結(jié)核病防治新動(dòng)向

編者按：

2015年10月5日，因在治療瘧疾方面所做的突出貢獻(xiàn)，中國(guó)科學(xué)家屠呦呦榮獲2015年諾貝爾生理醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。

艾滋病、結(jié)核病和瘧疾是發(fā)展中國(guó)家所面臨的傳染病中的三大殺手，死亡率占所有傳染病總死亡率的50%。去年，聯(lián)合國(guó)提出要在2030年徹底消滅和根除這三大致死疾病。

人類(lèi)在與結(jié)核病的抗?fàn)幹校沧哌^(guò)了一條很長(zhǎng)的路，本刊特邀江蘇省疾病預(yù)防控制中心慢性傳染病防制所所長(zhǎng)陸偉撰文，介紹結(jié)核病在我國(guó)的防治情況，以及世界結(jié)核病治療的新動(dòng)態(tài)、新措施等。

漫長(zhǎng)的結(jié)核病抗?fàn)幨?/p>

結(jié)核病，是一種古老的疾病，在埃及出土的木乃伊上、在湖南長(zhǎng)沙馬王堆漢墓出土的2100年前的女尸身上都曾發(fā)現(xiàn)結(jié)核病的影子。結(jié)核可以發(fā)生在任何一個(gè)器官上，除了頭發(fā)和牙齒沒(méi)有發(fā)現(xiàn)過(guò)結(jié)核病例，其他器官都可能發(fā)生，最常見(jiàn)的是肺，約占所有結(jié)核病的95%。

結(jié)核病被人們稱(chēng)為“巨大的白色鼠疫”，奪走了不計(jì)其數(shù)的生命，據(jù)統(tǒng)計(jì)，17-18世紀(jì)時(shí)，全世界每5名成年人就有1人死于肺結(jié)核，1850-1950年間，全球有100億人死于結(jié)核，當(dāng)年許多杰出人物如雪萊、席勒、勃朗寧、梭羅和勃朗特姐妹等都罹患結(jié)核病。即使是今天，全球仍然有1/3的人口感染結(jié)核病，有超過(guò)100萬(wàn)人因此失去生命；根據(jù)國(guó)家結(jié)核病流行病抽樣調(diào)查顯示，我國(guó)約有5億多人感染結(jié)核菌，其中10%的人將可能發(fā)生結(jié)核病。而越來(lái)越多的學(xué)生正成為結(jié)核病的高發(fā)群體。

結(jié)核病是如此普遍，以至于現(xiàn)在很多大家耳熟能詳?shù)尼t(yī)療發(fā)明原本都是為診治結(jié)核病而來(lái)。比如聽(tīng)診器，最初發(fā)明聽(tīng)診器的目的其實(shí)是為了診斷肺部的病灶，再比如“笑氣”（一氧化二氮）最初也是為了治療肺結(jié)核，因?yàn)楫?dāng)時(shí)的醫(yī)生錯(cuò)誤地認(rèn)為肺結(jié)核的原因是空氣污染，只要換一種空氣就能治好。

在與人類(lèi)免疫系統(tǒng)斗爭(zhēng)的過(guò)程中，結(jié)核病進(jìn)化出了完善的防御機(jī)制，它們平時(shí)躲在肺細(xì)胞，很少出來(lái)活動(dòng)，因此得以逃過(guò)免疫系統(tǒng)的監(jiān)視，一旦人體免疫力下降，結(jié)核菌就會(huì)迅速繁殖，并聚集在痰液中隨著咳嗽而散播出去。

直到1945年，特效藥鏈霉素的問(wèn)世使肺結(jié)核不再是不治之癥。此后，雷米封、利福平、乙胺丁醇等藥物的相繼合成，更令全球肺結(jié)核患者的人數(shù)大幅減少。人們樂(lè)觀地認(rèn)為，20世紀(jì)末即可消滅肺結(jié)核。

然而好景不長(zhǎng)，肺結(jié)核卷土重來(lái)，在1993至1996年間，全世界結(jié)核病例增加13%。死于結(jié)核病的人數(shù)比死于瘧疾和艾滋病的人數(shù)總和還多。

肺結(jié)核的治療過(guò)程中，患者的不適癥狀往往在1個(gè)月內(nèi)會(huì)得到明顯的改善，咳嗽、咯痰等癥狀消失，往往患者誤認(rèn)為疾病已經(jīng)痊愈，而自行停藥。而此時(shí)結(jié)核菌并沒(méi)有完全消滅，如果不按時(shí)服藥，結(jié)核菌就會(huì)慢慢進(jìn)化出抗性，變成耐藥結(jié)核。耐藥結(jié)核的產(chǎn)生給治療帶來(lái)更大困難，甚至危及生命。另外，由于抗結(jié)核藥物容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)副作用，患者不愿意遵從醫(yī)囑長(zhǎng)期服藥，或者吃吃停停，這也可能導(dǎo)致耐藥性結(jié)核菌的產(chǎn)生。

納米生物傳感器，及早發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核

結(jié)核菌和大多數(shù)細(xì)菌不同，它最大的特點(diǎn)是生長(zhǎng)、繁殖速度非常慢，也正是因?yàn)槿绱耍Y(jié)核病的診斷和治療往往需要很長(zhǎng)時(shí)間。

治療結(jié)核的第一步是診斷，即臨床診斷和測(cè)試。結(jié)核病的典型檢驗(yàn)包括樣本培養(yǎng)，由于病菌在組織培養(yǎng)時(shí)生得太慢，樣本需要在實(shí)驗(yàn)室至少培養(yǎng)1-2周，隨后在熒光顯微鏡下檢查；如果病人在檢查之前服用了抗生素藥物，給分離、識(shí)別出菌株的難度又增加了很多。

缺乏快速、準(zhǔn)確、廉價(jià)的臨床檢驗(yàn)工具，是結(jié)核病菌早期診斷和適當(dāng)治療面對(duì)的關(guān)鍵瓶頸。

目前，美國(guó)克萊姆森大學(xué)和斯里蘭卡高校研究所研究人員，合作開(kāi)發(fā)出快速、靈活的能夠在智能手機(jī)上使用的早期診斷結(jié)核病的納米生物傳感器。這些廉價(jià)的生物傳感器是由柔性醋酸纖維素襯底上涂布薄膜銀和富勒烯制造的，將大大提高結(jié)核病菌的檢測(cè)速度。

“道魔”相爭(zhēng)，結(jié)核病躲過(guò)免疫系統(tǒng)

結(jié)核病菌一個(gè)特別重要的機(jī)制是“排泄調(diào)節(jié)”，即細(xì)菌發(fā)明的一種方法可以將抗生素轉(zhuǎn)移出細(xì)胞從而不造成麻煩。

為精細(xì)研究結(jié)核病菌的這種躲避機(jī)制，美國(guó)傳染病研究中心和信托基金聯(lián)手在南非進(jìn)行結(jié)核病疫苗試驗(yàn)，前不久，研究人員公布了他們建立的一個(gè)模型。這個(gè)實(shí)驗(yàn)室為基礎(chǔ)的培養(yǎng)系統(tǒng)可以復(fù)制結(jié)核分枝桿菌和免疫系統(tǒng)一個(gè)特定成員之間的對(duì)抗，通過(guò)這個(gè)系統(tǒng)他們發(fā)現(xiàn)一個(gè)具有標(biāo)志性的感染機(jī)制可能導(dǎo)致了耐藥性的形成。

為預(yù)防和治療高危人群中感染的爆發(fā)，美國(guó)傳染病研究中心將在南非啟動(dòng)結(jié)核病候選疫苗的臨床試驗(yàn)，該疫苗此前在動(dòng)物模型上進(jìn)行的臨床前試驗(yàn)的研究結(jié)果顯示，可以預(yù)防和治療結(jié)核病，如果通過(guò)臨床試驗(yàn)，候選結(jié)核病疫苗能夠加強(qiáng)免疫反應(yīng)從而防止結(jié)核病復(fù)發(fā)。

“神奇藥物”貝達(dá)喹啉即將問(wèn)世

隨著印度抗藥性人口的增加，被胸科專(zhuān)家視為“神奇藥物”的貝達(dá)喹啉（Bedaquiline）將很快作為結(jié)核病二線治療藥物問(wèn)世，該藥物將為受耐多藥結(jié)核病和廣泛耐藥性結(jié)核病困擾的患者帶來(lái)希望。

根據(jù)印度衛(wèi)生服務(wù)總干事介紹，最近該藥物剛剛完成全國(guó)范圍的安全性及有效性臨床試驗(yàn)，接下來(lái)的三個(gè)月里陸續(xù)在印度全國(guó)范圍內(nèi)問(wèn)世。

隨著該藥物在印度的孟買(mǎi)、金奈、班加羅爾和加爾各答四個(gè)試點(diǎn)城市的投放，鑒于目前耐藥性正不斷增加，該藥物將不被允許輕易獲得。

雖然我國(guó)胸科專(zhuān)家們對(duì)貝達(dá)喹啉的問(wèn)世很是期待，不過(guò)目前進(jìn)口程序仍然要經(jīng)過(guò)幾重權(quán)限許可，同時(shí)專(zhuān)家們也提醒要提防藥物濫用。印度衛(wèi)生服務(wù)總干事說(shuō)，目前，該藥物僅對(duì)部分重癥患者同情性使用，即便如此，已經(jīng)有病人開(kāi)始對(duì)貝達(dá)喹啉產(chǎn)生抗藥性。如果該藥物被用于治療所有的疾病，那么對(duì)該藥物的耐藥性將更快地出現(xiàn)。

電子提醒器，有助于患者堅(jiān)持服藥

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)展，有效藥物的不斷推出，肺結(jié)核病已是完全可以治愈的疾病。目前化學(xué)治療實(shí)踐證明，只要堅(jiān)持規(guī)律用藥，幾乎全部新發(fā)病人都可以治愈。

一項(xiàng)新的研究成果顯示，電子提醒器可以有助于結(jié)核病患者堅(jiān)持服藥。這種電子藥盒可以利用視覺(jué)、音頻或震動(dòng)等多種信號(hào)方式提醒病患服藥時(shí)間。通過(guò)這種方式確保病人按部就班的接受結(jié)核病治療，提高臨床效果。

這項(xiàng)研究包括了來(lái)自中國(guó)黑龍江省、江蘇省、湖南省和重慶的36個(gè)地區(qū)的4100名結(jié)核病患者。研究人員隨機(jī)挑選患者接受四個(gè)方法中的一個(gè)來(lái)幫助他們進(jìn)行治療。有的組會(huì)收到短信服藥提醒，有的組會(huì)收到電子藥盒的警鈴，第三組會(huì)同時(shí)收到短信和藥盒的警鈴提醒，而第四組則不會(huì)收到任何提醒。

沒(méi)有收到任何提醒的受試者中，每5人中就有超過(guò)1人在一個(gè)月的30%的時(shí)間里沒(méi)有按時(shí)服用藥物；而那些收到電子藥盒提醒的受試者中，在一個(gè)月的17%的時(shí)間里沒(méi)有正確服用藥物；另外同時(shí)收到短信和電子藥盒提醒的受試者，僅僅在一個(gè)月的14%的時(shí)間里錯(cuò)過(guò)了正確的服藥時(shí)間。

編輯 劉建淑 314606305@qq.com