淺談AIDS中母嬰傳播的防治

李紅瓊

HIV的廣泛流行是全球最矚目的公共衛(wèi)生問(wèn)題和社會(huì)問(wèn)題，艾滋病是當(dāng)今世界上嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的一種烈性傳染病，它是一種可以預(yù)防但不能治愈的疾病。

目前推薦對(duì)所有HIV陽(yáng)性的孕婦進(jìn)行抗病毒治療，無(wú)論病毒載量高低和CD4水平如何，如果需要應(yīng)根據(jù)患者的情況調(diào)整之后的抗病毒治療方案。HIV專(zhuān)家需要和婦幼保健部門(mén)密切合作來(lái)達(dá)到對(duì)感染HIV女性孕期的最佳管理和預(yù)防新生兒感染。無(wú)論感染HIV的女性處在疾病的哪一個(gè)階段，在妊娠期分娩期及哺乳期均推薦抗病毒治療，這種方法既發(fā)揮了抗病毒的作用，保護(hù)了孕婦的健康，同時(shí)又兼顧了在妊娠期、分娩期和哺乳期預(yù)防HIV通過(guò)母嬰途徑傳播。

在艾滋病病毒（HIV）感染兒童中，90%以上是經(jīng)過(guò)母嬰傳播獲得，預(yù)防HIV母嬰傳播是保護(hù)兒童免遭HIV侵害，減少兒童發(fā)生艾滋?。ˋIDS）的重要措施，世界范圍內(nèi)行之有效的HIV母嬰阻斷措施，大大降低了兒童感染（AIDS）艾滋病的概率，妊娠早期確診HIV急性感染，對(duì)于預(yù)防胎兒感染HIV至關(guān)重要，妊娠婦女也可能因早期治療而獲益，在上級(jí)醫(yī)院學(xué)習(xí)中將所學(xué)的母嬰阻斷新方法作進(jìn)一步總結(jié)，從而達(dá)到共同提高，下面淺談幾點(diǎn)體會(huì)。

• HIV母嬰傳播方式：

HIV母嬰傳播方式分為宮內(nèi)傳播，分娩期傳播和產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)傳播，通過(guò)對(duì)HIV感染婦女的研究，進(jìn)行病毒學(xué)檢測(cè)和PCR檢測(cè)，已經(jīng)對(duì)HIV母嬰傳播的時(shí)機(jī)有所了解，對(duì)HIV感染產(chǎn)婦分娩的嬰兒進(jìn)行PCR和病毒RNA培養(yǎng)顯示，在HIV垂直傳播中，妊娠晚期和分娩期的傳播只有很大的比例。

理論上界定母嬰傳播方式的最好依據(jù)是嬰兒感染HIV的時(shí)間，但由于感染HIV的時(shí)間較難獲得，一般是根據(jù)血液HIV檢測(cè)首次阻性時(shí)間來(lái)估計(jì)。

• HIV母嬰傳播的概率。

在HIV陽(yáng)性孕產(chǎn)婦中，約有15%-45%發(fā)生母嬰傳播，不同地區(qū)的傳播概率不同，在不采取任何干預(yù)措施的情況下，HIV母嬰傳播概率在發(fā)達(dá)國(guó)家為15%-25%，發(fā)展中國(guó)家為25%-45%，母乳喂養(yǎng)是造成這種差異的主要原因之一。

對(duì)于非母乳喂養(yǎng)嬰兒25%-325%的母嬰傳播發(fā)生在分娩期前，主要在妊娠后期，70%-75%發(fā)生在分娩期。

自1995年以來(lái)，對(duì)HIV陽(yáng)性母親，采取一系列干預(yù)措施后，HIV母嬰傳播概率可降至2%以下，但在發(fā)展中國(guó)家，由于經(jīng)濟(jì)和衛(wèi)生條件限制，有些干預(yù)措施得不到有效實(shí)施，以至HIV母嬰傳播概率仍然很高。

• HIV母嬰傳播的危險(xiǎn)因素。

HIV母嬰傳播的危險(xiǎn)因素可分為母親因素，分娩因素，哺乳因素和嬰兒因素，母親血漿中HIV含量是HIV母嬰傳播的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也就是說(shuō)病毒截量越高，母嬰傳播的危險(xiǎn)性越大。若母體內(nèi)CD4+TV淋巴細(xì)胞越高，出現(xiàn)母嬰傳播的危險(xiǎn)性就越小。

• 預(yù)防HIV母嬰傳播的措施。

預(yù)防母嬰傳播的綜合措施是：產(chǎn)科干預(yù)+抗病毒藥物干預(yù)+人工喂養(yǎng)的方法，可使母嬰垂直傳播率降低為1%-2%。

1. 產(chǎn)科干預(yù)：對(duì)HIV陽(yáng)性孕婦作好孕產(chǎn)期保健和預(yù)防，并在孕37周-38周選擇住院分娩方式，有利于大大降低母嬰傳播，當(dāng)分娩時(shí)，測(cè)HIV病毒截量小于1000拷貝/毫升，且CD4+T淋巴細(xì)乳大于350個(gè)/mm3，無(wú)剖腹產(chǎn)指征，可以行陰道分娩。在陰道分娩過(guò)程中應(yīng)避免使用會(huì)陰側(cè)切術(shù)，產(chǎn)鉗或胎頭吸引器等助產(chǎn)措施，如果出現(xiàn)胎膜早破，應(yīng)積極處理，盡量縮短產(chǎn)程，如果HIV病毒截量大于1000拷貝/毫升，CD4+T淋巴細(xì)胞較低或出現(xiàn)機(jī)會(huì)性感染的癥狀時(shí)，應(yīng)在孕37周-38周行剖腹產(chǎn)手術(shù)結(jié)束妊娠。

當(dāng)新生兒出生后第一時(shí)間內(nèi)給予清理呼吸道，應(yīng)避免損傷咽喉部及口腔粘膜，及時(shí)流動(dòng)溫水清洗新生兒皮膚粘膜，清除鼻腔，口腔，眼內(nèi)，耳內(nèi)的母血，并保暖，在處理新生兒過(guò)程中手法輕柔，避免損傷新生兒皮膚，粘膜，臍帶嚴(yán)格清毒。

1. 抗HIV病毒藥物干預(yù)。

在妊娠期抗逆轉(zhuǎn)錄病毒（ART）治療，說(shuō)法是要將病毒截量降低至檢測(cè)不到的水平，提高CO4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，使HIV垂直傳播的發(fā)生率降至零，但對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行抗病毒治療時(shí)必須權(quán)衡抗病毒藥物對(duì)孕產(chǎn)婦、胎兒和新生兒的影響，以及藥物對(duì)胎兒的致畸作用，耐藥毒副反應(yīng)?？共《舅幱脩?yīng)選擇在孕14周以后或孕37周后較適當(dāng)。在治療方案中選對(duì)三種藥物，聯(lián)合治療，能更好的降低母嬰傳播，大量的臨床試驗(yàn)，結(jié)果表明抗病毒藥物預(yù)防HIV母嬰傳播效果顯著，抗病毒治療可以降低母親體液中的病毒截量，從而減少HIV感染細(xì)胞從宮勁，陰道排放或通過(guò)母嬰傳播，目前最常用預(yù)防HIV母嬰傳播的藥物有：齊愛(ài)夾定（A2T）、拉米夫定（3TC）、替諾福韋（TDF）、奈韋拉平（NVP）、依非韋倫（EFV）、克力芝（LPV/R）。

在處于艾滋病臨床I或II期，免疫功能相對(duì)較好，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)大于350個(gè)/mm2的艾滋病感染孕產(chǎn)，建議采用預(yù)防性用藥方案。

在處于艾滋病臨床III期或IV期，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)小于350個(gè)/mm2的艾滋病孕產(chǎn)，建議采用治療性抗病毒用藥方案，用藥直至分娩結(jié)束。

3、人工喂養(yǎng)的方法：

如果選擇人工喂養(yǎng)的產(chǎn)婦，產(chǎn)后繼續(xù)服藥7天可停止，如果選擇母乳喂養(yǎng)的產(chǎn)婦應(yīng)至停止母乳喂養(yǎng)后1周方可停止用藥。

新生兒方面：新生兒出生后，盡早在16-12小時(shí)內(nèi)服用抗逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑到4周-6周，4周-6周后應(yīng)用HIV核酸（DNA或RNA）檢測(cè)HIV感染，以盡早作出早期診斷及早期治療，對(duì)HIV陰性的嬰兒如果實(shí)行人工喂養(yǎng)可依用抗病毒藥物，如果實(shí)行母乳喂養(yǎng)，嬰兒則預(yù)防性用藥到6個(gè)月母乳喂養(yǎng)停止后1周。

如果HIV陽(yáng)性嬰兒，則繼續(xù)服用抗逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑至6個(gè)月停止母乳喂養(yǎng)后1周可停藥也可開(kāi)始ART治療，在確認(rèn)HIV陽(yáng)性嬰兒中出生后4-6周開(kāi)始服用復(fù)方磺胺甲惡唑，以預(yù)防肺孢子菌肺炎的發(fā)生。

• 注重婦產(chǎn)科及新生兒科工作人員的繼續(xù)教育。

艾滋病母嬰阻斷工作正在更進(jìn)一步的研究和探索治療中，可發(fā)生日新月異的不同的更好的治療方法，作為婦產(chǎn)科和新生兒工作人——只有接受繼續(xù)教育，不斷勤備學(xué)習(xí)，掌握更多新知識(shí)，新概念，及時(shí)了解國(guó)內(nèi)外艾滋病治療的發(fā)展動(dòng)態(tài)，才能更新觀念，才能徹底阻斷母嬰傳播，讓全世界的兒童更健康的成長(zhǎng)。