關(guān)于癌痛規(guī)范化治療示范病房建設(shè)的幾點(diǎn)思考

鐘妙文　陳小龍　楊勁松　唐榮德　林峰　曾黎明　黃雯莉　黎群足　葉慧青

【摘要】衛(wèi)生部于2011年提出了開(kāi)展“癌痛規(guī)范化治療示范病房（無(wú)痛病房）”的建設(shè)要求，醫(yī)院根據(jù)自身情況，完善整個(gè)癌痛的診療過(guò)程，采用領(lǐng)導(dǎo)牽頭、多科室合作的模式，對(duì)相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，同時(shí)展開(kāi)對(duì)患者的宣傳教育，對(duì)于患者癌痛采取全程動(dòng)態(tài)評(píng)估，做好院外隨訪。此外融入中醫(yī)特色，將中藥、針灸引入癌痛治療中，取得顯著成效。這些措施均取得良好效果，提高了患者生活質(zhì)量，減輕了患者痛苦。

【關(guān)鍵詞】癌痛規(guī)范化治療示范病房；中藥；針灸

【中圖分類(lèi)號(hào)】R197 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A 【文章編號(hào)】1007-8517（2015）23-0142-03

醫(yī)學(xué)本身所賦予的兩大使命，一是致力于幫助患者擺脫疾病帶給身體的疼痛，提高患者的生活質(zhì)量；二是關(guān)心患者的心靈，引導(dǎo)他們擺脫疾病所帶來(lái)的恐懼，實(shí)現(xiàn)疾病發(fā)生和死亡時(shí)所應(yīng)做到的人文關(guān)懷。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的核心理念在于“人的醫(yī)學(xué)”，而不是單純針對(duì)疾病或者病變器官的“疾病醫(yī)學(xué)”。因此，我們?cè)谀[瘤治療的整個(gè)過(guò)程中的重要任務(wù)——即提高患者生活質(zhì)量，減輕患者疾病痛苦。

疼痛是癌癥晚期及轉(zhuǎn)移癌階段最常見(jiàn)的癥狀之一，其發(fā)生率為60%～80%，其中約1/3的患者為重度疼痛[1]。疼痛對(duì)患者的身體和精神帶來(lái)巨大傷害，大大地降低了患者的生存質(zhì)量。目前絕大多數(shù)晚期癌癥患者正在遭受頑固性癌痛的折磨，控制癌痛是提高患者生活質(zhì)量的重要組成部分[2]。由于現(xiàn)有醫(yī)療條件的限制，目前無(wú)法徹底根治癌癥，因此，提高患者生活質(zhì)量，減輕癌癥所帶來(lái)的痛苦就顯得異常重要。

2011年衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于開(kāi)展“癌痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建活動(dòng)的通知》中提出了開(kāi)展“癌痛規(guī)范化治療病房（無(wú)痛病房）”建設(shè)要求；目的在于將癌痛的規(guī)范化治療方法和理念普及到臨床一線癌痛治療醫(yī)生的工作當(dāng)中。為此，我院正積極開(kāi)展建設(shè)“癌痛規(guī)范化治療示范病房（無(wú)痛病房）”（Good Pain Management Ward ，簡(jiǎn)稱(chēng)GPM病房），豐富、完善自身關(guān)于癌痛規(guī)范化治療的經(jīng)驗(yàn)。

1 癌痛規(guī)范化治療管理過(guò)程

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，WHO于2002年已將疼痛與體溫、脈搏、呼吸、血壓一起列為五大生命體征[3]。癌癥患者，特別是中晚期及轉(zhuǎn)移癌患者，疼痛已經(jīng)成為影響其生活質(zhì)量的主要原因。但因其具備疾病的所有要素—病因、癥狀、體征及病理生理學(xué)的改變，癌痛亦可看做是一種疾病。因此，重視腫瘤原發(fā)病的治療，也要重視癌痛的治療，兩者之間相輔相成[4]。

衛(wèi)生部于2011年3月下發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展“癌痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建活動(dòng)的通知》，并于同年12月下發(fā)了《癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版）》[5]作為創(chuàng)建癌痛病房活動(dòng)的醫(yī)學(xué)診療指南，充分說(shuō)明對(duì)于腫瘤的姑息治療和癌性疼痛的治療已引起國(guó)家高度重視。目前，我國(guó)關(guān)于癌痛規(guī)范化治療過(guò)程主要包括以下5個(gè)方面：

1.1 依據(jù)癌痛治療指南對(duì)無(wú)痛病房醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn) 目前在國(guó)內(nèi)較為廣泛使用的癌痛治療指南包括NCCN成人癌痛指南[6]、ESM0癌痛指南[7]、WHO三階梯止痛原則以及衛(wèi)生部頒布癌痛診療規(guī)范[5]。依據(jù)癌痛治療指南[8]對(duì)無(wú)痛病房（GPM病房）醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)（包括：完善就診流程、規(guī)范醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)、實(shí)施動(dòng)態(tài)評(píng)估、健康宣教及隨訪），并定期考核及監(jiān)督癌痛診療過(guò)程。

1.2 積極對(duì)患者展開(kāi)相關(guān)知識(shí)宣教 通過(guò)集中講座、病友座談、一對(duì)一指導(dǎo)以及發(fā)放健康宣教手冊(cè)等方式進(jìn)行疼痛管理知識(shí)健康教育，使患者能較為準(zhǔn)確的描述疼痛的程度，并遵醫(yī)囑按時(shí)使用鎮(zhèn)痛藥物。此外需告知患者及家屬鎮(zhèn)痛藥物成癮非常罕見(jiàn)，長(zhǎng)期及重復(fù)用藥仍然有效，消除患者和家屬的顧慮，以提高患者的遵醫(yī)囑行為。

1.3 完善整個(gè)癌痛治療管理的過(guò)程

1.3.1 規(guī)范癌痛的評(píng)估機(jī)制 針對(duì)患者情況，遵循常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)的癌痛評(píng)估原則，制訂準(zhǔn)確的癌痛評(píng)估方法[5]。目前在臨床上廣泛使用的疼痛評(píng)估方法包括：數(shù)字分級(jí)法（NRS）[9]、面部表情評(píng)估量表（FPSR）[10]及主訴疼痛程度分級(jí)法（VRS）[9]。根據(jù)患者具體情況選擇評(píng)估量表，使患者正確反映出疼痛程度。臨床上通常使用NRS法評(píng)估疼痛，無(wú)疼痛為0分，輕度疼痛為1～3分，中度疼痛為4～6分，重度疼痛為7～10分。整個(gè)醫(yī)療組在患者入院8h內(nèi)完成首次評(píng)估并在醫(yī)療文書(shū)中體現(xiàn)相應(yīng)記錄；對(duì)有疼痛主訴的患者，需在入院24h內(nèi)進(jìn)行全面的疼痛評(píng)估并完善記錄，此外還應(yīng)準(zhǔn)確記錄患者的社會(huì)家庭支持情況、心理精神情況等，之后于查房時(shí)另行相應(yīng)評(píng)估。對(duì)NRS評(píng)分>6分的患者，在進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療后需要及時(shí)進(jìn)行疼痛動(dòng)態(tài)評(píng)估并記錄，口服后1h、肌注后30min、靜注后15min再進(jìn)行評(píng)估1次；之后每4h評(píng)估1次，評(píng)分<3分停止評(píng)估；鎮(zhèn)痛藥物劑量更改后，及時(shí)進(jìn)行疼痛評(píng)估[11]。

1.3.2 建設(shè)專(zhuān)業(yè)的多學(xué)科癌性疼痛治療團(tuán)隊(duì) 癌痛治療所涉及到多個(gè)學(xué)科及亞學(xué)科，因此，建設(shè)多學(xué)科癌性疼痛治療團(tuán)隊(duì)顯得尤為重要。除了腫瘤內(nèi)科醫(yī)生外，麻醉科醫(yī)生、疼痛科醫(yī)生、放射科醫(yī)生、介入科醫(yī)生、相關(guān)外科醫(yī)生、臨床藥師及管床護(hù)士在癌痛治療過(guò)程中發(fā)揮重要作用。對(duì)于復(fù)雜疑難患者需入院后及時(shí)展開(kāi)團(tuán)隊(duì)內(nèi)會(huì)診，通過(guò)對(duì)患者疼痛程度及誘因的分析，提出準(zhǔn)確的治療方案。在以往的治療過(guò)程中，往往以腫瘤內(nèi)科醫(yī)生為主，事實(shí)上包括麻醉科、疼痛科及臨床藥師等均應(yīng)發(fā)揮重要作用。麻醉科、疼痛科作為專(zhuān)業(yè)鎮(zhèn)痛的科室，可以將現(xiàn)在疼痛治療理念逐漸推廣到所在醫(yī)院的其他科室中，同時(shí)作為無(wú)痛病房及疼痛門(mén)診建設(shè)的主要力量而發(fā)揮作用[4]。在癌痛患者的治療過(guò)程中，臨床藥師可運(yùn)用專(zhuān)業(yè)的藥學(xué)知識(shí)，積極開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)，為患者制定個(gè)體化的鎮(zhèn)痛治療方案，提高癌痛患者用藥的合理性和依從性，從而保證藥物治療的安全性和有效性，提高患者的生存質(zhì)量，從而明顯降低癌痛的發(fā)生率[12]。Gagnon等[13]的研究中亦認(rèn)為：臨床藥師可以給癌痛治療團(tuán)隊(duì)提供藥學(xué)服務(wù)方面的廣泛建議，有效減輕癌痛治療團(tuán)隊(duì)其他成員的臨床壓力。對(duì)于管床護(hù)士而言，需積極關(guān)注患者疼痛情況，完成對(duì)疼痛患者的疼痛評(píng)估，如有病情變化，需及時(shí)與醫(yī)生交流，此外還需關(guān)注患者心理變化，積極完成心理疏導(dǎo)及心理護(hù)理，在患者出院后需完成院外隨訪，關(guān)注患者疼痛情況及鎮(zhèn)痛藥物服用、是否有不良反應(yīng)發(fā)生等。

1.4 根據(jù)患者病情嚴(yán)格控制鎮(zhèn)痛藥物使用 對(duì)于癌痛患者，鎮(zhèn)痛藥物治療需嚴(yán)格遵循WHO癌癥三階梯止痛治療原則：①首選口服和經(jīng)皮等無(wú)創(chuàng)給藥途徑，以最大程度增強(qiáng)患者舒適感。②按階梯用藥：按照輕度疼痛給予非甾體類(lèi)止痛藥，中度疼痛給予弱阿片類(lèi)藥，重度疼痛給予強(qiáng)阿片類(lèi)藥的原則進(jìn)行臨床用藥。③按時(shí)用藥：按照藥物有效間隔時(shí)間給藥，維持有效血藥濃度，而不是按需給藥（即出現(xiàn)疼痛時(shí)給藥）；既可以控制疼痛，也可以減少機(jī)體耐藥性。④個(gè)體化用藥：一般來(lái)說(shuō)，使患者疼痛得到控制而無(wú)大的副反應(yīng)的劑量即是合適劑量，根據(jù)患者具體情況制定具體的用藥方案[14]。

阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物是中、重度疼痛治療的首選藥物。對(duì)初次用藥患者，推薦使用短效阿片類(lèi)藥物。對(duì)疼痛病情相對(duì)穩(wěn)定的患者，可考慮阿片類(lèi)藥物控釋劑作為基礎(chǔ)用藥，在此基礎(chǔ)上備用短效阿片類(lèi)藥物，用于治療爆發(fā)性疼痛。當(dāng)患者癌痛緩解后，且用藥劑量達(dá)到有效濃度穩(wěn)態(tài)時(shí)，可更換為長(zhǎng)效阿片類(lèi)藥物，備用短效阿片類(lèi)藥物。若阿片類(lèi)短效藥物用藥超過(guò)3次/d，應(yīng)提高單次給藥劑量。但應(yīng)用阿片類(lèi)藥物初始幾天，應(yīng)同步給予胃復(fù)安等以期預(yù)防惡心、嘔吐等癥狀的發(fā)生，同時(shí)給予聚乙二醇以預(yù)防便秘，若出現(xiàn)過(guò)度鎮(zhèn)靜、精神異常癥狀等時(shí)，需減量[9]。

1.5 對(duì)患者院外病情展開(kāi)進(jìn)一步評(píng)估及隨訪 患者出院后，往往會(huì)由于病情好轉(zhuǎn)而忽視對(duì)于癌痛的進(jìn)一步治療。因此，需積極完成對(duì)患者院外期間的病情評(píng)估及用藥情況隨訪。院內(nèi)期間需完成對(duì)患者的相關(guān)知識(shí)宣教；需告知患者如何評(píng)估自己疼痛及癥狀，告知患者鎮(zhèn)痛藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。要求患者院外期間遵醫(yī)囑服用鎮(zhèn)痛藥物，定期返院至疼痛門(mén)診評(píng)估病情，特別對(duì)于服用鎮(zhèn)痛藥物所產(chǎn)生的不良反應(yīng)者需及時(shí)記錄，以便指導(dǎo)臨床下一步治療[15]。

2 當(dāng)前癌痛規(guī)范化治療病房建設(shè)所存在的問(wèn)題

雖然衛(wèi)生部頒布了指導(dǎo)文件用以指導(dǎo)各級(jí)醫(yī)院建設(shè)癌痛規(guī)范化治療示范病房，但由于多種原因，癌痛規(guī)范化治療示范病房建設(shè)過(guò)程中依然存在著不少亟待解決的問(wèn)題。具體包括以下幾個(gè)方面：

2.1 缺乏醫(yī)院統(tǒng)籌及相關(guān)科室配合不足 創(chuàng)建“癌痛規(guī)范化治療示范病房”不單是腫瘤科或麻醉疼痛科單個(gè)科室就可以完成的，還需要醫(yī)務(wù)科、介入科、放射科、藥劑科甚至外科等多個(gè)部門(mén)共同參與完成。這就需要從醫(yī)院的層面完成統(tǒng)籌安排，明確分工；應(yīng)當(dāng)成立以院領(lǐng)導(dǎo)為首的專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)，負(fù)責(zé)癌痛規(guī)范化治療示范病房的建設(shè)，同時(shí)可以積極監(jiān)督整個(gè)治療過(guò)程，提出相應(yīng)改進(jìn)意見(jiàn)。

2.2 管理制度的不完善及參與人員主觀能動(dòng)性不強(qiáng) 目前來(lái)說(shuō)，對(duì)于癌痛規(guī)范化治療示范病房的建設(shè)，最主要的是缺乏有效的監(jiān)督體制，對(duì)于具體項(xiàng)目缺乏定期評(píng)估過(guò)程，導(dǎo)致反饋機(jī)制的不健全。而腫瘤內(nèi)科與相關(guān)科室，特別是藥劑科等缺乏有效聯(lián)系；精、麻類(lèi)受管制藥物的種類(lèi)及供應(yīng)量出現(xiàn)偏差，導(dǎo)致患者出現(xiàn)斷藥情況。而某些疑難或頑固性癌痛患者常常無(wú)法及時(shí)進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診，導(dǎo)致患者病情出現(xiàn)反復(fù)[16]。

2.3 癌痛患者的動(dòng)態(tài)評(píng)估及隨訪中斷 由于患者院外期間常常會(huì)出現(xiàn)中斷用藥及不及時(shí)返院治療等情況，還有個(gè)別情況出現(xiàn)患者及家屬聯(lián)系方式更改導(dǎo)致的失聯(lián)，引起無(wú)法完成對(duì)患者病情的動(dòng)態(tài)評(píng)估。只有完善動(dòng)態(tài)評(píng)估機(jī)制及隨訪機(jī)制，才能做到有效控制癌痛，避免出現(xiàn)人為因素導(dǎo)致的病情反復(fù)。

2.4 對(duì)于精麻類(lèi)藥物審批過(guò)度限制 按照我國(guó)《麻醉藥品和一類(lèi)精神藥品使用管理》等各項(xiàng)制度和法規(guī)，使用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物前，需簽署《麻醉藥品和一類(lèi)精神藥品使用知情同意書(shū)》，按照流程在疼痛門(mén)診辦理相關(guān)手續(xù)，由具備資質(zhì)的臨床醫(yī)生酌情開(kāi)具精麻藥物。而多數(shù)醫(yī)院規(guī)定對(duì)于慢性癌痛患者，精麻類(lèi)藥物門(mén)診取藥的處方用量限制在3天，而評(píng)審時(shí)間往往過(guò)長(zhǎng)，這就造成許多癌痛患者頻繁來(lái)院取藥，給患者帶來(lái)不便，同時(shí)也增加了一線醫(yī)師的工作總量[17-18]。因此，簡(jiǎn)化藥物審批流程可以為癌痛患者帶來(lái)便利，同時(shí)減輕一線臨床醫(yī)師的工作總量。

2.5 癌痛患者的醫(yī)療文書(shū)未準(zhǔn)確及時(shí)記錄 對(duì)于癌痛患者，相關(guān)醫(yī)療文書(shū)未能及時(shí)記錄患者癌痛評(píng)估狀況及使用鎮(zhèn)痛藥物后疼痛改善情況，上級(jí)醫(yī)師及其余科室會(huì)診醫(yī)師不能通過(guò)病歷了解患者疼痛變化及用藥后改善情況，造成工作重復(fù)及會(huì)診不便利。因此需積極完善醫(yī)療文書(shū)關(guān)于疼痛情況及用藥的記錄，建立醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量監(jiān)控機(jī)制，定期監(jiān)控，及時(shí)整改醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)情況。

3 我院對(duì)于癌痛規(guī)范化治療的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)

我院去年底通過(guò)了由廣東省衛(wèi)生廳所發(fā)起的“癌痛規(guī)范化治療示范病房”審核工作。目前成立了由院長(zhǎng)、科主任、骨干醫(yī)師及護(hù)士長(zhǎng)、高年資護(hù)士組成的癌痛規(guī)范化治療小組。該小組主要職責(zé)為：制定癌痛規(guī)范化治療示范病房實(shí)施方案、工作制度及監(jiān)督機(jī)制；負(fù)責(zé)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行鎮(zhèn)痛知識(shí)、臨床技能的定期培訓(xùn)；不定期檢查癌痛管理的實(shí)施情況，對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)統(tǒng)計(jì)，提出進(jìn)一步的改進(jìn)措施。癌痛規(guī)范化治療過(guò)程中除了使用推薦的鎮(zhèn)痛藥物外，還應(yīng)根據(jù)患者病情，采用非藥物治療方法，并通過(guò)與止痛藥物聯(lián)合應(yīng)用，達(dá)到增強(qiáng)鎮(zhèn)痛治療效果。

相比于其他醫(yī)院，我院作為中醫(yī)院，應(yīng)在癌痛規(guī)范化治療過(guò)程中積極發(fā)揮中醫(yī)中藥特色治療?！秲?nèi)經(jīng)》認(rèn)為寒氣侵入經(jīng)脈，導(dǎo)致經(jīng)脈不通則痛。此后，“不通則痛”成為中醫(yī)認(rèn)識(shí)疼痛的常識(shí)[19]。中醫(yī)醫(yī)師使用過(guò)的中藥鎮(zhèn)痛藥物種類(lèi)很多，絕大多數(shù)為辛溫有毒之品，故在使用劑量上都強(qiáng)調(diào)中病即止，不可過(guò)量。現(xiàn)代研究表明，此類(lèi)中藥作用于神經(jīng)中樞，降低患者對(duì)于疼痛的敏感度。另一類(lèi)為具有活血化瘀、軟堅(jiān)化痰作用的中藥，多具有抗癌抑癌的效果[20]。

作為傳統(tǒng)中醫(yī)的組成部分，針灸對(duì)于癌痛治療亦發(fā)揮了極為重要的作用。陳仲杰等人[21]的研究中指出聯(lián)合應(yīng)用針刺、電針、中藥內(nèi)服外敷、西藥、艾灸、耳穴等其中的2種或2種以上的方法，對(duì)比單純應(yīng)用某種方法能起到很好的協(xié)同作用，可達(dá)平均90%以上的緩解疼痛有效率。Lian等人[22]研究表明采取穴位注射療法針對(duì)各類(lèi)癌痛患者實(shí)施治療，其止痛效果明顯好于肌內(nèi)注射類(lèi)止痛藥物組。然而現(xiàn)在針灸對(duì)癌痛的治療機(jī)制尚處于研究階段，隨著癌痛模型的不斷建立，針灸對(duì)癌痛治療效果研究也有較快的發(fā)展。采取循證醫(yī)學(xué)的相關(guān)方法，進(jìn)行協(xié)作式研究試驗(yàn)已成為目前針灸治療癌痛的主要研究方式[23]。我院腫瘤科正積極開(kāi)展與針灸科合作，探索更為有效的治療癌痛模式。

4 總結(jié)

通過(guò)建設(shè)癌痛規(guī)范化治療示范病房，筆者深刻體會(huì)到只有掌握科學(xué)的癌痛評(píng)估方法，才能對(duì)患者進(jìn)行科學(xué)、規(guī)范化的診療。癌痛規(guī)范化治療示范病房工作的開(kāi)展，對(duì)患者的治療和科室癌痛診療水平的提高具有重要的臨床意義。在癌痛規(guī)范化治療示范病房建設(shè)過(guò)程中，在吸取別人先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，需要融合自身特色，發(fā)揚(yáng)中醫(yī)獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)。

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（收稿日期：2015.09.20）