié)論

本院屬基層醫(yī)院，大多數(shù)患者因經(jīng)濟原因從醫(yī)性差，99.9%患者因多種原因不能接受提前做動靜脈內(nèi)瘺準備血液透析，終因嚴重心衰，才同意血透，大多為股靜脈臨時置管，待心衰糾正后再做動靜脈內(nèi)瘺，導(dǎo)管至少要應(yīng)用38-50天左右，內(nèi)瘺才能成熟，而轉(zhuǎn)為應(yīng)用動靜脈內(nèi)瘺維持血透，醫(yī)保報銷比例低，經(jīng)濟條件不允許多次置管，所以，預(yù)防感染為置管首要任務(wù)，因我院未開展長期管，對于合并腫瘤晚期.DIC.MODS等生命有限的患者，導(dǎo)管存留時間更顯重要，股靜脈穿刺點距離會陰部較近易受污染，很多患者衛(wèi)生條件差，住院環(huán)境亦簡陋，多因大小便，導(dǎo)致敷料脫落，污染穿刺部位，易發(fā)生晚期最嚴重的并發(fā)癥CRI。

無隧道深靜脈留置管以寄生于穿刺傷口局部皮膚的微生物所致的術(shù)后感染最多見，細菌從皮膚移行至血管，而短距離皮下隧道可阻止細菌移行，可減少CRI的發(fā)生[4，5]。皮下隧道用傳統(tǒng)的止血鉗擴皮方法，繁瑣，出血多，用穿刺針把導(dǎo)絲帶出，易損傷導(dǎo)絲，ARROW的軟針管有助于建立簡便的皮下隧道?；诂F(xiàn)實和經(jīng)濟的角度向透析同仁介紹。

參考文獻

[1] 孫小豐，陳麗清，程梅芬，馬良.隧道在預(yù)防深靜脈導(dǎo)管感染中的應(yīng)用[J].實用預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，1999，6（4）.

[2] 李澤英.基層醫(yī)院血液透析病人深靜脈導(dǎo)管感染相關(guān)因素分析及預(yù)防對策[J].臨床實驗醫(yī)學(xué)雜志，2011，10（2）.

[3] 林月雙，黃春葉，楊連招.頸內(nèi)靜脈與股靜脈置管術(shù)后感染相關(guān)因素研究[J].中國實用護理雜志，2009，（35）：22-24.

[4] 劉春梅，劉永，徐琨.血透患者深靜脈置管不同封管方法與導(dǎo)管相關(guān)性感染的觀察和護理[J].護士進修雜志，2009，（18）：1675-1678.

[5] 同俏靜，莊一渝，王文元.ICU導(dǎo)管相關(guān)性血流感染危險因素分析及對策[J].中華護理雜志，2008，（02）：177-179.