CT灌注成像指導非小細胞肺癌穿刺活檢臨床應用的初步探討

張秀明，戴峰，馮勇，顧曉榮，李康，沈文榮

(1.江蘇省腫瘤醫(yī)院 CT和MRI室，江蘇 南京 210009； 2.東南大學附屬南京第二醫(yī)院 放射科，江蘇 南京 210003)

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析2012年1月至2013年1月期間入住江蘇省腫瘤醫(yī)院胸外科和化療科、最終經穿刺活檢或手術確診NSCLC的患者共84例，男47例，女37例，年齡27～74 歲，中位年齡57.8歲。其中34例患者CT穿刺前行CTP分析血流動力學參數(shù)，16例為中央型(8例病灶直徑≤2.5 cm，5例病灶直徑>2.5 cm；余3伴肺不張與病灶境界分界不清)，18例為周圍型(11例病灶直徑≤2.5 cm，7例病灶直徑>2.5 cm)。余50例患者CT穿刺前影像學資料為常規(guī)平掃或增強CT，23例為中央型(11例病灶直徑≤2.5 cm，7例病灶直徑>2.5 cm，5例伴肺不張與病灶境界分界不清)，27例為周圍型(其中17例病灶直徑≤2.5 cm，10例病灶直徑>2.5 cm)。所有患者在排除嚴重心腦血管疾患、肝腎功能不全和凝血功能障礙后行穿刺活檢。

1.2 CTP掃描參數(shù)

采用GE 64排螺旋CT機，患者取仰臥位，根據(jù)平掃影像確定灌注掃描層面，使用Mallinckrodt高壓注射器經肘靜脈留置針(18 G)團注非離子型對比劑(歐乃派克)60 ml，注射流率4 ml·s-1，囑患者平靜呼吸狀態(tài)下行灌注掃描。掃描參數(shù)：120 kV、80 mAs、層厚4 mm、探測器為64排×0.6 mm，將獲取的灌注原始圖像經CTP 4軟件分析獲得血流量(blood flow，BF)、血容量(blood volume，BV)、平均達峰時間(mean to time，MTT)和血管通透性(permeability surface，PS)等血流動力學參數(shù)。

1.3 CT引導穿刺活檢

采用GE Hispeed雙排螺旋CT機定位，患者取仰臥位或側臥位，使用體表導管柵條定位法準確定位皮膚穿刺點，局部消毒麻醉后，以2%利多卡因局麻后使用18 G或20 G Chiba針在CT掃描引導下監(jiān)視進針方向，分次逐步進針，到達病灶后旋轉提插穿刺針3～5次，接上50 ml注射器，以針尖為中心多點小范圍的提插抽吸取材。穿刺標本經10%甲醛溶液固定后送病理學檢查。

1.4 統(tǒng)計學處理

用SPSS 17.0軟件對CTP及常規(guī)CT平掃或增強檢查引導下穿刺活檢陽性率結果進行分析，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

84患者穿刺及手術結果如下：34例CTP引導下肺癌穿刺病理檢查結果提示4例為分化程度差的癌即NSCLC，11例為鱗癌，19例為腺癌。50例常規(guī)CT引導下肺癌患者穿刺病理檢查結果提示5例為分化程度差的癌即NSCLC，13例為鱗癌，24例為腺癌，8例為炎細胞、壞死組織或少許異型細胞。最后手術病理檢查結果均為NSCLC，其中5例為中央型，3例為周圍型。

16例CTP引導下中央型肺癌穿刺陽性率為100%(16/16)，23例常規(guī)CT引導下中央型肺癌穿刺陽性率為78%(18/23)，兩種穿刺方法行χ2檢驗，χ2=3.990，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義；18例CTP引導下周圍型肺癌穿刺陽性率為100%(18/18)，27例常規(guī)CT引導下周圍型肺癌穿刺活檢陽性率為89%(24/27)，行χ2檢驗，χ2=2.143，P>0.05，差異無統(tǒng)計學意義。圖1為CTP及穿刺圖像。

3 討 論

3.1 肺癌的CTP技術

有學者發(fā)現(xiàn)病灶惡性區(qū)域的灌注值較炎性區(qū)域高，在CTP的參數(shù)中，BV值具有較高的敏感性，而PS則具有較高的特異性，兩個參數(shù)聯(lián)合可以較好地區(qū)分炎性病灶及腫瘤病灶，提高診斷的準確率[7]。所以我們在穿刺前行CTP的患者選擇進針點時聯(lián)合兩個參數(shù)的偽彩圖來確定腫瘤范圍、高活性區(qū)，較直觀地區(qū)分腫瘤組織與相鄰的阻塞性肺炎及肺不張。

A.CTP BV圖；B.CTP PS圖；C.穿刺圖，穿刺針針尖位于高灌注區(qū)；D.HE染色病理圖片(×100)，診斷為分化程度差的癌——NSCLC

圖1CTP、穿刺圖像及病理照片

3.2 影響穿刺準確度的因素

病理診斷與分型是肺癌患者臨床治療的關鍵，是肺癌患者選取治療方案的金標準，穿刺活檢通過微創(chuàng)手段獲得病理結果[2]，穿刺結果的準確率受病灶情況及穿刺者經驗手法兩方面共同影響。中央型肺癌病灶位置較深，病灶累及或明顯壓迫主支氣管，造成病灶遠端大片肺不張，較嚴重時可以造成整個肺葉肺不張，腫瘤病灶僅能顯示近心端的隆起的輪廓，余部邊界均與肺不張相融合，對穿刺進針所需深度的判斷造成影響，且進針路徑長，病灶臨近大血管或心臟等重要結構，進針路徑較局限，抽吸活檢時穿刺針動度較小，所以對進針點要求較高，否則會影響穿刺結果或造成嚴重的并發(fā)癥；周圍型肺癌病灶位置相對較淺，而且部分病灶靠近胸壁，有利于穿刺者多角度進針及多點多范圍抽吸活檢，可以通過相對較大范圍的抽吸彌補進針點的不足，因此穿刺陽性率較高[8]。

本研究顯示:中央型肺癌CTP引導穿刺陽性率高于常規(guī)CT引導穿刺陽性率，差異有統(tǒng)計學意義，即CTP通過血流動力學參數(shù)成像可以相對較精確地顯示出病灶實性腫瘤成分，指導穿刺可以避開肺不張及腫瘤內壞死成分，提高穿刺的準確率;周圍型肺癌由于位置表淺，周圍無大血管或主支氣管等重要結構，相鄰肺不張范圍較小，邊界基本可見，穿刺者經過比較短的路徑即可到達病灶，無明顯角度限制，在病灶內針尖活動范圍較大，可以多點抽吸，常規(guī)CT引導穿刺即可獲得較為滿意的陽性率，因此CTP與常規(guī)CT引導穿刺陽性率差異無統(tǒng)計學意義。

對不能通過痰涂片、纖支鏡獲取病理標本而位于肺門或靠近縱膈的病灶，穿刺時要慎重選擇進針方向、進針位置，而且穿刺針在病灶內不能隨意做大范圍運動進行多點多范圍抽吸，所以進針點要盡量做到精確，否則將會損傷血管，造成大出血等嚴重并發(fā)癥。由于位置的限制會在一定程度上降低穿刺活檢的陽性率，此時輔助以CTP，將進針點精確化，有助于提高活檢的成功率，同時減少并發(fā)癥的發(fā)生[10]。