椎弓根螺釘置入治療胸椎骨折30例臨床觀察

趙靖宇

【摘要】目的：觀察胸椎椎弓根螺釘置入治療胸椎骨折的臨床療效。方法：選取胸椎骨折患者60例，根據(jù)手術(shù)治療方式的不同，分為觀察組與對照組，每組30例。觀察組給予胸椎椎弓根螺釘置入治療；對照組給予椎弓根外側(cè)螺釘固定治療，比較兩種方法的治療效果及安全性。結(jié)果：觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肋間神經(jīng)病及固定螺釘松脫等指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組；觀察組患者骨折愈合率明顯優(yōu)于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：胸椎椎弓根螺釘置入治療胸椎骨折的創(chuàng)傷小，安全性高，術(shù)后并發(fā)癥少，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】胸椎骨折；胸椎椎弓根螺釘；置入治療

【中圖分類號】R683.2 【文獻標(biāo)志碼】A 【文章編號】1007-8517（2015）23-0080-02

胸椎骨折為臨床常見的骨折類型之一，在臨床治療上，經(jīng)椎弓根螺釘固定技術(shù)為發(fā)展迅速的內(nèi)固定技術(shù)，由于患者個體與節(jié)段性差異大，所以胸椎椎弓根螺釘置入治療的并發(fā)癥發(fā)生率較高，螺釘準(zhǔn)確置入的意義重大。筆者采用胸椎椎弓根螺釘置入治療胸椎骨折患者，取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2014年12月我院收治的胸椎骨折患者60例，根據(jù)患者臨床癥狀、CT檢查結(jié)果，均診斷為胸椎骨折。根據(jù)治療方式不同，分為觀察組與對照組，每組30例。觀察組中男性23例，女性7例，平均年齡（45.5±3.6）歲，交通事故傷21例、高空墜落傷7例，其他原因2例；骨折節(jié)段方面，T1段、T2段、T3～4段、T5～6段及T7段分別為8例、6例、6例、4例及6例；根據(jù)Frankel分級標(biāo)準(zhǔn)[1]，A～E級患者分別有8例、7例、1例、7例及7例；對照組中男性24例，女性6例，平均年齡（44.5±2.6）歲，交通事故傷20例、高空墜落傷8例，其他原因2例；骨折節(jié)段方面，T1段、T2段、T3～4段、T5～6段級T7段分別為7例、7例、6例、4例及6例。根據(jù)Frankel分級標(biāo)準(zhǔn)，A～E級患者分別有8例、7例、1例、8例及6例。兩組患者年齡、性別、骨折節(jié)段、分級及病情等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 觀察組給予全身麻醉，取俯臥位，切口位置選擇后路正中，切開皮下組織及皮膚，直到胸椎板，并于關(guān)節(jié)突于橫突交界下向外0.5cm，咬開橫突皮質(zhì)，并經(jīng)導(dǎo)針插入松質(zhì)骨。由于松質(zhì)骨生理解剖特點，導(dǎo)針阻力小，一旦椎體皮脂阻力大，則及時停止進針，并用C型臂X線觀察導(dǎo)針位置；確認椎弓根四壁完整后，可防止椎弓根螺釘，并對椎管占位作出針對性處理，利用釘棒撐開占位骨塊，并行對側(cè)植骨，保證術(shù)后胸椎的高度與曲度[2]；對照組患者給予椎弓根外的螺釘固定治療，利用C型臂X線機選擇胸椎固定節(jié)段，將骨折病椎上下相鄰椎作為手術(shù)的內(nèi)固定椎，并于橫突尖端與中線進針，鉆取小洞，并與椎小關(guān)節(jié)外側(cè)相交成25°～40°的插入角，穿過橫突后，于椎弓根基底部插入定位針[3]。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的手術(shù)時間、固定螺釘松脫情況、肋間神經(jīng)痛及術(shù)中出血量等。觀察記錄患者的骨折愈合與并發(fā)癥情況。其中，骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)[4]為：局部無壓痛、無縱向叩擊痛；局部無異?；顒?；X線照片顯示骨折線模糊，且有連續(xù)性骨痂通過骨折線；連續(xù)觀察2周，骨折處無變形。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0數(shù)據(jù)軟件包進行分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ₂檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床觀察指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肋間神經(jīng)痛及固定螺釘松脫情況明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)有意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組骨折愈合與并發(fā)癥情況比較 觀察組患者骨折愈合27例，愈合率90.0%；血管損傷1例、脊髓損傷1例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%；對照組骨折愈合21例，愈合率為70.0%，血管損傷4例、脊髓損傷5例，并發(fā)癥發(fā)生率為45.0%。觀察組骨折愈合率明顯優(yōu)于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

胸椎是人體脊柱的重要組成部分，在解剖位置上具有特殊性，且椎弓根矢狀徑、矢狀面角度變化與橫向?qū)挾茸兓黠@，并與人體重要的血管、神經(jīng)相鄰[5]?？芍?，胸椎解剖結(jié)構(gòu)組織較為復(fù)雜，而且與其它鄰近組織有密切相關(guān)性。對于胸椎骨折患者來說，合理選擇胸椎固定方式成為治療的關(guān)鍵，關(guān)系到患者預(yù)后。與腰椎相比，胸椎椎弓根相對較細，在放置椎弓根螺釘時，可能穿破椎弓根皮質(zhì)，進而損傷鄰近重要組織與血管。胸椎椎弓根螺釘置入點，正對椎弓根，內(nèi)傾角度范圍在0°～20°之間，且椎弓根外側(cè)入路，多選擇與椎弓根外側(cè)，即橫穿尖端平分線上，內(nèi)傾角度為35°～40°[6]。對于胸骨來說，由于受到肋骨、肩胛骨及肩關(guān)節(jié)等影響，單純X線片檢查的限制性比較大。當(dāng)前，計算機技術(shù)發(fā)展日新月異，且臨床影像學(xué)技術(shù)得到了快速發(fā)展，在臨床上，先進透視與計算機診斷技術(shù)在椎弓根螺釘置入與評價中，得到了良好的應(yīng)用[7]。CT檢查可清晰顯示螺釘對椎弓根皮質(zhì)的侵犯情況，而螺旋于胸椎椎弓根位置常采用CT評價。經(jīng)胸椎椎弓根螺釘固定技術(shù)的并發(fā)癥較多，而發(fā)生并發(fā)癥的原因，是螺釘穿出椎弓根壁或椎體前緣皮質(zhì)。如果螺釘放置偏向內(nèi)側(cè)，則可能穿進椎管，從而損傷脊髓；如果螺釘太粗或直徑太長，則也容易出穿出椎弓根外皮質(zhì)，因為椎弓根外下壁與胸膜反射線直接接觸，導(dǎo)致螺釘向外側(cè)穿出，進而威脅肺與節(jié)段血管[8]。

本研究中病人發(fā)生螺釘錯置多見于胸椎，主要原因在于上胸椎周圍內(nèi)臟多、肋骨重疊、肌肉厚度大，且偽影增加了判斷椎弓根位置的難度。由于螺釘穿出、慢性刺激對搏動性主動脈的影響，導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率高。與椎弓根外側(cè)螺釘固定治療比較，胸椎椎弓根螺釘置入治療效果更佳。為提高胸椎椎弓根螺釘置入成功率，可以采用以下措施：①術(shù)前，用CT加強掃描患者俯臥椎弓根，掌握節(jié)段椎弓根形狀、大小及椎弓根前緣長度，為置入螺釘提供依據(jù)；②術(shù)中，保持與術(shù)前CT掃描相同體位，提高CT檢查準(zhǔn)確性；③充分暴露脊柱后部軟組織，用電刀將脊柱兩側(cè)暴露到橫突頂點，行骨膜下操作，減少出血量，徹底清理關(guān)節(jié)突上軟組織，明確進針點；④如椎弓根細，為避免螺釘穿破椎弓根內(nèi)壁，將進針點向胸椎外側(cè)移1～2mm，調(diào)整加大螺釘置入外展角，避免螺釘影響椎弓根-肋骨頭-橫突復(fù)合結(jié)構(gòu)；⑤注意“手感”，用球探觸5個不同骨性面、底壁與椎弓根四壁；如為骨質(zhì)感，提示椎弓根通道為正確通道；如為軟組織或缺口，則需重新定位[9]。另外，操作者應(yīng)了解椎弓根擰入技巧，包括深度、力量、釘角度及失敗后補救措施，并根據(jù)病人肌電圖變化判斷螺釘位置，降低螺釘置入失敗率。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肋間神經(jīng)病及固定螺釘松脫等指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組；觀察組患者骨折愈合率明顯優(yōu)于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，表明胸椎椎弓根螺釘置入治療胸椎骨折的創(chuàng)傷小，安全性高，術(shù)后并發(fā)癥少，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻

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（收稿日期：2015.08.31）